“形神-五臟-六經”調氣法針刺郁證

杜耀文,王 瓏

(1.黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,黑龍江 哈爾濱 150040)

整體觀是《黃帝內經》最具特色的學術觀念,闡釋了人體自身完整性及人與自然、社會環境的統一性,是中醫理論體系最基本、最重要的特征之一。其參與了疾病的發生、發展,并指導了疾病的治療與預后。臨床跟診中發現,郁證的發生雖與情志直接相關,但軀體共病者亦不少見,且病機復雜牽涉甚廣,以整體觀的思想治療郁證尤為重要。本文著重從人體自身的整體觀入手,主要從形神一體、五臟協同、六經一氣三個層面,探討整體觀調氣法在郁證針刺治療中的指導意義。

1 形神一體

《黃帝內經》時期的“神”包含自然界神靈、天地變化規律以及人的精神活動等多層含義。而“形”則是對人體五臟六腑、五官九竅等有形結構的概括[1-2]?！鹅`樞·天年篇》:“神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人?！笔状翁岢錾鵀槿?形神一體是其基本特征。《黃帝內經》通過“無形則神無以附,無神則形無以活,形為神之宅,神為形之主?！敝v述了形為神的物質載體,神為形的生命體現,強調了形神相倚,不可分割的緊密關系[3]。《靈樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂……脾藏營,營舍意……心藏脈,脈舍神……肺藏氣,氣舍魄……腎藏精,精舍志” 提出“五神志”的概念,通過五臟藏神建立形神聯系,再次印證了形神在生理上的統一性?！鹅`樞·本神》尚有:“肝氣虛則恐,實則怒”“心氣虛則悲,實則笑不休”表明形的異常會導致神的紊亂?！端貑枴づe痛論》又曰:“怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄,故氣上矣。喜則氣和志達,榮衛通利,故氣緩矣。悲則心系急,肺布葉舉,而上焦不通,榮衛不散,熱氣在中,故氣消矣?？謩t精卻,卻則上焦閉,閉則氣還,還則下焦脹,故氣下行矣……驚則心無所倚,神無所歸,慮無所定。故氣亂矣……思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結矣?！闭f明神病也會引起形病,兩者之間相互作用,共同闡釋了形神在病理上的關聯性[4-5]。歷代醫家不斷探索,宋代陳無擇提出“七情”理論,認為情志逆亂與形體發病有著內在聯系;元代朱丹溪曰:“氣血沖和,萬病莫生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁”,提出“六郁”觀點,并以“氣郁”為先,強調了氣機在形神調節與疾病發生中的重要性;明代張介賓在形神關系的論述中,明確了五神與氣化之間的關系“神者,靈明之化也,無非理氣而已。理依氣行,氣從形見,凡理氣所至,即陰陽之所居,陰陽所居,即神明之所在”。這也為后世醫家運用調氣法治療郁證提供了有力的理論支撐。

郁證多以情緒低落等神志變化為主要癥狀,然在其發生發展過程中常伴隨頭暈、頭痛、疲乏、無力等軀體表現,前者是“神傷”,屬功能性失調,后者為“形壞”,是諸如生化指標等的器質性改變。其發病過程常遵循“情不遂、氣不順、臟虛實、閉戶牖”的特點,即情志變動致氣機逆亂,而后內傳臟腑致臟氣虧虛,最后功能失調而發病。從以上幾點不難看出,郁證乃形神共病,病機總歸于氣機失調、神失統攝,故治療上須形神并治,以治神為機,調氣為要。早在《黃帝內經》中就提出七情可通過影響“氣”的運動變化而引發疾病,如“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下”,又如“隔塞閉絕,上下不通,則暴憂之病也”“憂愁者,氣閉塞而不行”[6]。《素問·六節藏象篇》也提到:“氣和而生,津液相成,神乃自生。”“氣”作為形與神溝通的中間環節,是二者相互調攝與轉化的橋梁,氣機失調則百病叢生[7]。眾醫者普遍承襲這一觀點,認為氣機調暢則形與神俱,人即無病,而疾病狀態下的氣機調理則是形神同治的直接體現。

2 五臟協同

人體是以五臟為中心的有機整體,生理狀態下,五臟各主一志,合為五志,五臟相生相克,相互關聯,五志各就其位,安守于形[8]。正如《素問·氣交變大論》所說:“夫五運之政,猶權衡也,高者抑之,下者舉之,化者應之,變者復之,此生長化收藏之理,氣之常也?！薄端貑枴の宀厣伞酚衷?“心之合脈也……其主腎也。肺之合皮也……其主心也。肝之合筋也……其主肺也。脾之合肉也……其主肝也。腎之合骨也……其主脾也?！辈±頎顟B下,五臟功能失調,相互傳變,五志失其所主,游溢不安,如《素問·玉機真臟論》:“五藏受氣于其所生,傳之于其所勝,氣舍于其所生,死于其所不勝。病之且死,必先傳行至其所不勝,病乃死。此言氣之逆行也,故死”。《素問·玉機真臟論》曰:“五臟相通,移皆有次。五臟有病,則各傳其所勝?！睂⑽迮K在生理和病理上的關聯性作出了很好的總結,而郁證的發生正是五臟及五志功能失調的直接體現。

心主神明,為君主之官,五臟六腑之大主。人的精神活動雖分屬五臟,卻總由心來統領,如《類經·疾病類》所說:“憂動于心則肺應,思動于心則脾應,怒動于心則肝應,恐動于心則腎應,此所以五志唯心所使也?！庇秩纭鹅`樞·口問》曰:“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖”,再次突出了心對神志的主導作用。《景岳全書·郁證》記載:“至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而多病也?！睆娬{了心的功能失調直接參與郁證的發生與發展,治療上應注意調養心神,心神定則五志安[9]。

肝藏血,血舍魂,肝血是其情志活動的物質基礎。肝主疏泄,喜條達而惡抑郁,肝氣是其功能發揮的動力源泉。《靈樞·本神》曰:“肝氣虛則恐,實則怒”“悲哀動中則傷魂,魂傷則狂妄不精”。可見,肝氣肝血不足或郁結不通時,會致其調暢氣機的功能失調,情志調節的功能下降,久則肺氣郁閉使全身氣機不暢,終成郁證[10]。故在治療時應著重疏肝理氣,兼以調養肺氣。

脾藏意,在志為思,憂思過度則脾氣不升,清竅不靈;脾為氣血生化之源,健運失職則氣血虧虛,神魂失養,發為郁證[11-12]。正如《類經》中言:“脾憂愁而不解則傷意者,脾主中氣,中氣受抑則生意不伸,故郁而為憂?！惫手委煹闹攸c為健脾升清、安中調神。

肺藏魄,為相傅之官,在志為悲,主宣發肅降,調控一身之氣機?！秱浼鼻Ы鹨健吩?“肺氣不足,惕然自驚,或哭或歌或怒。”《素問·至真要大論篇》云:“諸氣郁,皆屬于肺。”表明肺氣不足則肺志消沉,肺氣不利則治節失常,進而肺氣郁閉,久則肝失疏泄使氣失升降,發為郁證,治療時應著重調養肺氣,兼以疏肝理氣[13]。

腎藏志,主骨生髓,在志為恐?！鹅`樞·五癃津液別》曰:“五谷之津液,和合而為膏者,內滲于骨空,補益腦髓”,腦主神明,為元神之府,精充髓滿而后神明清亮?！端貑柤ⅰづe痛論》言:“恐傷腎,是以精氣退卻而不能上升”腎精不足則腦失所養,易為驚恐所傷,發為郁證,故治療上應補腎填精,益髓安腦,同時兼補后天脾胃以養先天[14]。

由此可見,五臟氣機調和,情緒暢達是五志安而不亂的基礎。五臟為病皆可致郁,在治療中雖各有側重,但五臟功能相倚,病理相傳,當注重整體調節,使五臟協同則郁證不發。

3 六經一氣

六經辨證由張仲景首次提出,是《傷寒論》辨證論治的核心。歷代醫家對六經皆有探索,陳修園認為六經氣化乃《傷寒論》之真機,鄭欽安則在此基礎上提出一元真氣為六經氣化之根本。所謂真氣,實為坎中真陰真陽和合之氣,真氣的運動變化即為氣化。生理上,真氣輸布于四旁,周流一身上下內外,則臟腑、經絡、筋骨、肌肉、皮毛皆得所養,真氣不虛,人即無病?！饵S帝內經》所言:“恬淡虛無,真氣從之,精神內守,病安從來”。病理上,人身諸病皆源此一氣,如鄭欽安所述:“病有萬端,發于一元。一元者,二氣渾為一氣者也。一氣盈縮,病即生焉”。由此可見,真氣為貫穿六經乃至人體一切生理病理的主線[15]。

人之六經與天之六氣同氣相求,同名相應,六經即六氣,是一元真氣在人體不同層次的移形變化,所表現出的不同運動狀態[15]。首為厥陰風木,有升發真氣之用,木氣抑郁則真氣反生邪火;次為少陰君火,其用主宰神明,統領十二官;三為少陽相火,承君主之令,游四方而行運轉之能;四為太陰濕土,可運化水谷以滋養臟腑,又可借后天以充養先天精氣;五為陽明燥金,意為收斂肅降,協厥陰風木共司真氣升降循環;六為太陽寒水,其意有二,一為真陽秘藏,二為真陽發動,暗含陰陽合一、氤氳化育之勢。平人六氣調和,不盛不虛,病則六氣不交,獨現一氣[16]。

抑郁之證,多表現為情緒低落,反應遲鈍,語少聲低,此為水寒、土濕、木郁之象[17],而時有煩躁不寧之癥,為木火沖逆,燥金不斂之象,是焦慮與抑郁共病的特征[18]?？傊?郁證的發病過程,六經“不通”是一個重要的病理因素[19-20]。故在臨證之時,應抓住真氣流行這一主線,從六經氣化的角度入手,使六經通暢則郁證自解。

4 臨床應用

4.1 調氣法 氣郁于經則軀體不靈,氣郁于臟則精神不治,其后者實為重疾。臨床最典型的則是郁證,諸多證型中氣滯氣結證最為常見,此型雖為疾病之初,卻也是萬病之源,徹底化解仍十分棘手。這類患者除精神郁郁不樂之外,常表現為沉默寡言、善嘆息、脅腹或其他部位脹悶疼痛,故在臨床診治中應著重疏調氣機,使氣結開則郁證止。然氣滯證常協同他邪共同致病,或經久轉化為更加嚴重的證型。如素體偏胖或陽虛之人多痰濕,此時若加之氣郁,則極易形成膠著難愈的氣滯痰凝證。此類患者除氣滯表現外,常有喉中痰多、大便黏膩等癥狀,其痛感常不明顯而沉重昏蒙感更為突出,臨床治療中應在疏調氣機的同時予以化痰開結,否則必久治不愈。但理氣與化痰應有主次,因痰濕之本為水,氣行則水行,故重用理氣輔以化痰,則氣易行、痰易化,郁證方解。如遇素體偏瘦或陰虛陽盛之人,體內多有余熱,若遇氣機不暢,極易生風化火,此時兩陽之邪相合,猶如火上澆油,愈燃愈烈,臨床稱之為氣郁化火證。此類患者不僅兼有氣滯的癥狀,更為顯著的是一派火候,常表現出急躁易怒、頭脹目痛或二便難解。臨床治療的要點在于清通郁火,所謂清通,在上者宜清,在下者宜通,火去為止。然火易去,根難拔,氣郁作為火之根源,不可不解,故針對此類病證,應分步而治,即首先去火,火去之后繼以理氣,則已熄之火不易復燃,郁證方平。另外,“氣為血之帥,血為氣之母”,氣滯不行極易引發血的瘀停,最終形成氣滯血瘀證。此類患者常面色青黑,局部脹痛或刺痛,在女性則月經不調,經色暗而量少。臨床治療時,應牢牢把握行氣活血的原則,尤其重用行氣之法,氣行則血行,瘀血易去,如此氣血暢行,郁證方寧。可以看出,無論是氣郁主證還是氣郁兼痰、兼瘀證或是氣郁化火之變證,調理氣機是貫穿治療全程的主線。實際針刺應用時,氣郁兼痰結、血瘀者加化痰散瘀之穴,氣郁化火者,加清火之穴,但仍應以理氣之穴為主,余穴為輔,此種以理氣為基礎的選穴配穴針刺法稱為調氣法。調氣的根本在于調五臟、六經之氣,故選穴治療時應遵循這一原則,使所取之穴相配能兼調形神,總括五臟六經。

4.2 選穴依據 首先選取六經之首的足太陽膀胱經,其循行“從巔入絡腦”,與腦緊密關聯,取其上五臟背俞穴朝脊柱方向斜刺,虛補實瀉,不僅可以激發六經之氣的運轉,還可使五臟氣血調和,使五志安穩,更兼調腦神,使神出有根注有所[21-22]。二則取少陽經之外關穴,三陽經中少陽為樞,樞機不利則陽氣郁而不舒,故針刺外關穴可疏調少陽經氣,使陽氣暢達而不虛,若氣郁化火三焦有熱者,加以提插捻轉瀉法可兼清郁火[23-24]。三則取陽明經之合谷穴,陽明經多氣多血,合谷作為陽明經之原穴,恰居該經氣血經過與流止部位,刺以瀉法可使陽明經氣血調和。合谷亦可通調表里,外則解經絡表熱之氣,內則調臟腑神志紊亂,合谷配太沖穴正是取其內可調神作用,其實質在于合谷穴強大的調氣功能。四則取厥陰經之太沖穴,太沖亦為原穴可直調厥陰經氣[25]。氣郁之證多責之情志不節導致肝氣不舒,內外相應,厥陰經氣機不調正是肝氣不舒的外在表現,故刺太沖亦可兼調二者,使氣暢而神安,且臨床常用太沖配合谷之大瀉之法,陰陽并調,使六經大氣流轉,則臟氣和合,情志不亂。五則取少陰經之神門穴,少陰經內連于心,而心為五臟六腑之大主,主宰神明,故刺少陰經原穴神門,正是取該穴最重要的調神作用,且郁證患者多伴睡眠障礙,針刺該穴可寧心安神助眠。六則取太陰經之三陰交,此穴貫通三陰經,因而得名?！爸仃幷甙d”,對于癲癥、抑郁等神志病癥,針刺三陰交不僅可通調三陰經經氣,治療諸陰證,且此穴有一定的活血化瘀作用,對病位較深合并血瘀證的患者極為適用。此外,痰濕重者,輔以化痰要穴豐隆穴,起到痰清而氣順的作用。最后,取任脈膻中穴、督脈百會穴,膻中穴為氣之大會,可強化全方的調氣功能,百會穴為諸脈匯集之處,可直調腦神,且其位于巔頂可升清陽,具有益智健腦、安神解郁之功。

5 小 結

郁證發病率高,呈年輕化趨勢,且極難治愈,容易復發,是形神共病、五臟失調、六經紊亂之證,單從某臟某經辨治,略有偏頗。臨床應以形神一體觀為指導,以調理氣機為根本,以協調五臟為核心,以疏理六經為媒介,所用之法簡單而易行,所取之穴全面而有效,體現了整體觀念,始終遵循調氣原則,從而可使六經通達、五臟安和,最終實現氣暢郁舒、形與神俱。