腹膜透析相關性腹膜炎病人就診延遲情況及影響因素

陳萍麗 曾芳 楊光 彭媛

Analysis of delay of treatment in patients with peritoneal dialysis?associated peritonitis and its influencing factors

CHEN Pingli， ZENG Fang， YANG Guang， PENG Yuan

Southern Hospital Ganzhou Hospital（Ganzhou People's Hospital）， Jiangxi 341000 China

Corresponding Author ?CHEN Pingli， E?mail： 420476243@qq.com

Keywords??peritoneal dialysis；?peritoneal dialysis?associated peritonitis，?PDAP；?delay of treatment；?influencing factors

摘要??目的：探討腹膜透析相關性腹膜炎（PDAP）病人就診延遲發(fā)生情況及影響因素，并分析就診延遲病人腹膜炎相關結局。方法：回顧性分析2014年1月—2021年12月某三級甲等醫(yī)院腹膜透析中心行持續(xù)不臥床腹膜透析病人發(fā)生PDAP的臨床資料，根據(jù)就診時間分為延遲組（≥24 h）和無延遲組（<24 h），采用Logistic回歸法分析影響PDAP病人就診延遲的危險因素。結果：納入447例PDAP病人，其中無延遲組324例，延遲組123例，PDAP病人就診延遲發(fā)生率為27.5%。Logistic回歸分析顯示，病人年齡、居住地、是否腹痛、是否第1次發(fā)作是PDAP病人就診延遲的影響因素（P<0.05）。結論：PDAP病人就診延遲發(fā)生率較高，應加強病人在腹膜炎發(fā)生時及時就診重要性的教育，促進病人及時就診，以改善PDAP病人的預后。

關鍵詞??腹膜透析；腹膜透析相關性腹膜炎；就診延遲；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.031

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟疾病病人有效的腎臟替代治療方式之一，腹膜透析相關性腹膜炎（peritoneal dialysis?associated peritonitis，PDAP）是PD病人最常見且嚴重的并發(fā)癥，研究顯示，PDAP占PD停止所有原因的17.6%^[1]，PD病人中歸因于PDAP的死亡率高于15.0%^[2]。國際腹膜透析學會（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）指出，病人在發(fā)生PDAP時，在正確留取微生物標本后，應盡早開始抗生素治療^[3]。就診延遲是指由于各種原因?qū)е碌膫€體在發(fā)現(xiàn)身體異常癥狀或不適后未及時尋求醫(yī)療幫助的行為與現(xiàn)象^[4]。研究顯示，就診延遲導致開始抗生素治療延遲，延長了PDAP病人病程^[5]，是PDAP病人拔管或死亡的獨立危險因素^[6?7]。另一項日本的研究顯示，PDAP發(fā)生后就診時間的不同將影響病人的治療預后，建議實施針對病人腹膜炎發(fā)作時及時就診以改善預后的策略^[8]。目前，國內(nèi)外大多以腹膜炎病人就醫(yī)延遲全過程（包括病人就診延遲和院內(nèi)延遲）為整體進行探討^[8?9]，單獨對腹膜炎病人就診延遲的報道，國內(nèi)研究較少。而病人就診延遲反映的是病人尋求醫(yī)療服務的行為結果，可以較真實、準確地反映病人自身的就醫(yī)行為。因此，闡明腹膜炎病人就診延遲的現(xiàn)狀及原因，對于實施以加速抗生素治療為目標的策略是必要的。本研究旨在探討PDAP病人就診延遲情況及影響因素，并分析就診延遲病人腹膜炎相關結局，為制定針對性干預措施，促進病人及時就診提供參考。

1 ?資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2014年1月—2021年12月在某三級甲等醫(yī)院腹膜透析中心行持續(xù)不臥床PD治療發(fā)生PDAP的病人。納入標準：年齡>18歲；符合PDAP診斷標準。參照2010年ISPD指南^[10]，具備以下3項中的2項及以上者即可診斷為腹膜炎：腹痛、透出液渾濁、伴或不伴有發(fā)熱；透出液中白細胞計數(shù)>100×10⁶/L，中性粒細胞比率>50%；透出液涂片或培養(yǎng)出病原微生物。排除標準：腹膜炎首診為外院者；發(fā)生在院內(nèi)的腹膜炎病人；資料不全者。最后共納入447例PDAP病人。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

查閱病歷資料，調(diào)查病人的一般資料和臨床資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、工作狀況、醫(yī)保支付方式、原發(fā)病、透析齡、有無腹痛、是否第1次發(fā)作；調(diào)查病人腹膜炎的預后及治療情況，包括腹膜炎臨床治愈、腹膜炎相關導管拔除、腹膜炎相關死亡、復發(fā)/再發(fā)/重現(xiàn)性腹膜炎、初始治療是否有效、住院天數(shù)。

1.2.2 資料分析

由于目前腹膜炎病人就診延遲的界定標準尚未達成共識，結合國內(nèi)外大量研究^[5?8]均證實就診時間≥24 h是更高的腹膜炎不良結局的時間臨界點，因此，本研究以病人或家屬從意識到透出液渾濁到醫(yī)院開始抗生素治療的時間≥24 h為就診延遲的界定標準，確定時間分為延遲組（≥24 h）和無延遲組（<24 h）。就診時間根據(jù)醫(yī)療、護理記錄計算，為保證計算結果的確定性，就診時間由1名腎臟科醫(yī)生和1名PD專職護士計算，當2名研究者對時間類別的判斷存在差異時，該病例將作為資料不全者給予排除。

1.2.3 判定標準

PDAP治療方案均根據(jù)2010版ISPD指南建議^[10]：在發(fā)生腹膜炎后，首先開始腹腔或全身經(jīng)驗性抗生素治療，抗菌譜同時覆蓋革蘭陰性菌和革蘭陽性菌，然后根據(jù)透出液細菌培養(yǎng)的藥敏結果調(diào)整為窄譜抗生素治療至足療程，培養(yǎng)為真菌和結核分枝桿菌病人給予拔除導管。預后判斷標準依據(jù)2022版ISPD指南建議^[3]，腹膜炎臨床治愈為腹膜炎徹底治愈，且不伴有以下任何情況：復發(fā)/再發(fā)性腹膜炎；導管拔除；轉(zhuǎn)血液透析≥30 d；死亡。腹膜炎相關導管拔除：以積極治療腹膜炎為目的的PD導管拔除。腹膜炎相關死亡：腹膜炎發(fā)生后30 d內(nèi)死亡或因腹膜炎住院而發(fā)生的死亡。復發(fā)性腹膜炎：在前次腹膜炎徹底治療結束后（以最后1次灌注抗生素為準）4周內(nèi)再次發(fā)生同一病原菌或培養(yǎng)陰性的腹膜炎（包括2次均為同一特定病原菌或其中1次培養(yǎng)陰性，如前次培養(yǎng)陰性，第2次培養(yǎng)為特定病原菌，或前次培養(yǎng)為特定病原菌，第2次培養(yǎng)陰性）。再發(fā)性腹膜炎：在前次腹膜炎徹底治療結束（以最后1次灌注抗生素為準）4周內(nèi)再次發(fā)生腹膜炎，但致病菌不同。重現(xiàn)性腹膜炎：前次腹膜炎徹底治療結束（以最后1次灌注抗生素為準）4周后再次發(fā)生同一病原菌的腹膜炎。初始治療有效：在合適抗生素治療3 d內(nèi)腹膜炎癥狀緩解，白細胞計數(shù)<100×10⁶/L，且多核細胞<50%為腹膜炎初始治療有效^[11]。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的定量資料應用均數(shù)±標準差（x±s）進行描述，兩組間比較采用t檢驗；定量資料如呈偏態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P₂₅，P₇₅）]描述。定性資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ²檢驗。應用Logistic回歸進行多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 PDAP病人就診延遲發(fā)生情況

447例PDAP病人從意識到透出液渾濁到醫(yī)院開始抗生素治療的時間為1～264 h，中位時間為19 h，其中123例病人發(fā)生就診延遲，就診延遲率為27.5%。

2.2 PDAP病人就診延遲影響因素的單因素分析（見表1）

2.3 PDAP病人就診延遲影響因素的多因素分析

以PDAP病人是否發(fā)生就診延遲為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的項目為自變量，進行多元Logistic回歸分析，自變量賦值：文化程度（小學及以下=1，初中=2，高中及以上=3）；居住地（市區(qū)=1，縣城=2，村、鎮(zhèn)=3）；工作狀況（在職=1，無業(yè)=2，退休=3）；腹痛（有=1，無=2）；第1次發(fā)作（是=1，否=2）；年齡以原始數(shù)值錄入。結果顯示，年齡、居住地、是否腹痛、是否第1次發(fā)作是PDAP病人就診延遲的影響因素，見表2。

2.4 PDAP病人預后及治療情況（見表3）

3 ?討論

3.1 PDAP病人就診延遲情況

雖然ISPD指南建議腹膜炎病人應盡早開始抗生素治療，但并沒有明確推薦從癥狀到抗生素給藥的臨界時間。研究顯示，腹膜炎病人從發(fā)現(xiàn)癥狀到治療時間≥24 h與導管拔除顯著相關，但當時間劃分為12 h或18 h則無相關性^[8]。國內(nèi)學者研究顯示，PDAP病人24 h內(nèi)及時就診者占71.1%，延遲者占28.8%^[5]。本研究結果顯示，PDAP病人就診延遲發(fā)生率為27.5%，與其研究結果相似。許多的醫(yī)學研究支持在“黃金時間”或“盡快使用抗生素”進行抗菌治療，包括腦膜炎、假單胞菌血癥、葡萄球菌菌血癥、感染性休克和肺炎^[12?15]，這一原理在急性血管綜合征如腦卒中和心肌梗死病人中也得到很好的認識。PDAP病人如果最初的治療干預被推遲，生物膜的形成可能會產(chǎn)生難治性或復發(fā)性腹膜炎，從而增加拔除導管和開始治療后1個月內(nèi)再次發(fā)生腹膜炎的風險^[6]，雖然PD導管表面生物膜的形成所需的時間尚不清楚，但動物研究表明金黃色葡萄球菌在24 h內(nèi)在傷口上迅速形成成熟的生物膜^[16]。因此，對于PDAP病人有必要最遲在腹膜炎癥狀出現(xiàn)后24 h內(nèi)開始適當?shù)目股刂委煛＝ㄗh實施改善就診延遲現(xiàn)狀及加速抗生素治療的策略。

3.2 PDAP病人預后及治療情況

日本學者報道，治療時間≥24 h與腹膜炎導致的PD導管移除或死亡獨立相關^[8]。高月躍等^[5]研究表明，就診時間越晚，病人腹膜炎癥狀緩解時間越長，就診時間<24 h的病人平均緩解天數(shù)明顯低于就診延遲組。延遲開始初始抗生素治療會使病原體增殖，使病人對治療反應減弱，延遲開始治療使PD導管表面形成生物膜，炎癥細胞聚集在生物膜周圍，生物膜充當微生物的儲存庫，細菌會被包裹在多層包外基質(zhì)中，生物膜阻止抗生素傳遞給細菌^[6]。為了改善PDAP病人的結局并減少腹膜炎相關導管拔除或死亡的風險，不僅要重視預防腹膜炎的培訓和再培訓，同時也要讓病人及家屬認識到發(fā)生腹膜炎后及時就診的重要性。3.3 PDAP病人就診延遲的影響因素

3.3.1 年齡

本研究結果顯示，年齡較大的PDAP病人更容易發(fā)生就診延遲。年齡較大的PDAP病人可能會合并多種認知及行為功能障礙，包括抑郁、癡呆、視力下降、活動耐量下降等，這些均可能影響居家PD的開展及效果^[17]。由于病人認知及行為功能障礙，其疾病自我管理能力較差，腹膜炎癥狀感知能力亦受到損害，導致其不能及時識別腹膜炎癥狀，需要家人幫助病人識別癥狀并協(xié)助就醫(yī)。研究顯示，高齡病人對糖尿病足知識的理解、接受能力較差，加之其身體機能衰退、對癥狀敏感性降低等原因，就診延遲率高^[18]。提示應對年齡較大的PDAP病人采取個性化的腹膜炎相關知識的培訓，幫助其正確識別腹膜炎癥狀，同時提升家屬識別和應對腹膜炎的能力，從而采取積極的就醫(yī)行為。

3.3.2 居住地

本研究結果顯示，居住地為村、鎮(zhèn)的病人發(fā)生就診延遲的比例更高。一項對農(nóng)村女性乳腺癌就醫(yī)延遲的調(diào)查顯示，與居住在城市的乳腺癌病人相比居住地為農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的乳腺癌病人更易發(fā)生就醫(yī)延遲^[19]。另一項中部2個省會城市的4所三級甲等醫(yī)院研究表明，居住地是影響院前延遲的主要因素^[20]。分析原因可能與病人居住地與醫(yī)院的距離和交通便捷程度相關，由于居家偏遠、交通不便，當病人發(fā)生PDAP時自己不能獨自前往醫(yī)院，當今農(nóng)村地區(qū)中青年勞動力常年外出務工，而病人不愿連累家人，選擇隱忍，或者需要等待外出務工青年陪同就診，從而發(fā)生就診延遲。建議加快“醫(yī)聯(lián)體”建設，提高基層醫(yī)療服務水平，完善分級診療制度，使病人發(fā)生PDAP時能及時就近獲得醫(yī)療幫助。

3.3.3 腹痛

本研究結果顯示，PDAP病人腹膜炎時無腹痛是就診延遲發(fā)生的影響因素。透出液渾濁、腹痛、伴或不伴發(fā)熱是PDAP最常見的癥狀，本研究發(fā)現(xiàn)部分病人僅透出液渾濁，無腹痛，總體腹痛發(fā)生率為70.9%，其中無延遲組腹痛發(fā)生率為74.7%，延遲組腹痛發(fā)生率61.0%。由于腹膜炎發(fā)作時沒有腹痛，部分病人沒有把透出液渾濁歸結為是發(fā)生了腹膜炎，或者持觀望態(tài)度，等待透出液轉(zhuǎn)清亮，從而造成就診時間延遲。Jiang等^[21]發(fā)現(xiàn)未意識到卒中癥狀的病人院前延遲≥2 h的比例高于意識到卒中癥狀的病人。另一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當急性腦卒中病人的首發(fā)癥狀為癲癇、意識障礙或者出現(xiàn)≥3個癥狀時，病人尋求治療的時間明顯減少^[22]。病人對腹膜炎癥狀的痛苦感不強、癥狀的不確定性、自身識別能力不足為及時就診帶來了潛在障礙，提示應加強腹膜炎相關知識的再培訓，提升病人腹膜炎癥狀的識別能力。

3.3.4 第1次發(fā)作

本研究結果顯示，第1次發(fā)作腹膜炎的病人更容易發(fā)生就診延遲。原因可能是病人對腹膜炎的嚴重性認識不足，特別是當腹膜炎癥狀較輕時，等待癥狀消失。研究顯示，任何癥狀都嚴重的病人與延遲減少有關^[22]，部分病人害怕再次住院治療，認為住院意味著疾病失控并因此而恐懼^[23]，為了避免住院拒絕接受腹膜炎的事實，從而不愿意就醫(yī)診治。同時盡管所有病人在PD開始時都接受了關于腹膜炎發(fā)病時癥狀的識別及應采取及時就診的教育，但當腹膜炎在長透齡病人第1次發(fā)生時，也可能很難采取這些措施。提示應教育病人對腹膜炎嚴重性的認識，對長透齡病人定期繼續(xù)給予腹膜炎相關知識的再培訓，從而減少PDAP病人就診延遲的發(fā)生。

4 ?小結

本研究發(fā)現(xiàn)PDAP病人就診延遲發(fā)生率較高，年齡、居住地、有無腹痛、是否第1次發(fā)作是PDAP病人就診延遲的影響因素。提示日常工作中不僅要做好PD病人腹膜炎相關知識的培訓和再培訓，提升病人腹膜炎的識別能力，還要讓他們認識到發(fā)生腹膜炎后及時就診的重要性，以利于改善PDAP預后。

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（收稿日期：2023-04-21；修回日期：2024-03-25）

（本文編輯?蘇琳）