從“存津液”理論探討陸家龍教授治療糖尿病的臨床經驗

摘要：“存津液”理論為云南滇中陸氏氣陰學派學說的重要內容之一。闡述陸家龍教授在糖尿病上的“存津液”理論內涵，陸老認為氣陰兩虛為糖尿病中晚期的基本病機，且兼夾濕熱和瘀血，同時津液耗損貫穿于糖尿病的整個疾病過程。臨證以“存津液”理論為指導，更以“存津液”為目的，治法以益氣養陰為主，兼以清熱除濕，活血化瘀，方用“加味降糖飲”治療，臨床療效滿意。

關鍵詞：存津液；糖尿病；氣陰兩虛；濕熱和瘀血；名醫經驗

中圖分類號：R587.1"" 文獻標志碼：A"" 文章編號：1007-2349（2024）02-0001-04

陸家龍教授是云南省榮譽名中醫、全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、云南滇中陸氏氣陰學派陸巨卿之子及學術傳人，從事中醫臨床50余年，對內科各疾病的中西醫診療方面具有豐富的臨床經驗及獨特的學術見解。陸家龍教授對糖尿病的診治頗有心得，認為糖尿病中后期病機以氣陰兩虛為主，兼夾濕熱和瘀血，且津液耗損貫穿于糖尿病的整個疾病過程，故治療中以“存津液”理論為指導，更以“存津液”為目的，注重滋養陰津，同時恢復脾氣，兼顧祛除損耗津液的病理因素，突出津液在本病的預后和發展中的重要作用。筆者有幸跟隨陸老學習，現將陸老在“存津液”理論指導下治療糖尿病的臨床經驗總結如下。

1 “存津液”的理論背景

“存津液”概念最先由清代傷寒大家陳修園整理并提出，其在《長沙方歌括》卷首“勸讀十則”中強調《傷寒論》治療原則是“存津液”，在《醫學三字經》［1］中將其總結為“長沙論，嘆高堅。存津液，是真詮。”其實在陳修園還未提出“存津液”觀點之前，后世溫病醫家在承襲仲景“存津液”思想的同時，結合溫病特點，形成了較為完備的養陰學說理論，如葉香巖提出的“熱邪不燥胃津必耗腎液”觀點，吳瑭提出的“若留一分津液，便有一分生機”，王孟英提出在辨證時必須“先審胃汁之盛衰”等，這些溫病學派醫家的養陰學說為仲景的“存津液”思想起到了承上啟下的作用。陳修園對“存津液”思想的挖掘，溫病學派養陰學說理論的發展，讓后世醫家能將津液的存亡與疾病的發展和預后聯系起來，不僅升華了仲景的“存津液”思想，也極大地推動了“存津液”理論體系的完備和發展。

2 陸家龍教授在糖尿病上的“存津液”理論內涵

2.1 病因病機 結合多年的臨床經驗，陸老認為氣陰兩虛為糖尿病中后期的基本病機，且常兼夾濕熱和瘀血，而津液耗損則貫穿于糖尿病的整個疾病過程，這也是“存津液”理論指導的出發點。

田德祿等［2］論述糖尿病屬于中醫“消渴”范疇，而“陰虛燥熱”為糖尿病的基本病機。然而目前中醫界對糖尿病的認識早已突破“陰虛燥熱”的局限，從糖尿病前期至糖尿病中后期，以及糖尿病并發癥的病機認識都在不斷豐富，其中醫證型多樣且多有兼夾。本病前期以陰虛燥熱為主要病機，其口渴多飲、多食善饑、尿頻量多的癥狀便是津液耗損之明證。陸老認為，本病至中后期，脾氣虧虛是一個重要病理改變，壯火食氣，陰傷及氣，燥熱傷陰同時可進一步耗損脾氣，出現氣陰兩虛之機轉。氣陰兩虛為糖尿病臨床常見證候之一，其病情較穩定，由于氣陰耗傷，內熱較輕，故患者“三多”的臨床癥狀多不顯著，而見乏力體倦，動則神疲氣短，形體漸瘦，口干，大便溏泄，舌質嫩紅或胖大，苔薄黃，脈細無力或略數等癥。脾為“氣血生化之源”，運化水谷精微于四肢百骸。若脾氣虧虛，則運化失司，清陽精微不能輸布，故患者感乏力體倦，動則神疲氣短；患者氣陰不足，氣血津液不能充實四肢而布周身則形體漸趨削瘦，津液不能上輸于口則口干；或有治療失當者，過用苦寒之品，攻伐脾胃，致脾失健運，不能運化水谷，谷氣下泄從大便出而便溏。舌質嫩紅或胖大，苔薄黃，脈細無力或略數等俱是氣陰兩虛之像。

在氣陰兩虛的發展過程中，則易內生濕熱和瘀血。氣陰耗傷日久，脾氣健運失司，津液運化敷布失常則釀生濕濁，濕濁不去，郁而化熱，濕與熱結，形成氣陰兩虛，濕熱膠結之機。臨床常見患者口苦黏膩，脘腹脹滿，苔黃膩，脈濡緩等癥。氣為血帥，脾氣虛則無力帥血運行，血行不暢，脈絡瘀阻，又由于糖尿病遷延難愈，呈慢性進展經過，久病入絡，均可致瘀血內停。瘀血阻滯經脈，可致肢體麻木、疼痛等經脈失養之癥；瘀血痹阻心脈可致胸痹心痛；陰虧陽亢，內風旋動，風夾痰瘀痹阻腦絡，清陽不升可導致眩暈或中風。津血同源，舊血不去，新津不生，瘀血阻滯亦是津液耗損的因素之一。氣血津液生化本已乏源，再加濕熱瘀血膠結難去，灼津煉液，水路不通，則津液日趨枯涸，因此，從初起的陰虛燥熱，到中晚期的氣陰兩虛兼夾濕熱和瘀血，無不貫穿津液的耗損。氣陰兩虛為本病中晚期的病機前提，濕熱、瘀血既是本病津液耗損之果，又是津液耗損之因。

2.2 理論依據及治法 金元時代劉河間在《三消論》［3］中認為消渴病是由：“飲食服餌失宜，腸胃干涸，而氣液不得宣平；或耗亂精神，過違其度；或因大病陰氣損而血液衰虛，陽氣悍而燥熱郁甚”所致，同時主張“治消渴者，補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟身中津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣。”李東垣對消渴病：“津液不足，結而不潤，皆燥熱為病”的觀點與劉河間類同。故津液的耗損是消渴病最主要的病因，而治療上能否“存津液”則決定著本病的預后和發展，這也是津液耗損貫穿于糖尿病整個疾病過程中的重要依據，也從理論上體現了“存津液”的重要性。故臨床上陸教授常以大隊甘潤平補之品以滋養陰津，損者益之，虛則補之，務求達到“存津液”的目的。

清代吳鞠通《溫病條辨·醫醫病書》［4］云：“竊謂津液雖屬陰類，而猶未離乎陽氣者也，何以言之？《內經》云：三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚為其津，其流而不行者為液，豈非液則流而行，津則隨氣而行者乎……驗之于口氣呵水，愈足征氣津不相離矣。”這說明了氣為津液之本，氣能化津的機制。明代醫家戴原禮在《秘傳證治要訣》［5］中明確提出：“三消得之氣之實、血之虛也，久久不治，氣極虛則無能為力矣。”故益氣與養陰作為治療消渴病的兩大主要原則對后世產生了極深刻的影響。陸教授為使津液得到充分運行，常以益氣之品為君補其不足之氣。津液運行有氣推動，氣足則津液得以灌溉周身，氣津并行，相得益彰，自然溫肌肉充皮膚，使糖尿病瘦削之體得以濡養，神疲乏力癥狀亦能改善。

因此，陸教授臨床治療糖尿病過程中，以“存津液”理論為指導，又以“存津液”為目的，在滋養陰津的同時，更注重恢復脾氣的運化之力，兼顧濕熱和瘀血的病機則輔以清熱利濕和活血化瘀之法，臨證以自擬方“加味降糖飲”治療。

3 加味降糖飲組方分析

加味降糖飲由太子參、黃芪、麥冬、生地黃、熟地黃、玄參、茯苓、炒白術、山藥、葛根、丹參、生甘草等12味組成，專為中后期氣陰兩虛兼夾濕熱和瘀血的糖尿病而設。本方以太子參、黃芪為君藥，麥冬、生地黃、熟地黃為臣藥，佐以茯苓、炒白術、山藥以益氣健脾、燥濕利水，玄參、葛根、丹參以養陰清熱，活血化瘀，最后以甘草為使，調和諸藥。

《本草從新》［6］論述：“太子參，短緊堅實，其力不下大參。”太子參味甘性平歸脾經，能補氣益血，健脾生津，補益之力不亞于黨參，更無黨參壅滯之性，最宜氣陰兩傷者。黃芪一味，《本經逢原》［7］曰：“黃芪，性雖溫補，而能通調血脈，流行經絡，可無礙于壅滯也。”脾氣久虛之人，虛不受補，故大力溫補之藥病人反不耐受，益氣太過有助熱邪，勢如火上澆油，故益氣之品不宜辛熱，甘溫即可。陸教授以太子參、黃芪甘溫平補之品為君，二者相須，能益氣健脾而無壅滯之弊，且現代藥理學證明［8-9］，太子參、黃芪皆有降糖功效。《本草正義》［10］載：“麥冬，其味大甘，膏脂濃郁，故專補胃陰，滋津液。”麥冬為陸教授養陰生津必用之品，其味甘性微寒，能養陰潤肺，益胃生津。生地黃甘寒，能清熱涼血，生津養陰，為益陰血之上品。熟地黃能補血滋陰、益精填髓，三藥共為臣藥，甘潤平補，養陰生津，從源頭上補充耗損之津液，是陸教授在“存津液”理論指導下最具代表的用藥體現。濕熱阻滯中焦，必然使益氣之力不能直達脾土，故佐以茯苓、炒白術以益氣健脾、燥濕利水，土旺則能健運勝濕，再以玄參性寒質潤，養陰清熱，使郁熱能清。民國中醫泰斗張錫純《醫學衷中參西錄·山藥解》［11］云：“山藥味甘歸脾，液濃益腎，能滋潤血脈，顧攝氣化，性平可常服多服。”能健脾益氣又能生津養陰者，只此一味。何鳳玲等［12］的研究中，證實了山藥降血糖的作用，陸教授佐以山藥一味，增加君藥益氣健脾之力，更能強其降糖之功。葛根丹參配伍為陸教授治療糖尿病瘀血的對藥，葛根的中醫功效中未明確有活血作用，但動物實驗［13］證明，葛根能擴張血管，改善循環，降低血糖。丹參功能活血祛瘀、清心除煩、涼血消癰。陸教授于方中加入此對藥以活血化瘀，阻斷瘀血對津液的損傷。全方共奏益氣養陰，清熱除濕，活血化瘀之功，且君臣佐使應用，皆不離“存津液”之旨。

4 典型病案

患者楊某某，男，86歲，2019年10月3日來診。患者2型糖尿病30余年，平素空腹血糖8～9mmol/L，餐后血糖12～13mmol/L，規律服用“鹽酸二甲雙胍緩釋片、阿卡波糖片”，訴服藥后感腹脹不適，便秘。就診訴：口干口苦，無煩渴，納呆，夜間眠差，大便干而不暢，平素神疲乏力，少氣懶言，精神不佳，舌暗紅少津，苔淡黃微膩，邊有瘀斑，脈弦滑，稍數，律齊。中醫診斷：消渴；西醫診斷：2型糖尿病。辨證：氣陰兩虛，兼夾濕熱瘀血；治法：益氣養陰，清熱除濕，活血化瘀；方選加味降糖飲化裁，處方：太子參30 g，生黃芪20 g，麥冬15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，玄參12 g，茯苓15 g，炒白術10 g，山藥15 g，丹參20 g，粉葛15 g，肉蓯蓉10 g，秼米20 g，生甘草5 g。3劑，水煎服，2日1劑，1次200mL，日3次，飯后溫服。10月11日復診，患者家屬訴服用上藥后諸證明顯改善，守方續服。后患者持續至陸老門診就診4月余，2020年2月份自測空腹血糖降至5～6 mmol/L，餐后血糖10～11 mmol/L，2021年6月份嘗試停用降糖藥，兩年來均以此方加減治療，患者血糖穩定，精神可。

按：患者老年病人，已有30余年2型糖尿病史，素體虧虛，脾氣不健，運化不力，故患者感神疲乏力，少氣懶言，精神不佳，納呆，方中以黃芪、太子參、山藥益氣健脾，生津化氣；中土運化失司，濕熱內生，故患者舌苔黃膩，口苦，脈弦滑數，方中玄參、生地可清熱涼血，又以茯苓、炒白術健脾燥濕，則濕邪得去，熱邪得清；消渴病津液損傷，又不得脾氣推動上承于口，故患者口干、舌暗紅少津，以麥冬、生地黃、熟地黃養陰生津，滋陰填精；患者老年，中氣不運，津液耗損，大腸傳導功能失司，且久病及腎，故以肉蓯蓉補腎益精，潤燥通便；患者舌有瘀斑，瘀血阻滯，故以葛根、丹參活血化瘀；酌加秼米益氣和胃，交通陰陽，使失眠得愈。全方益氣養陰，清熱除濕，活血化瘀，諸藥合用，又具降糖功效，故患者持續治療4月余后血糖下降而趨于穩定。患者如此高齡，臟腑精氣虧損，虛不受補，故用藥切不可以壅滯燥熱之品大補，橫生禍端，以平和之品緩緩補之，可在平淡之中顯療效，得四兩撥千斤之功，故患者2年來一直間斷就診，血糖得到控制，精神亦有恢復，直至停用降糖藥。

5 小結

陸教授綜合各家學派“存津液”的理論思想，認為氣陰兩虛為中晚期糖尿病的基本病機，且兼夾濕熱和瘀血，在糖尿病治療過程中，注意時時顧護津液，更重視恢復脾氣與津液的運化輸布功能，同時不忘祛除濕熱和瘀血兩大耗損津液的病理因素。臨證以“存津液”理論為指導，更以“存津液”為目的，以自擬方加味降糖飲化裁治療，經多年實踐驗證，臨床效果顯著。“存津液”理論為陸教授多年行醫生涯中重要的指導思想，其在糖尿病治療中的運用理念和經驗，值得進一步推廣和探索。

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（收稿日期：2023-05-10）