分析星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后睡眠及譫妄的影響

作者簡介：莊偉強（1979.10—），男，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉，E-mail：zhuangwq09@163.com通信作者：陳曉陽（1971.10—），男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：骨科治療，E-mail：kszxxp@163.com

摘要" 目的：研究星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）患者術(shù)后睡眠及譫妄的影響。方法：選取2020年1月至2023年3月福建省泉州市惠安縣醫(yī)院內(nèi)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者84例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組42例，2組均行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，觀察組同時行右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療。比較2組患者的術(shù)中情況，記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）比較2組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量的變化，采用視覺模擬評分法（VAS）比較2組患者干預(yù)前后的疼痛感受，并比較2組患者術(shù)后睡眠障礙（POSD）及術(shù)后譫妄（POD）的發(fā)生率。結(jié)果：觀察組術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天的PSQI得分顯著低于對照組，觀察組在術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天的POSD發(fā)生率和POD發(fā)生率均顯著低于對照組，觀察組在術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天的VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：SGB在老年THA中的應(yīng)用效果顯著，可有效改善患者睡眠質(zhì)量，對降低POSD、POD發(fā)生率有積極作用，并減輕了術(shù)后疼痛，有利于加快康復(fù)進程，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞" 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；腰硬聯(lián)合麻醉；老年患者；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；睡眠質(zhì)量；睡眠障礙；術(shù)后譫妄；疼痛程度

Analysis of the Effects of Stellate Ganglion Block on Postoperative Sleep and Delirium in Elderly Patients Undergoing Hip Replacement SurgeryZHUANG Weiqiang1，ZHANG Liang1，WU Hongpeng1，XIE Wenji2，CHEN Xiaoyang3

（1 Huian County Hospital，Quanzhou City，F(xiàn)ujian Province，Quanzhou 362100，China; 2 Quanzhou First Hospital Affiliated with Fujian Medical University，Quanzhou 362000，China; 3 Huian County Hospital，Quanzhou City，F(xiàn)ujian Province，Quanzhou 362100，China）

Abstract" Objective：To investigate the effects of stellate ganglion block（SGB） on postoperative sleep and delirium in elderly patients undergoing hip arthroplasty（THA）.Methods：A total of 84 elderly patients who underwent hip replacement surgery in Hui′an County Hospital，Quanzhou City，F(xiàn)ujian Province from January 2020 to March 2023 were selected as the study subjects.They were randomly divided into an observation group（n=42） and a control group（n=42） using a random number table method.Both groups received combined lumbar epidural block anesthesia，while the observation group received right stellate ganglion block treatment simultaneously.Compare the intraoperative conditions of two groups of patients，record the surgical time，intraoperative blood loss，and intraoperative infusion volume，use the Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI） to compare the changes in sleep quality before and after intervention，use the Visual Analog Scale（VAS） to compare the pain sensation of the two groups of patients before and after intervention，and compare the incidence of postoperative sleep disorders（POSD） and postoperative delirium（POD） between the two groups of patients.Results：The PSQI scores of the observation group were significantly lower than those of the control group on the day after surgery and the first day after surgery.The incidence of POSD and POD in the observation group was significantly lower than that of the control group on the day after surgery and the first day after surgery.The VAS scores of the observation group on the day after surgery and the first day after surgery were significantly lower than those of the control group，and the difference between the two groups was statistically significant（Plt;0.05）.Conclusion：The application effect of SGB in elderly patients with THA is significant，which can effectively improve the sleep quality of patients，have a positive effect on reducing the incidence of POSD and POD，and alleviate postoperative pain.It is conducive to accelerating the recovery process and is worthy of promotion and application.

Keywords" Stellate ganglion block; Combined spinal epidural anesthesia; Elderly patients; Hip replacement surgery; Sleep quality; Sleep disorders; Postoperative delirium; Pain level

中圖分類號：R323.4+5；R338.63文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.01.026

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Hip Arthroplasty，THA）是治療終末期骨關(guān)節(jié)炎的一項有效方法，對改善患者關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛及提高生命質(zhì)量均有重要意義［1］。但對老年THA患者而言，基于身體功能及手術(shù)創(chuàng)傷原因，患者術(shù)后常見睡眠障礙、譫妄等并發(fā)癥，統(tǒng)計提示其術(shù)后當(dāng)天睡眠障礙發(fā)生率高達81.3%［2］，譫妄發(fā)生率則在22.5%左右［3］。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（Stellate Ganglion Block，SGB）是一種經(jīng)皮膚將麻醉藥物或特殊藥物注入人體星狀神經(jīng)節(jié)中，從而暫時或永久性地部分阻斷星狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)交感神經(jīng)的信息傳遞，達到診斷、緩解和治療某種疾病的目的［4］。研究證實SGB對改善老年人睡眠障礙有積極作用［5］。本文選取我院收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者84例作為研究對象，研究星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）患者術(shù)后睡眠及譫妄的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料" 選取2020年1月至2023年3月福建省泉州市惠安縣醫(yī)院內(nèi)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者84例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組42例。對照組中男24例，女18例，年齡60～75歲，平均年齡（67.86±4.26）歲，體質(zhì)量指數(shù)BMI 18～27 kg/m2，平均BMI（24.28±1.05）kg/m2，麻醉分級為Ⅱ級30例、Ⅲ12例。觀察組中男22例，女20例，年齡60～77歲，平均年齡（68.73±4.09）歲，BMI 18～27 kg/m2，平均BMI（24.55±1.13）kg/m2，麻醉分級為Ⅱ級28例、Ⅲ14例。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)惠安縣醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽字同意。

1.2" 納入標(biāo)準(zhǔn)" 1）初次THA手術(shù)治療患者，預(yù)計手術(shù)時間＜5 h，符合手術(shù)要求；2）患者肝腎功能、水電解質(zhì)、意識功能正常，符合麻醉要求；3）無心臟外科手術(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史。

1.3" 排除標(biāo)準(zhǔn)" 1）術(shù)前已有睡眠障礙，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）［6］≥6分；2）術(shù)前行簡易精神狀態(tài)量表（Mini-mental State Examination，MMSE）［7］評估，＜24分；3）伴有中樞神經(jīng)疾病或精神心理疾病不能配合參與、經(jīng)常使用安眠藥或抗抑郁藥、麻醉藥過敏反應(yīng)、穿刺部位感染患者。

1.4" 研究方法" 2組患者均行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，患者側(cè)臥位并于L3～L4位置蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，注入0.75%鹽酸羅哌卡因（濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203095）1.8～2.5 mL，行硬膜外置管并觀察麻醉平面，必要時硬膜外追加1%鹽酸利多卡因（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020322）5～12 mL以確保麻醉平面在T8～T10。術(shù)中以0.33%羅哌卡因30 mL關(guān)節(jié)囊周圍注射及0.33%羅哌卡因+40 mg甲強龍（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040844）30 mL皮下深筋膜注射。2組術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛，藥物配方：枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172）2 μg/kg+鹽酸托烷司瓊（天津漢瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183508）8 mg+生理鹽水稀釋至100 mL，設(shè)定背景輸注2 mL/h，每次按壓0.5 mL，鎖定時間15 min。術(shù)后以靜息視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）［8］評估疼痛程度，若VAS評分＞3分，則以氟布洛芬酯（上海中西三維藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153041）50～100 mg靜脈注射鎮(zhèn)痛補救。觀察組麻醉前行超聲（便攜式超聲診斷儀，美國，索諾聲公司，型號：Sonosite Edge）引導(dǎo)右側(cè)SGB，患者平臥位頭偏向?qū)?cè)，高頻線陣探頭置于右鎖骨上方尋找第七頸椎橫突，與其他橫突不同在于其只有后結(jié)節(jié)而無前結(jié)節(jié)，超聲影像呈斜坡狀，可見橫突表面的頸長肌、椎動脈、第七頸神經(jīng)根、臂叢及頸動脈、頸內(nèi)靜脈、前中斜角肌。星狀神經(jīng)節(jié)位于頸長肌表面、頸動脈和椎動脈之間。穿刺針從外側(cè)入路平面內(nèi)穿刺，超聲實時引導(dǎo)進針路徑至頸長肌表面星狀神經(jīng)節(jié)所在位置，回抽無血后注入0.5%羅哌卡因5 mL，觀察藥物擴散情況，可見頸動脈向上“漂浮”，出現(xiàn)霍納綜合征或右上肢皮溫升高證明阻滯成功。觀察15 min，患者生命體征平穩(wěn)，無訴其他不適后行腰硬聯(lián)合麻醉。對照組無SGB操作。

1.5" 觀察指標(biāo)" 1）術(shù)中情況指標(biāo)：記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量；2）采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）比較2組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量的變化：使用PSQI評估2組不同時間段（術(shù)前1 d、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天）的睡眠質(zhì)量，該量表包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠藥物等7個維度，總分21分，得分越高即反映患者睡眠質(zhì)量越差；3）采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）比較2組患者干預(yù)前后的疼痛感受：使用VAS評估2組不同時間段（術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天）疼痛程度，該量表以無疼痛至不能忍受的疼痛行0～10分評分，得分越高反映疼痛越強烈；4）比較2組術(shù)后睡眠障礙（Postoperative Sleep Disturbance，POSD）及術(shù)后譫妄（Postoperative Delirium，POD）發(fā)生率：參考《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》［9］計算2組POSD發(fā)生率；參考《老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共識》［10］計算2組POD發(fā)生率，監(jiān)測時間均為術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第1天。

1.6" 統(tǒng)計學(xué)方法" 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗；計數(shù)資料用百分比/率（%）表示，采用χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 2組患者術(shù)中情況指標(biāo)比較" 觀察組與對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2" 2組患者不同時間段睡眠質(zhì)量PSQI評分比較" 觀察組術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天的PSQI得分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3" 2組患者POSD及POD發(fā)生率" 觀察組在術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天的POSD發(fā)生率和POD發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4" 2組患者不同時間段疼痛情況比較" 觀察組與對照組在術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

3" 討論

POSD與POD作為老年手術(shù)患者的常見并發(fā)癥，其中POSD指患者術(shù)后在睡眠至覺醒的過程中發(fā)生的各種功能性障礙癥狀，如失眠、嗜睡等；POD指患者術(shù)后發(fā)生的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性綜合征，可致患者出現(xiàn)注意功能、意識水平、認知功能等多項障礙癥狀。最新《老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共識》［11］指出：POD的發(fā)生以低活動型為主（50%），患者以運動遲緩、嗜睡、睡眠—覺醒周期障礙為主要臨床表現(xiàn)，且POSD的存在會導(dǎo)致POD的發(fā)生風(fēng)險增加。同時研究證實：POD的預(yù)防管理需采取多模式的方法，其中保持正常體溫、確保足夠鎮(zhèn)痛、麻醉深度監(jiān)測等術(shù)中麻醉管理對預(yù)防POD發(fā)生有重要意義［12］。行THA的老年患者是POD發(fā)生率較高的群體，而POD的發(fā)生會導(dǎo)致此類患者其他并發(fā)癥增加、住院時間延長等不良后果，因此采取有效措施預(yù)防老年THA患者POD的發(fā)生對保障預(yù)后效果有重要意義。

相關(guān)研究證實：SGB可用于腦血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血的預(yù)防治療，對降低POD發(fā)生率有積極作用［13］。究其原因可能與SGB作用機制有關(guān)。目前認為SGB的作用主要有中樞和外周神經(jīng)兩方面，一是調(diào)節(jié)下丘腦中樞維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而使機體的自主神經(jīng)功能、內(nèi)分泌和免疫功能保持正常；二是阻滯相關(guān)外周交感神經(jīng)支配的心血管運動、腺體分泌、肌緊張、支氣管收縮及痛覺傳導(dǎo)等，該項外周作用一直被用來治療頭頸、上肢、肩部、心臟和肺部的一些疾病。經(jīng)超聲引導(dǎo)SGB，可觀察穿刺路徑組織結(jié)構(gòu)，避開重要血管及組織，提高了SGB的安全和準(zhǔn)確性。研究總結(jié)其對腦梗死等心腦血管病、甲亢等內(nèi)分泌疾病、更年期綜合征等自主神經(jīng)功能紊亂的治療有積極效果［14-15］。最終本次結(jié)果顯示觀察組術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天的PSQI得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天的POSD和POD發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。與其他研究結(jié)果［16］相近。說明SGB在老年THA患者的應(yīng)用不僅能有效改善睡眠質(zhì)量，對降低術(shù)后POSD和POD的發(fā)生率亦有積極作用。猜測可能與SGB調(diào)節(jié)免疫和自主神經(jīng)功能、降低交感神經(jīng)緊張性減輕應(yīng)激及改善腦血循環(huán)等有關(guān)。臨床研究亦證實SGB可有效降低老年THA術(shù)后白細胞介素-1、白細胞介素-6等炎癥細胞因子水平，對減輕術(shù)后早期認知功能障礙有積極作用［17］。還有研究證實：SGB在老年腰椎手術(shù)的應(yīng)用可減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，延長術(shù)后首夜睡眠時間，使循環(huán)穩(wěn)定的同時降低POD發(fā)生率［18］。此外，研究中2組在術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），說明SGB還能減輕老年THA的術(shù)后疼痛。原因可能在于SGB抑制相關(guān)交感神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路，另一方面SGB作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，抑制炎癥及增強抗氧化能力等。現(xiàn)SGB越來越多用于圍手術(shù)期疼痛管理，例如，SBG聯(lián)合右美托咪定用于THA患者顯著提升麻醉效果，加快術(shù)后恢復(fù)，改善麻醉趨勢指數(shù)和降低疼痛［19］。SGB顯著降低老年三叉神經(jīng)痛微血管減壓的術(shù)后疼痛［20］。總體而言，SGB對老年患者POD和POSD的改善機制仍需進一步探究，對老年THA的預(yù)后效果也仍需更長時間、更大樣本的觀察。

綜上所述，超聲引導(dǎo)SGB在老年THA患者中的應(yīng)用可有效改善睡眠質(zhì)量，對降低POSD、POD發(fā)生率有積極作用，并減輕了術(shù)后疼痛，值得推廣。

利益沖突聲明：無。

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