男性系統性紅斑狼瘡并發急性心肌梗死冠狀動脈大量血栓形成1 例

金文義，甘紅波（通信作者），方曉熠，鄧 輝，宋 君，徐穎輝，喬大發

（聯勤保障部隊第九九一醫院放射診斷科 湖北 襄陽 441003）

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種多系統損害的慢性系統性免疫疾病，女性發病率高于男性，它可引起心臟各部位的損害，冠狀動脈受累多以冠狀動脈硬化癥為首發，以心肌梗死首發較少。本文回顧性分析1 例青年男性系統性紅斑狼瘡患者發生急性心肌梗死的發生機制及處理方式。

1 病例資料

患者，男，29 歲，胸痛12 h 入院?；颊哂?2 h 前無明顯誘因出現胸痛癥狀，發作性，一般持續數分鐘至半小時不等，位于劍突處，疼痛較劇烈，無明顯心慌、胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥。既往史：有系統性紅斑狼瘡病史1 年，長期服用潑尼松（30 mg，qb），有高血壓病史半年，血壓最高180/110 mmHg，否認糖尿病病史。查體：體重180 kg，身高173 cm，血壓100/70 mmHg，心率90 次/分，神志清，精神欠佳，急性痛苦面容。心臟各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。腹軟，無壓痛及反跳痛。四肢肌力正常，雙下肢無水腫。心電圖提示竇性心律，下壁導聯ST 段抬高。實驗室檢查：肌酸激酶同工酶98 U/L，肌鈣蛋白1.82 ng/mL，淋巴細胞0.8×109/L，ESR 正常，抗核抗體1:320（顆粒型），ds-DNA 弱陽性，核糖體P 蛋白陽性，24 小時尿蛋白定量2.92 g，補體C4 0.132 g/L,補體C3 0.69 mg/L。尿常規示：隱血3+，蛋白3+。心臟彩超示：左心稍增大，室間隔及左室后壁增厚，三尖瓣少量反流，左心舒張功能及整體收縮功能正常。急診行冠狀動脈造影示：左狀動脈顯影通暢，未見明顯狹窄，見圖1。右冠狀動脈近段動脈粥樣硬化，中遠段見一長約6 cm 的膠凍樣充盈缺損，見圖2，考慮右冠狀動脈大量血栓形成。臨床診斷為：急性心肌梗死、系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、高血壓病3 級。

圖1 左冠狀動脈造影圖像

圖2 右冠狀動脈造影圖像

2 討論

SLE 是一種臨床表現有多系統損害癥狀的慢性系統性自身免疫病，其血清具有以抗核抗體為主的大量不同的自身抗體[1]。由于體內有大量致病性自身抗體和免疫復合物而造成組織損傷。臨床上可出現各個系統和臟器損傷的表現，如皮膚、關節、漿膜、心臟、腎臟、中樞神經系統、血液系統等等。本病在我國的患病率為1/1 000，以女性多見，育齡男女之比約1:（7 ～9.5）[2]。男性病因可能與遺傳、基因、性激素、免疫器官發育遺傳及生活習慣相關[3]。SLE 病情常以慢性為主，緩解和發作交替為特點，有內臟（心、腎、神經系統）損害者預后較差，SLE 死因主要有疾病活動、血栓和感染，其中重癥感染和多臟器功能衰竭是SLE 急性期死亡主要原因，慢性腎功能不全和藥物不良反應是遠期死亡主因[4-6]。SLE 血栓形成機制多樣，主要影響因素有：（1）炎癥反應及疾病活動損失血管內皮細胞導致血管破壞及臟器損傷，從而導致凝血級聯反應。通常血管內皮通過合成和釋放一系列內皮舒張因子，來調節血管舒張功能、止血平衡和炎癥等因素來維持血管內穩態[7]。炎癥因子如白介素、腫瘤壞死因子可以活化內皮細胞，可使血液由抗凝狀態轉化為促凝狀態[8]，同時SLE 發生炎癥反應時，高密度脂蛋白逆轉膽固醇運輸或清除氧化低密度脂蛋白的能力下降，進而內皮損傷，從而產生內皮功能障礙。內皮功能障礙是動脈粥樣硬化發病機制中的一個重要環節。（2）由抗磷脂抗體（APS）引起，APS 中狼瘡抗凝物（LA）和抗心磷脂抗體（ACA）均為血栓形成的因素。LA 是一種磷脂依賴性病理性的循環抗凝物質，為免疫球蛋白IgG、IgM 或者兩者混合型的抗磷脂抗體。在體內其生物活性主要是干擾凝血酶原的反應，引起凝血系統異常。LA 還具有促凝作用，能抑制抗凝血過程，促進血栓形成[9]。ACA 在體內與血栓形成密切相關，其機理可能為：（1）ACA 陽性病人的r-球蛋白具有抑制內皮細胞合成PGI2 的作用，致血小板凝集增強；（2）抑制血栓調節蛋白活性，從而使活化的蛋白C 減少；（3）ACA 抑制前激肽釋放酶的活性是纖溶活力下降；（4）ACA 與血小板膜上帶負電荷的磷脂結合，加速血小板活化等。SLE 可引起心臟各個部位損害，多以冠狀動脈硬化癥首發，以大量血栓栓塞致急性心肌梗死首發較少。急性心肌梗死患者行冠脈造影術表現為冠狀動脈內有橢圓形、長條形或不規則的充盈缺損，延遲造影可見造影劑梗阻或消散減慢后充盈缺損周圍少量造影劑殘留。長條形充盈缺損主要與冠狀動脈層流相鑒別，臨床上通過多體位造影觀察，血栓形態基本固定，部分因血流沖擊可向血管遠端移動，層流隨著注射流速及流量不同形態多有變化。臨床上男性SLE 患者治療主要以藥物為主，激素和免疫抑制劑、替代療法等能有效控制病情，但長期使用會產生嚴重的不良反應和器官損傷，并且有部分難治性患者療效不佳。治療旨在減少疾病活動，控制并延緩器官損傷，預防并發癥，防止疾病及治療藥物造成損傷。SEL 合并急性冠狀動脈血栓形成時，常行冠狀動脈介入治療，目前常用手段有藥物保守治療、血栓抽吸、藥物球囊治療、支架植入術治療等。

本例患者為右冠狀動脈造影顯示長條狀充盈缺損，多體位攝影形態無明顯改變，結合心電圖提示心肌梗死、肌鈣蛋白明顯升高，診斷為急性心肌梗死?；颊邽榍嗄昴行裕懈哐獕?，無吸煙、酗酒史，無糖尿病，無高血壓、高血脂等冠心病誘發因素，因此考慮SLE 是右冠狀動脈血栓的誘因。造影發現右冠狀動脈雖然有大量血栓，但血流通暢，故對心肌梗死選擇保守治療，術后給予活血、強化抗血小板、抗凝、調脂、控制血壓、抗心肌缺血等治療，對SLE 選擇潑尼松片30 mg qb 治療。治療2 天后胸痛癥狀明顯減輕。

SLE 患者有多種影響血栓形成的因素，炎癥反應、疾病活動導致血管內皮損傷、抗磷脂抗體是冠狀動脈血栓形成的重要因素，臨床上控制SLE 活動期對減少心臟損害有預防作用，對SLE 患者出現胸痛癥狀的患者應提高重視，及早發現心肌梗死，可明顯提高患者生存率及生活質量。