外科低?；颊咝蠺AVR 的長期結果：勝負已分？

陳涵

經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）和外科主動脈瓣膜置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）的爭辯是近年來結構性心臟病領域最為熱門的話題。TAVR從最開始的“無法手術或手術高風險”人群不斷向手術低?；颊吆拖鄬δ贻p的人群拓展。10 月23—26 日，世界心血管介入領域的重磅會議——2023年美國經導管心血管治療學術會議召開。大會首日公布了針對低危有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者的兩項標志性臨床研究——PARTNER3 和Evolut Low Risk 的最新長期隨訪結果。大會現場各方交流精彩紛呈。

PARTNER3 研究采用的是愛德華公司的球囊擴張式瓣膜，Evolut Low Risk 則采用美敦力公司的自膨脹瓣膜，兩者在設計和釋放上各有特點。有趣的是兩項研究也分別由美國一南一北兩家頂級醫學中心負責：PARTNER3 研究由紐約長老會哥倫比亞大學歐文醫療中心負責，而Evolut Low Risk 研究由休斯敦衛理公會Debakey 心臟與血管中心負責。2019 年時這兩項研究公布了1 年結果，表明微創的TAVR 較之SAVR，在術后短時間內更有優勢，被認為是心臟瓣膜介入里程碑式進步。然而，由于低風險患者相對于早期接受TAVR 的患者而言年齡明顯更輕，預期生存時間會更久，因此患者的長期預后和器械的耐久度成為決定TAVR 能否進一步拓展的關鍵因素。而基于SAVR 獲得的一些經驗表明，一些生物瓣可能會在5～10 年內衰敗，因此兩項研究均打算將隨訪進行到術后10 年[1-2]。

PARTNER3 研究隨機分配了1 000 例有癥狀的重度主動脈瓣狹窄且手術低風險的患者接受TAVR（愛德華SAPIEN-3 瓣膜）或SAVR。5 年結果顯示TAVR 組和SAVR 組患者的主要復合終點差異無統計學意義。死亡、腦卒中、瓣膜/手術/心力衰竭相關再住院的復合終點的發生率相似，TAVR 組的患者發生率為22.8%，而SAVR 組的患者發生率為27.2%。兩組復合終點各成分的發生率也相似：TAVR 組死亡率為10.0%，SAVR 組死亡率為8.2%，卒中發生率分別為5.8%和6.4%，再住院率分別為13.7%和17.4%。TAVR 組和SAVR 組瓣膜耐久度也相似，分別有3.3%和3.8%的患者出現生物瓣衰敗。血流動力學表現上，TAVR 組的平均主動脈瓣跨瓣壓差為12.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而SAVR組為11.7 mmHg。次要終點方面，TAVR 組的心房顫動（下稱房顫） 和出血發生率低于SAVR 組，而SAVR 組的瓣周漏、瓣膜血栓和起搏器植入率相對較低。兩組患者紐約心臟病協會心功能分級和健康狀況、生活質量評分及5 年后存活且健康的患者百分比比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）[1-2]。

Evolut Low Risk 研究招募了1 414 例手術低風險患者，隨機接受TAVR（美敦力CoreValve Evolut R PRO 瓣膜）或SAVR。主要終點為全因死亡或致殘性卒中，到4 年時，TAVR 組發生率為10.7%，SAVR 組發生率為14.1%（HR=0.74，P=0.05），相當于TAVR降低了26%的相對風險。更令人心動的是，兩個治療組之間主要終點的絕對差異隨著時間的推移持續增加：1 年時為1.8%，2 年時為2.0%，3 年時為2.9%，4 年時為3.4%。至于兩組復合終點各成分的發生率，TAVR 組的全因死亡率為9.0%，而SAVR組為12.1%，TAVR 組致殘性卒中的發生率為2.9%，而SAVR 組為3.8%，TAVR 組因主動脈瓣再住院率為10.3%，SAVR 組為12.1%，上述指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與SAVR 比較，TAVR組的全因死亡率、致殘性卒中或因主動脈瓣再住院的復合事件顯著降低（18.0%比22.4%；HR=0.78）。不過，受制于自膨脹瓣膜的設計特點，該研究TAVR組的新植入永久起搏器比率顯著較高（24.6%比9.9%）。TAVR 組主動脈瓣再次手術率為1.3%，SAVR 組為1.7%；TAVR 組臨床或亞臨床瓣膜血栓形成率為0.7%，SAVR 組為0.6%；瓣膜心內膜炎發生率在TAVR 組為0.9%，而SAVR 組為2.2%。血流動力學參數方面，TAVR 組患者的主動脈跨瓣壓差更低（9.8 mmHg 比12.1 mmHg），有效瓣口面積更大（2.1 cm2比2.0 cm2）。4 年時，84.7%的TAVR 患者和98.4%的SAVR 患者沒有或有微量瓣周漏，而兩組患者中重度瓣周漏比較，差異無統計學意義（0.4%比0）[1-2]。

對比兩項研究公布的結果，人們很容易注意到PARTNER3 研究中TAVR 對比SAVR 的早期優勢似乎在5 年隨訪時變得不那么明顯了，而Evolut Low Risk 研究則發現TAVR 和SAVR 在結局上的差異每年都在變大。是否可認為自膨脹瓣膜要優于球囊擴張瓣膜呢？目前看似乎還遠遠未達到到下結論的時刻。深入了解PARTNER3 研究和Evolut Low Risk 研究的人群，會發現兩者雖然都屬于低危，但具體基線危險度比較仍存在一些差異。另外，新型冠狀病毒流行對于臨床研究的干擾影響巨大。在新型冠狀病毒流行期間，PARTNER3 研究中75%的死亡和腦卒中事件發生在TAVR 組，而研究者認為可能正因為SAVR 組有更高的陣發性房顫的發生率，導致患者在疫情期間抗凝的比例更高，從而對于新型冠狀的血栓事件預防得更好。沒有頭對頭的對比，兩種瓣膜何者更優這個話題恐怕終究不能得到真正的回答[1-2]。

無論如何，TAVR 展示了在低?；颊邞玫男Ч涣佑赟AVR，甚至部分優于SAVR。其實哪怕結局未顯示明顯差異，人們也通常會傾向于選擇恢復更快的微創療法。盡管美國指南仍然建議65 歲以下患者首選SAVR，但數據顯示到2021 年，美國65歲以下需要單純主動脈瓣置換術的患者中TAVR的使用率已經上升至47.5%。一個時代終究會過去，新的時代總是會到來，不是么？