基于“二陽結謂之消”淺析麻子仁丸治療糖尿病性便秘

摘要：便秘為糖尿病常見的消化系統并發癥，屬于糖尿病自主神經病變的一種。西醫常用促胃腸動力藥對癥治療。但長期使用促胃腸動力藥易產生依賴性，會加速損傷胃腸功能。近年來，中醫藥治療糖尿病性便秘療效顯著且副作用小，越來越被臨床醫生及廣大患者所青睞。臨床常用《傷寒論》中的經方麻子仁丸治療糖尿病性便秘。今從“二陽結謂之消”理論出發，結合糖尿病性便秘的病因病機，并對麻子仁丸理、法、方、藥進行深入剖析，探討本方治療糖尿病性便秘的理論機制。

關鍵詞：麻子仁丸；糖尿病性便秘；消渴；便秘

中圖分類號：R256.35"" 文獻標志碼：A"" 文章編號：1007-2349（2024）02-0015-04

糖尿病是以葡萄糖代謝紊亂、血漿葡萄糖水平增高為臨床特征的代謝內分泌疾病［1］，據統計我國糖尿病患病率已達11.2%［2］。糖尿病性便秘是指糖尿病合并功能性便秘，臨床主要分為兩類：一類表現為大便干結，進而排便時間延長，另一類表現為糞質柔軟，雖有便意，但排便不暢，發病率約占糖尿病患者的25％［3］?，F代醫學認為糖尿病的高血糖滲透作用、緊張焦慮狀態、自主神經病變以及不良生活習慣、濫用藥物所導致的機體結腸肌電活動減弱或缺如、腸神經元損傷是引起糖尿病性便秘的主要原因［4］。西醫多在控制血糖、改善生活習慣的基礎上，采用枸緣酸莫沙必利片、乳果糖、嗎丁啉等促胃腸動力藥治療糖尿病性便秘。該治療方案短期療效較好，但長期使用易產生依賴性，加速損傷胃腸功能。近年來，越來越多的專家發現使用中醫藥治療糖尿病性便秘療效顯著且毒副作用小，對胃腸功能有一定的保護和恢復作用。

1 “二陽結謂之消”與糖尿病性便秘病機的相關性

1.1 二陽結謂之消理論 《黃帝內經·素問·陰陽別論篇》中有言“二陽結謂之消，此腸胃之消也?！薄端貑枴そ浌澴⒔狻分小岸枮殛柮鞔竽c及胃之脈也”；“二陽”也可認為是重陽，中醫認為“重陽則熱”。“結”為結聚、不通之義?！岸柦Y”王冰注釋：“二陽結，胃及大腸結也；《東垣十書》注為“皆燥熱為病”?！毒霸廊珪分醒裕骸瓣柦Y證，必因邪火有余，以致津液干燥”?？衫斫鉃樵餆岵┙Y于足陽明胃經、手陽明大腸 經，胃腸燥熱，耗傷陰津。《說文解字·病疏下》云：“消，欲飲也?！薄毒霸廊珪は省分杏涊d“消，消爍也，亦消耗也。凡陰陽氣血日見消敗者，皆謂之消。”古代醫家張介賓在《類經》中提出“陽結留結腸胃，則消渴善饑，其病曰消”，認為“二陽結謂之消”為一種“由陽轉陰”、“由實轉虛”的動態變化過程［5］，始于胃腸燥熱，終致脾陰消耗。

1.2 糖尿病性便秘的病因病機 糖尿病性便秘屬于中醫“消渴”、“便秘”、“脾約”、“脾癉”范疇［6-7］。中醫認為胃熱腸燥是消渴的病理基礎［8］，其發生與飲食不節、情志不暢等不良生活方式密切相關：患者喜食膏腴肥美之物或飲食不節，使胃受盛太過，脾運不及，食郁中焦；憂思過度，則肝氣不舒，木郁生風，不能疏土，會加劇中滿，積久化火。風火激蕩，見血糖升高［9］；熱邪阻胃故多食善饑；熱傷陰津，故見口渴多飲。中焦足陽明胃經之火熱邪氣下移，搏結于手陽明大腸經，使胃腸俱熱。陽明燥熱，耗傷脾陰，陰津不足，舟無所依，燥屎結而不行。胃腸之火上炎，煎灼肺津，肺與大腸相表里，也可間接影響大腸的功能，胃腸動力不足，則見便秘。大腸有熱，橫犯小腸，小腸主液，“泌別清濁”功能受損，則尿多尿濁。胃腸熱結日久勢必會使脾的運化、散精等功能持續受損，脾無所察則肌無所養故消瘦，無力溫煦四肢百骸直至損傷腎陽，最終氣血陰陽俱損。氣虛無力推動；血虛不行則漸生瘀血，瘀阻腸道，津液不能滲入大腸；陰虛則脈絡津液干枯，水液代謝失調，津液不循腸道，積停于體內經脈而化為痰，聚于大腸；陽虛則寒，腸道失于溫化，寒性凝滯于大腸。綜上所述糖尿病性便秘發病始于胃腸燥熱，終致脾陰虧耗，與“二陽結謂之消”理論相符。其病變臟腑主要在胃腸，與脾肝肺腎密切相關［10］。病機以脾陰不濡為本、胃腸燥熱為標，屬虛實夾雜，或可兼見血瘀、痰濕。病程可概括為郁、熱、虛、損四個階段。治療應注重：滋脾陰、瀉胃熱、潤腸燥三個環節，且以滋陰為主，泄熱為輔，唯恐耗傷正氣，加重病情。

2 麻子仁丸治療糖尿病性便秘的證治機理

麻子仁丸出自《傷寒論》“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數；浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻仁丸主之?！滨藐柮}是足陽明胃經的沖陽穴［11］。趺陽脈浮，主胃中有熱，胃經燥熱下移大腸，并損傷脾之陰津，胃熱迫津，津液外泄則小便頻數，大便硬，屬于陽明病的虛實夾雜證。與糖尿病性便秘病證相符［12］。方中以麻子仁為君，質潤通便，《神農本草經》中言：“麻子，味甘，平，主補中益氣?！币云涓势街宰萄a脾陰；《本草綱目》記載：“麻仁潤五臟，利大腸，止消渴。”杏仁苦溫潤降，宣肺潤腸以通便，與麻仁配伍潤陽明與滋脾陰并施。芍藥味酸、苦，泄熱和營，養脾陰以潤腸。此三者有助于脾胃運化功能的恢復，使葡萄糖等精微物質得以布散，調節血糖。滋陰潤下，治大便秘結。張元素說大黃性寒苦，氣味俱厚，沉而降屬陰；《藥性論》載其可“破冷熱結聚宿食，利大小腸”治大便結，小便數。枳實、厚樸行氣消痞，三藥合用，既可促進小腸氣化，恢復“受盛化物，泌別清濁”功能，促進人體精微物質的代謝［13］；又清解胃腸壅盛之熱，使搏結之燥屎得以排出。麻子仁丸兼見降低血糖與通腑泄濁之功，可用于治療糖尿病性便秘。糖尿病性便秘病程一般較長，呈慢性病變，以麻子仁丸濡養脾陰以滋陰虛之本，泄熱緩下以消燥熱之標，緩緩圖之，恐其清熱通腑力量過強，反傷脾胃與津液［14］。使用麻子仁丸治療契合糖尿病性便秘“二陽結謂之消”的病機，體現了通腑降濁而不傷正的治療主旨。

3 麻子仁丸治療糖尿病性便秘的現代研究

3.1 臨床研究 糖尿病性便秘病程長，根據本病發展的不同階段大致可分為胃腸積熱證，津虧熱結證，氣滯血瘀證，脾腎陽虛證，氣虛證，血虛證，氣陰兩虛證［15］。不同階段病證的治療可用麻子仁丸進行加減。邢利旋［16］等治療糖尿病性便秘時以麻子仁丸加當歸、桃仁為治療組，莫沙必利為對照組，在排便周期和大便性狀方面治療組療效明顯優于對照組。黎周衛［17］等在原降糖基礎治療上用增液承氣湯合麻子仁丸作為治療糖尿病性便秘中藥組，西藥組則服用維生素B12片及枸櫞酸莫沙必利，結果中藥組總有效率高達93.75%，遠高于西藥組。韓青［18］用麻子仁丸去蜂蜜，加人參治療糖尿病性便秘，證明麻子仁丸可緩解糖尿病性便秘，同時可降低血糖，較果導片之類普通導瀉藥有明顯優勢。李光善［19］教授用麻子仁丸加減方（火麻仁，酒大黃，炒杏仁，白芍，炒決明子，栝樓，煅石決明，生牡蠣，天花粉，桔梗，玄參，當歸，生地黃，柴胡，知母）治療消渴兼便秘氣陰兩虛兼血瘀證療效顯著。吳深濤［20］自擬潤魄湯（火麻仁，熟大黃，當歸，炒萊菔子，郁李仁，生白術，炒桃仁，升麻，太子參，蜜紫菀，鎖陽，蓯蓉）治療精血虧虛型糖尿病性便秘有效。綜上所述，麻子仁丸可用于治療糖尿病性便秘。臨床使用時劑型多用湯劑，需去蜂蜜以防血糖升高。注意辨證施治，隨證加減，血瘀者加當歸、白芍、桃仁、栝樓、柴胡以活血行氣；熱結陰虧者合增液湯（生地、玄參、麥冬）。疾病發展至后期純虛無實，需去小承氣，以防耗氣傷陰。氣虛者加白術、黃芪、升麻、人參或太子參等；氣陰兩虛者當補脾益腎加山藥、茯苓、杜仲、牛膝［19］；陽虛可加用肉蓯蓉、鎖陽，溫腎陽、潤腸燥；血虛可加熟地黃、當歸、何首烏［21］。

3.2 作用機制 糖尿病性便秘發生機制尚不明確，研究表明可能與腦腸軸失調相關。腦腸軸是神經系統與腸道相互聯系的關鍵途徑。用于描述神經內分泌通路、中樞神經系統、外周神經系統和自主神經系統與胃腸道之間的復雜相互作用［22］。下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸與其神經內分泌介質之間的聯系是另一重要紐帶。交感神經和神經內分泌介質可調節局部神經內分泌、免疫功能，以及腸道微生物群［23］。高血糖或血糖變異性會導致自主神經病變，其中胃腸道神經系統的異常會使胃腸道蠕動減慢，從而引起排便不暢，進而惡化血糖［24］。胃腸道微生物群失衡也是導致便秘等胃腸道疾病關鍵機制之一［25］。

3.2.1 調控血糖 血糖變異性（GV）是指血糖水平的振蕩，研究表明糖尿病自主神經病變患者的下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸活動呈慢性升高狀態，推測血糖變異性（GV）與DAN之間可能存在關聯［26］。高血糖可激發多元醇途徑，蛋白激酶C和氧化應激等，造成自主神經神經元損傷［27］。糖尿病胃腸病變屬于自主神經損傷的一種，可以認為高血糖為引起糖尿病便秘的重要因素之一。李昊霖［28］用麻子仁丸調節STZ大鼠血糖有效，證明麻子仁丸可以在一定程度上降低糖尿病大鼠的血糖，從而有效緩解糖尿病性便秘。

3.2.2 重塑腸道微生物群生態 胃腸道微生物群在腸道運動中起著至關重要的作用，當受到自身情緒或外界因素刺激如長期服用降糖藥物時，會引起腸道微生物群紊亂從而發生便秘。其發病機制包括以下幾點。腸道微生物群紊亂可增加全身炎性遞質使免疫系統紊亂，導致腸內容物的異常反應，間接出現結腸動力障礙［29-30］。也可以通過調節內分泌細胞，釋放神經內分泌因子來調節腸道運動。細菌發酵的最終產物也會影響腸道蠕動［31］。張澤丹等［32］通過實驗證明了麻子仁丸可以增強淋巴細胞增殖活化能力，通過調節免疫功能，恢復胃腸道菌群穩態，改善便秘型小鼠通便功能?；诰W絡藥理學研究，麻子仁丸中的木犀草素、和厚樸酚、厚樸酚、黃芩苷等成分可通過抑制炎癥反應、抗菌、保護腸黏膜，以調節腸道微生物群，增加胃腸動力，從而有效緩解便秘［33］。

3.2.3 調控胃腸激素 胃腸道激素是從消化道神經內分泌細胞釋放的肽。其可在下丘腦的調控下釋放以調節胃腸道動力［34］。研究表明腸道中的5-羥色胺對腸道蠕動至關重要［35］。5-羥色胺包含在GIP、GLP-1和促胰液素細胞的亞群，以及高比例的CCK細胞中。糖尿病高血糖狀態會影響腸內分泌系統，從而影響胃腸道激素分泌，胃腸動力不足會導致便秘的發生［36］。張蕊［37］用麻仁丸加減方即安徽中醫藥大學附屬醫院院內制劑黃枳膠囊（組成：火麻仁、白芍、枳實、大黃、肉蓯蓉、瓜蔞仁）治療糖尿病性便秘，以血漿胃腸激素（VIP、CCK）為觀察指標之一，總有效率達70%，證明麻子仁丸可改善血漿胃腸激素水平從而有效緩解糖尿病性便秘。張禮玉［38］通過臨床研究證明了麻子仁丸加減方（黃枳膠囊）可調節SP、SS、GC等胃腸激素水平以緩解便秘，并可降低血糖。張家杰等［39］通過網絡藥理學研究，得出麻子仁丸中的甘草醇、白芍苷、蘆薈大黃可以通過保護神經、增加肌間的神經叢SP、VIP的含量，有效緩解便秘的結論。

4 小結

糖尿病性便秘病位在胃腸，涉及肝、脾、肺、腎等臟。病機以胃腸燥熱、脾陰不濡為主要特點。其發生發展與陽明胃腸密切相關，“二陽結謂之消”理論貫穿于糖尿病性便秘的發展始終。麻子仁丸兼見潤陽明與滋脾陰之功，契合“二陽結謂之消”病機理論。一方面可通過滋脾陰、瀉胃熱、潤腸燥以清下燥屎；另一方面從恢復脾胃運化及小腸泌別清濁功能角度，促進人體精微物質代謝，以降低血糖。形成治療糖尿病性便秘的獨特效用。

臨床患者病情復雜，當“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，對標病機，以麻子仁丸為基礎方，隨證加減。同時麻子仁丸仲景原方以蜜為丸，而今治療糖尿病性便秘，需依病化裁，當去蜂蜜，可換用其他賦型劑，或改用湯劑。其作用機制主要與腦腸軸密切相關，主要體現在調節血糖、腸道微生物群及胃腸道激素等方面。指導臨床規范化、標準化使用中醫經方治療糖尿病性便秘，為今后動物實驗、循證醫學研究提供理論支持。

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（收稿日期：2023-05-31）