基于“虛氣流滯”學(xué)說(shuō)探析產(chǎn)后抑郁癥患者睡眠障礙的病機(jī)及辨治

作者簡(jiǎn)介：張靜（1975.08—），女，碩士研究生在讀，研究方向：中醫(yī)規(guī)范化辨證論治“郁證性不寐”，E-mail：zj_rebecca@sina.com通信作者：周岳君（1965.06—），男，碩士，主任中醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)證的本質(zhì)及中醫(yī)病證規(guī)范化研究，E-mail：zhouyj6666@126.com

摘要" 基于王永炎院士“虛氣流滯”學(xué)說(shuō)，探析產(chǎn)后抑郁癥（PPD）患者睡眠障礙的病機(jī)及辨治，認(rèn)為PPD患者睡眠障礙以“虛氣”為本，以“流滯”為標(biāo)，元?dú)馓澨?，氣血相失，氣血津液運(yùn)行失常，致使氣滯、血瘀、痰凝等病理產(chǎn)物流滯體內(nèi)，傷及臟腑經(jīng)脈所致。剖析“虛氣”與“流滯”在PPD患者睡眠障礙發(fā)生過(guò)程中互相作用、惡性往復(fù)的病機(jī)特點(diǎn)和演變規(guī)律，臨床以“虛則理氣和中補(bǔ)氣血，實(shí)則滌痰化瘀暢經(jīng)絡(luò)”為治則進(jìn)行論治，并從辨證選方、針灸治療和松弛療法入手探討治療思路。

關(guān)鍵詞" 產(chǎn)后抑郁癥；睡眠障礙；虛氣流滯；病機(jī)；辨治

Exploring the Pathogenesis and Syndrome Treatment in Postpartum Depression Insomnia Based on the “Deficient-Qi Induced Stagnation” TheoryZHANG Jing，XU Kun，ZHAO Hua，ZHOU Yuejun

（1 School of International Education，Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310053，China； 2 School of Basic Medicine，Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310053，China）

Abstract" Based on academician Wang Yongyan′s theory of “deficient-qi induced stagnation”，this article is to explore the pathogenesis and syndrome treatment of insomnia in PPD patients.Insufficient qi，loss of qi and blood，abnormal operation of qi，blood and body fluid，leading to stagnation of qi，blood stasis，phlegm dampness and other pathological products accumulate in the body and damage viscera and meridians.The pathogenesis characteristics and evolution law of “deficient-qi” and “induced stagnation” coerced by each other and vicious circle are expounded in PPD patients′ insomnia.The syndrome treatment is mostly based on the two major dialectical directions of “deficiency of qi” and “stagnation of flow”，and treatment is discussed from prescription of traditional Chinese medicine，acupuncture，moxibustion，and relaxation therapy.

Keywords" Postpartum depression（PPD）； Insomnia； Deficient-qi induced stagnation； Pathogenesis； Syndrome treatment

中圖分類號(hào)：R338.63；R271.43；R749.42文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.01.012

產(chǎn)后抑郁癥（Postpartum Depression，PPD）是婦女產(chǎn)褥期精神綜合征的常見(jiàn)類型，PPD患者的臨床表現(xiàn)形式多樣且具有較強(qiáng)的異質(zhì)性，主要表現(xiàn)在核心癥狀群、心理癥狀群和軀體癥狀群3個(gè)方面。PPD患者合并軀體癥狀群的表現(xiàn)幾率相對(duì)較高，又尤以睡眠障礙作為其首發(fā)癥狀或就診主訴出現(xiàn)的軀體癥狀為甚［1］。相當(dāng)數(shù)量的產(chǎn)婦普遍存在睡眠問(wèn)題，這與其需要親自擔(dān)負(fù)母乳喂養(yǎng)及照顧嬰兒的母職息息相關(guān)。正常產(chǎn)婦可以通過(guò)他人協(xié)助照顧嬰兒及避免嬰兒吵鬧等方式安然入睡，然而即便免受嬰兒干擾且擁有安靜的睡眠環(huán)境，PPD患者仍然難以正常睡眠［2］。需要引起重視的是，臨床頗為常見(jiàn)PPD患者就診時(shí)有意或無(wú)意規(guī)避自身情志問(wèn)題，代以睡眠障礙為就診主訴，因此臨證準(zhǔn)確辨治PPD患者睡眠障礙問(wèn)題，對(duì)于預(yù)防并及早發(fā)現(xiàn)其隱性情志問(wèn)題尤為重要，這也是中醫(yī)“治未病”理念的體現(xiàn)。

王永炎院士依據(jù)多年的理論研究和臨證思考，于1996年提出“虛氣流滯”學(xué)說(shuō)。茲基于王永炎院士“虛氣流滯”學(xué)說(shuō)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，探析PPD患者睡眠障礙的病機(jī)特點(diǎn)和演變規(guī)律，拓展“虛氣流滯”學(xué)說(shuō)的臨床應(yīng)用。

1" “虛氣流滯”的含義、病機(jī)及應(yīng)用

1.1" “虛氣流滯”的含義" “虛氣流滯”是指由于元?dú)馓澨?，氣血相失，氣血津液運(yùn)行失常，從而導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝等病理產(chǎn)物蘊(yùn)積體內(nèi)，經(jīng)絡(luò)阻滯的病理過(guò)程。虛氣流滯，強(qiáng)調(diào)氣血相失、因虛而流滯且以經(jīng)絡(luò)阻滯為多見(jiàn)［3］。

1.2" “虛氣流滯”的病機(jī)" “虛氣流滯”病機(jī)，強(qiáng)調(diào)以虛氣為本、以流滯為標(biāo)、因虛氣而流滯的病理特點(diǎn)［4］。虛氣，是指呈現(xiàn)出病理狀態(tài)的氣，即元?dú)馓澨?，由臟腑虧虛或氣血陰陽(yáng)失調(diào)而成，多個(gè)臟腑均可見(jiàn)，具有虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)。“虛氣流滯”病機(jī)基于“氣-血-津液”系統(tǒng)提出，創(chuàng)新了中醫(yī)虛實(shí)病機(jī)理論［5］。氣為血之帥，血為氣之母，氣虛則無(wú)以帥血，血虛則氣行遲滯。元?dú)馓澨撏瑫r(shí)，又會(huì)加劇血、津液、精的虧損，從而推動(dòng)“虛氣”朝著“流滯”病理階段動(dòng)態(tài)發(fā)展，產(chǎn)生痰瘀等病理產(chǎn)物阻滯經(jīng)絡(luò)，病理產(chǎn)物的累積還會(huì)進(jìn)一步虛竭元?dú)猓?］。

1.3" “虛氣流滯”的應(yīng)用" “虛氣流滯”可引發(fā)多種疾病，凡氣血津液運(yùn)行失常、經(jīng)絡(luò)阻滯均可形成“虛氣流滯”的病機(jī)狀態(tài)。王永炎院士“虛氣留滯”學(xué)說(shuō)的病機(jī)理論被廣泛應(yīng)用到血管性抑郁［7］、癲癇［5］、心腦血管疾?。?］、帕金森?。?］、艾滋?。?0］等多種疾病。

2" “虛氣流滯”是PPD患者睡眠障礙的基本病機(jī)

“產(chǎn)后抑郁癥”和“睡眠障礙”在中醫(yī)古籍中并無(wú)相應(yīng)病名之記載，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可將二者分別歸于產(chǎn)后“郁證”和“不寐”范疇，中醫(yī)古籍大抵將二者合并論述。上述兩癥最早見(jiàn)于《金匱要略》，“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之”，產(chǎn)后腹痛引發(fā)煩躁脹滿，甚至不能臥眠。產(chǎn)后煩滿實(shí)為心煩意亂之證，屬“郁證”，而不得臥即“不寐”［11］。《萬(wàn)氏女科》言：“心主血，血失太多，心神恍惚，睡臥不安，言語(yǔ)失度?！保?2］“肝藏血，血舍魂”，女子以血為本，以肝為先天?！镀諠?jì)本事方》云“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐”，女子產(chǎn)程中出血累及肝血，血虛則肝魂失養(yǎng)，魂不守舍，進(jìn)而導(dǎo)致失眠，而七情之病多責(zé)之于肝，則產(chǎn)后“郁證”常與“不寐”并見(jiàn)［13］。在周岳君教授指導(dǎo)下，基于臨床觀察，發(fā)現(xiàn)PPD患者睡眠障礙，即中醫(yī)學(xué)范疇界定的產(chǎn)后“郁證性不寐”，暗合“虛氣流滯”學(xué)說(shuō)。氣、血、津、液是構(gòu)成人體并維持生命活動(dòng)的流動(dòng)性物質(zhì)，暢流全身為常，而產(chǎn)后“郁證性不寐”即以虛、郁、痰、瘀為主要核心病機(jī)。

2.1" PPD患者睡眠障礙以“虛氣”為本" 女子產(chǎn)中耗氣亡血傷津，元?dú)馓潛p，兼及產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)，故多虛證?！皨D人產(chǎn)訖，五臟虛羸［14］”，孫思邈認(rèn)為產(chǎn)后婦人多以元?dú)馓潛p、五臟虛勞為根本。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》中提出“產(chǎn)后血虛，心氣不守，神志怯懦，故令人驚悸，恍惚不寧也”［15］?！陡登嘀髋啤穭t云“凡病起于血?dú)庵ィ⑽钢?，而產(chǎn)后尤甚”［16］。王平認(rèn)為女性分娩時(shí)或體力消耗透支，或失血過(guò)多、汗出及產(chǎn)創(chuàng)，皆可致元?dú)馓澨?，氣血生化乏源?7］。元?dú)饧瓤缮裼挚绅B(yǎng)神，神與元?dú)夤泊嫱觯吧癜矂t寐，神不安則不寐”?？梢?jiàn)，“虛氣”是PPD患者睡眠障礙的致病之本，元?dú)馓澨撠?zé)之于產(chǎn)后氣血虧虛。

2.2" PPD患者睡眠障礙以“流滯”為標(biāo)" PPD患者產(chǎn)后情志不遂甚則焦慮過(guò)度均歸因于氣機(jī)郁滯，使肝失疏泄，致五臟氣血津液運(yùn)行失常，機(jī)體產(chǎn)生痰瘀。李京枝教授認(rèn)為PPD患者常見(jiàn)氣虛、肝郁、血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物［18］。痰瘀積于脈中，日久積聚成結(jié)化生內(nèi)毒阻滯經(jīng)絡(luò)。“五志過(guò)極，皆從火化”，阮士怡認(rèn)為，痰瘀日久化火，既耗氣傷陰又阻礙氣血新生，使腦竅失養(yǎng)，氣血相失，臟腑氣機(jī)逆亂，升降出入失常［19］，正如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》所云“失眠一證乃氣血凝滯”。PPD患者產(chǎn)后多食溫?zé)嵫a(bǔ)益之品，而痰瘀又最易阻滯中焦，脾胃虛弱，氣血津液化源不足，心神失養(yǎng)，睡眠失常。因此，“流滯”是PPD患者睡眠障礙的致病之標(biāo)，臨床表現(xiàn)始于產(chǎn)后氣機(jī)郁滯，化為痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)?！疤摎狻焙汀傲鳒痹赑PD患者睡眠障礙發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程中互相作用，惡性循環(huán)，形成螺旋式上升加劇發(fā)展的消極病理過(guò)程。

3" 基于“虛氣流滯”學(xué)說(shuō)辨治PPD患者睡眠障礙

辨治PPD患者睡眠障礙需以“虛氣”為本，抓住發(fā)病的根本原因，即元?dú)馓澨?、五臟虛勞、氣血相失等；以“流滯”為標(biāo)，注重發(fā)病的病理因素，即氣、血、津液的病理變化。辨證方面，既要把握PPD患者睡眠障礙出現(xiàn)病理變化的本質(zhì)屬性，做出審證求因的病性辨證，又要判定PPD患者睡眠障礙出現(xiàn)病理變化的具體病位，在辨明臟腑病位的基礎(chǔ)之上辨清病性。論治方面，應(yīng)根據(jù)PPD患者睡眠障礙虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)及其慢性病程表現(xiàn)，虛則理氣和中補(bǔ)氣血，實(shí)則滌痰化瘀暢經(jīng)絡(luò)，標(biāo)本兼治的同時(shí)明辨標(biāo)本緩急，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。

3.1" 辨證

3.1.1" 心脾兩虛型" 產(chǎn)后元?dú)馓摀p，氣血相失。證見(jiàn)失眠多夢(mèng)，情緒低落，焦慮不安，心悸怔忡，精神不振，憂思多慮，善悲欲哭，健忘，納呆，食后腹脹，便溏，面萎少華等，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

3.1.2" 肝郁脾虛型" 產(chǎn)后肝木橫克脾土，脾胃升降失司。證見(jiàn)入睡困難，早醒，多夢(mèng)，胸脅脹痛，食少腹脹，便溏等，舌淡，苔白，脈弦或緩。

3.1.3" 肝氣郁結(jié)型" 產(chǎn)后肝郁氣結(jié)，氣機(jī)阻滯。證見(jiàn)輾轉(zhuǎn)難以入睡，夜寐多夢(mèng)，急躁易怒，心煩胸悶，善嘆息，脅肋不舒，納呆等，舌紅，苔薄白，脈弦。

3.1.4" 肝郁化火型" 產(chǎn)后肝郁化火，耗氣傷陰。證見(jiàn)產(chǎn)后失眠多夢(mèng)，目赤口苦，口干喜飲，急躁易怒，小便短黃，大便干結(jié)等，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

3.1.5" 痰熱內(nèi)擾型" 產(chǎn)后痰瘀日久，化火擾神。證見(jiàn)失眠或噩夢(mèng)紛紜，情緒低落，沉默不語(yǔ)，心神不安，惡露色紫黯有塊或伴異味，面色潮紅等，舌黯紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

3.1.6" 瘀血內(nèi)阻型" 產(chǎn)后氣滯血瘀，瘀血上攻。證見(jiàn)面色晦黯，胸脅刺痛，口唇發(fā)青發(fā)紫，肌膚甲錯(cuò)，疲憊乏力，胸悶氣短，入睡困難，失眠多夢(mèng)，煩躁不安，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌下脈絡(luò)迂曲，苔薄，脈細(xì)澀。

3.2" 論治

3.2.1" 治則" 虛則理氣和中補(bǔ)氣血，以理氣活血為主，配伍和胃寬中之品，使氣血運(yùn)行順暢，消除氣滯，血脈和利，進(jìn)而通過(guò)藥食同補(bǔ)體內(nèi)氣血不足，治病求本解決“虛氣”問(wèn)題；實(shí)則滌痰化瘀暢經(jīng)絡(luò)，在滋補(bǔ)肝腎、益精填髓的基礎(chǔ)上，結(jié)合軟堅(jiān)散結(jié)化瘀藥緩解氣血凝滯，暢通經(jīng)絡(luò)，條達(dá)氣機(jī)，蕩滌“流滯”問(wèn)題，標(biāo)本兼治。

3.2.2" 辨證論治" 在心類方劑上，以酸棗仁湯、養(yǎng)心湯、甘麥大棗湯等加減化裁［20］；在肝類方劑上，以逍遙散類方劑（逍遙散、加味逍遙散）、柴胡類方劑（小柴胡湯、柴胡疏肝散、柴胡加龍骨牡蠣湯）、龍膽瀉肝湯等加減化裁［21］；在痰類方劑上，以溫膽湯、黃連溫膽湯、導(dǎo)痰湯等加減化裁［22］；在瘀類方劑上，以血府逐瘀湯為代表方劑，其次還有通竅活血湯等加減化裁［23］。

3.2.3" 輔助治療" 1）針灸療法。針刺神門、百會(huì)、安眠等多個(gè)穴位調(diào)節(jié)臟腑，補(bǔ)益氣血，調(diào)攝情緒。2）松弛療法?；颊呖山柚?、香薰鎮(zhèn)靜安神，或傾聽節(jié)奏舒緩的音樂(lè)，放松自我助以睡眠；或適度進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)，振奮元?dú)猓瑫尺_(dá)氣機(jī)。

4" 結(jié)語(yǔ)

“虛氣流滯”學(xué)說(shuō)為動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)、全面分析PPD患者睡眠障礙提供了可靠的理論支持，運(yùn)用“虛氣流滯”學(xué)說(shuō)探析PPD患者睡眠障礙病機(jī)，不僅可以執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地審證求機(jī)，精準(zhǔn)辨證論治，更易于從宏觀把握PPD患者睡眠障礙病證的整體變化?；凇疤摎饬鳒睂W(xué)說(shuō)，可以進(jìn)一步提高對(duì)產(chǎn)后“郁證”和“不寐”的認(rèn)識(shí)和重視，結(jié)合“治未病”理念積極開展相關(guān)研究，能夠?yàn)镻PD患者睡眠障礙提供更切實(shí)、有效、安全的中醫(yī)特色治療方案。

利益沖突聲明：無(wú)。

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