易誤診為蛛網膜下腔出血的CT 征象分析

闞文浩

（監利市人民醫院放射科 湖北 荊州 433300）

在顱腦CT檢查中，診斷蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）并不難，當顱腦中的部分腦池、腦溝及蛛網膜下間隙出現高密度影時，即可診斷，但是2022 年1 月—12 月期間，我科CT 診斷過程中發現5 例類似蛛網膜下腔出血的病例，因醫生觀察不仔細很易誤診為蛛網膜下腔出血，現作如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5 例患者中，男3 例，女2 例；年齡31 ～73 歲，CT 檢查均可見顱內腦溝、腦池及蛛網膜下間隙區域高密度影后入院，入院后詳細資料見表1。

表1 易誤診SAH 的臨床資料

1.2 方法

5 例患者均行顱腦CT 平掃檢查，其中1 例同時行CT 增強掃描，1 例另行顱腦MRI 平掃。CT 檢查采用Philips Brilliance 16 排螺旋CT 機或SIEMENS 64 層螺旋CT 機，掃描參數：電壓120 kV，電流150 ～350 mA，容積掃描，重建層厚5 mm 或6 mm，層距5 mm；增強掃描經肘靜脈注入對比劑碘帕醇370 mgI/mL，注射速率2.5 mL/s。MRI檢查使用GE 1.5T掃描儀，頭部線圈，常規T1WI 采用FFE 序列，T2WI 采用TSE、FLAIR 序列，均行橫斷位成像。

1.3 圖像分析

從影像存儲系統（PACS）調取上述5例患者圖像資料，由2 名副主任放射醫師閱片，著重觀察顱內腦池、腦溝內有無高密度影以及周圍腦實質密度是否降低，還有腦溝、腦池旁血管密度的情況，分析、診斷意見達成一致為有效。

2 結果

5 例易誤診SAH 病例中，CT 表現為兩種類型，一類有呼吸困難或心肺驟停所致的缺氧史，為腦實質密度彌漫性降低，其內腦溝、腦池較狹小呈相對高密度影，且分布較對稱，CT 增強后腦溝、池顯示的相對高密度影明顯強化（圖1、圖2），如本組中的2、4、5 號患者屬于此類，診斷為酒精、農藥和未知病因的缺氧性腦病；另一類實驗室血常規檢查中紅細胞及血紅蛋白指數升高，為腦溝、腦池內旁血管密度增高，而腦溝、腦池密度仍呈腦脊液樣密度影，兩者伴隨，MRI 檢查T2FLAIR 所示腦溝、腦池高密度區未見明顯高信號影（圖3），如本組中的1、3 號患者屬于此類。

圖1 農藥中毒后缺氧性腦病

圖2 未知病因缺氧性腦病

圖3 顱腦紅細胞增多癥

3 討論

SAH 是臨床最危重的急診之一，具有致死率高、致殘率高等特點，因此及時鑒別、準確診斷SAH 對臨床意義重大。一般SAH 在CT 表現上腦溝、腦池及蛛網膜下間隙的密度升高，常常為附近動脈瘤、畸形血管破裂及鄰近血管創傷后血液流入其間所致[1-2]。本組非SAH 病例容易誤診為SAH，兩者CT 表現非常相似，均為腦溝、腦池及蛛網膜下腔區域可見鑄、條形高密度影，如不仔細甄別，容易診斷為SAH，而患者顱內并無出血癥，會給后期治療帶來不必要的麻煩。實際上本組易誤診SAH分兩類情況，一是由于作為背景的腦實質密度降低，而使得其間腦池、腦溝及蛛網膜下間隙呈現相對高密度影，Avrahami 等[3]1998 年把發現這種類似SAH 的征象，經腰穿或尸檢證實并無SAH，稱為假性蛛網膜下腔出血征（pseudo-subarachnoid hemorrhage，P-SAH）；二是由于單位容積外周血中紅細胞、血紅蛋白含量的計數高于正常，而使得腦表面、腦池、腦溝內血管常呈高密度影，有報道稱為顱腦紅細胞增多癥[4]。

本組P-SAH 病例中，由于酒精中毒、農藥中毒及一些不明原因造成的缺氧性腦病，臨床均表現為彌漫性腦水腫，普遍認為重度腦水腫時腦實質密度降低，從而導致腦實質與基底池、蛛網膜下腔之間的密度對比增加，而且在CT 圖像上主要體現在基底池、外側裂池相對于鄰近腦實質區域的高密度征，這與本組病例所見的區域基本一致[5]。另外Yuzawa 等[6]研究指出P-SAH 并非真正出血，腦溝、腦池區域中高密度CT 值理論上一般不超過真性出血密度影的CT 值，同時這也被作為真性SAH 的一重要鑒別點；另外通過本組病例還發現腦溝、腦池區域中呈現的高密度影比真性SAH 所見腦溝、腦池要縮小，而且分布比較對稱，增強后強化更顯著，掌握這些，在鑒別真假性SAH 時也能起到一定的作用。

本組紅細胞增多癥病例中，根據臨床分型屬于絕對性紅細胞增多癥中的繼發性紅細胞增多癥，也叫高原紅細胞增多癥，可能是由于組織長期缺氧，機體促紅細胞生成素分泌增多，從而使得血液黏稠度顯著增加，一方面導致單位體積外周血中紅細胞數量、血紅蛋白濃度超出正常范圍[7-8]；另一方面紅細胞大量增殖，會造成全身多個器官、系統的損害，尤其是腦和心臟，表現為呼吸困難、心悸和頭痛等[9]。同時有研究表明，血液成分中影響CT 值的主要成分是蛋白質和紅細胞，而紅細胞是影響血液CT 值的主要因素，紅細胞計數及血紅蛋白含量越高，就導致腦表面、腦溝、腦池內血液密度增高，則容易誤診SAH 或誤為增強掃描。但是由于腦溝、腦池及蛛網膜下間隙與軟腦膜小血管雖緊貼且仍有空間，因此就造成線狀高密度血管影旁可見蛛網膜下腔腦脊液低密度影[10-11]。本組2 例紅細胞增多癥CT 表現正是如此，同時也是與SAH 鑒別的要點，SAH 中腦溝、腦池及蛛網膜下腔高密度影旁是沒有腦脊液樣低密度影伴隨的，甚至還有部分病例可見腦室系統積血。

以上可以看出，兩種易誤診類似SAH 的病例，實際上都與缺氧有關，一種是短期緊急狀態下的缺氧，一種是長期狀態下的缺氧，但因其發病機制而引起的CT征象的不同，前者為彌漫性腦水腫背景下相對高密度影，后者為腦溝、腦池旁血管區高密度影，形似而神不似，因此后者也被稱為一種廣義上的P-SAH，同時也有報道指出P-SAH 并非只有這兩種類型，如腦膜炎就被當作SAH 誤診過，表現為腦溝、腦池區域多發高密度影[12-13]。所以當CT 平掃發現腦溝、腦池區域內高密度影，應根據臨床及影像上仔細分析鑒別：（1）典型的SAH 癥狀有頭痛或腦膜刺激征，如無此癥狀，應結合臨床及相關實驗室檢查（腰穿檢查）排除是否誤診；（2）由于SAH 大多數原因為動靜脈畸形或動脈瘤引起，而且CTA 既能診斷SAH 又能同時進行病因的診斷，因此CTA 檢查可作為排除SAH 的參考[14]；（3）由于SAH 超過2 周后基本可以吸收或者部分吸收，因此有效復查CT，觀察高密度影無變化，有時也可排除SAH。總之，為減少誤診，要對臨床資料進行全面綜合分析，結合病情發展變化，根據影像進行鑒別診斷，做到及時會診，充分利用顱腦CT、MRI，甚至腰穿及CTA 等檢查，盡早明確診斷，避免誤診，快速做出正確診斷及治療。

綜上所述，易誤診蛛網膜下腔出血的CT 表現常包括：（1）由于作為背景的腦實質密度降低，而使腦溝、腦池呈相對高密度影，但其密度、大小值均要小于真性SAH 中的腦溝、腦池的密度、大小值；（2）由于缺氧、炎性病變等一些因素造成的腦溝、腦池旁的血管高密度影，在復查中出現的持續時間明顯長于真性SAH（如未對癥處理會一直出現此征象），另外其旁部分可見相伴隨的低密度腦溝影；（3）易誤診蛛網膜下腔出血在CT中的高密度影一般分布較對稱，增強后明顯強化，這點有別于真性SAH。另外易誤診蛛網膜下腔出血的臨床表現除了部分有頭痛及腦膜刺激征外，大部分都有缺氧史、意識喪失甚至昏迷史，包含病例除了缺氧或中毒性腦病、紅細胞增多癥外，還有一些文獻報道的腦膜炎等病例，因此正確認識這些類似蛛網膜下腔出血的CT 征象、臨床表現及其與真性蛛網膜下腔出血的鑒別診斷，對臨床及早區分蛛網膜下腔出血而快速診斷治療起到一定的關鍵作用。