全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動(dòng)癥對(duì)康復(fù)效果影響的研究進(jìn)展

[摘要]"全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total"hip"arthroplasty，THA）是治療髖部骨折、骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、骨腫瘤等疾病的重要手段。THA術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率較高，且影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高。隨著人口老齡化加重，人們對(duì)健康的關(guān)注度不斷提升，本文就THA術(shù)后恐動(dòng)癥對(duì)康復(fù)效果的影響進(jìn)行綜述，以期為臨床提供借鑒。

[關(guān)鍵詞]"全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；恐動(dòng)癥；運(yùn)動(dòng)恐懼；術(shù)后康復(fù)

[中圖分類號(hào)]"R619""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.07.023

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者的心理狀態(tài)也越來越被臨床醫(yī)護(hù)人員所重視[1]。研究顯示，52.8%的骨科創(chuàng)傷術(shù)后患者有可能發(fā)生恐動(dòng)癥[2]。恐動(dòng)癥患者逃避一切自認(rèn)為可能再次受傷的危險(xiǎn)活動(dòng)，不僅影響術(shù)后早期功能鍛煉，還易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒[3]。長(zhǎng)期高水平的恐動(dòng)癥甚至導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，最終影響患者的術(shù)后功能恢復(fù)，不利于后續(xù)生活質(zhì)量的提升。基于此，本文就全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total"hip"arthroplasty，THA）后恐動(dòng)癥與術(shù)后康復(fù)效果的相關(guān)性研究進(jìn)行綜述。

1""恐動(dòng)癥

1.1""定義

恐動(dòng)癥又稱運(yùn)動(dòng)恐懼，是指患者因軀體損傷或疼痛對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的一種非理性恐懼的特殊心理現(xiàn)象，即患者因疼痛而畏懼運(yùn)動(dòng)[4]。目前，國(guó)內(nèi)外評(píng)估恐動(dòng)癥的方法主要包括恐動(dòng)癥評(píng)分量表、恐動(dòng)癥成因分析量表、日常活動(dòng)系列圖片和恐懼回避信念問卷，其有效性和可信度已得到臨床驗(yàn)證，但是否適用于我國(guó)THA恐動(dòng)癥患者還需進(jìn)一步研究。

1.2""流行病學(xué)現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)恐動(dòng)癥的不良影響進(jìn)行研究。Olsson等[5]選取266例THA患者作為研究對(duì)象，結(jié)果顯示術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率為50%，與無(wú)恐動(dòng)癥患者比較，恐動(dòng)癥患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更差，住院時(shí)間更長(zhǎng)。陳玉倩[6]對(duì)363例THA患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后恐動(dòng)癥患者占54.27%，且恐動(dòng)癥患者的疼痛程度更高。Alsaleem等[7]對(duì)74例THA患者進(jìn)行橫斷面研究，結(jié)果顯示恐動(dòng)癥發(fā)生率高達(dá)62%。由此可見，THA患者的恐動(dòng)癥發(fā)生率較高，且伴隨較高程度的疼痛，導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度減慢，住院時(shí)間延長(zhǎng)。此外，出現(xiàn)嚴(yán)重恐動(dòng)癥的患者常伴隨焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[8]。

1.3""相關(guān)原因分析

疼痛是一種不愉快的主觀感受和情感體驗(yàn)，可導(dǎo)致患者敏感性增強(qiáng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉產(chǎn)生畏懼心理。Tiaho等[9]研究顯示，患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼程度取決于疼痛程度，與Alsaleem等[7]的研究結(jié)果一致。安玉蘭等[10]研究結(jié)果顯示，疼痛時(shí)間也與恐動(dòng)癥的發(fā)生密切相關(guān)，患者疼痛時(shí)間越久，負(fù)性情緒如抑郁、焦慮等越容易出現(xiàn)。教育程度也對(duì)恐動(dòng)癥的發(fā)生有一定影響，患者受教育程度越低，恐動(dòng)癥發(fā)生率越高[7]。這歸因于患者缺乏對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，擔(dān)心術(shù)后早期功能鍛煉可造成一系列不良結(jié)果，從而抗拒早期功能鍛煉，錯(cuò)過最佳鍛煉時(shí)機(jī)，削弱康復(fù)訓(xùn)練的效果。徐慧萍等[11]選取494例膝關(guān)節(jié)置換患者作為研究對(duì)象，結(jié)果顯示抑郁與恐動(dòng)癥發(fā)生密切相關(guān)；Baysalhan等[12]研究結(jié)果表明，患有抑郁癥的恐動(dòng)癥患者對(duì)疼痛的敏感度及對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼均高于非抑郁癥患者。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)自我效能與恐動(dòng)癥也有密切聯(lián)系，患者自我效能感越低，恐動(dòng)癥水平越高，越容易產(chǎn)生跌倒恐懼心理[13-16]。綜上，THA術(shù)后恐動(dòng)癥受多種因素影響，患者的疼痛程度、疼痛時(shí)間、對(duì)疾病的認(rèn)知程度及自我效能感不同，患者的恐動(dòng)程度也不盡相同。目前，不同的社會(huì)人口因素對(duì)THA術(shù)后恐動(dòng)癥影響的結(jié)果仍存在差異。

2""恐動(dòng)癥對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響

恐動(dòng)癥對(duì)術(shù)后康復(fù)有負(fù)面影響。術(shù)后康復(fù)是一個(gè)多維、復(fù)雜的動(dòng)態(tài)變化過程，涉及生理、創(chuàng)傷、心理健康、認(rèn)知、睡眠、活動(dòng)能力及日常生活活動(dòng)等多個(gè)領(lǐng)域[17]；術(shù)后康復(fù)也由單方面評(píng)估轉(zhuǎn)變成多樣化、多模式的評(píng)估，主要包括生理、心理及社會(huì)適應(yīng)等方面[18]。術(shù)后疼痛、活動(dòng)能力、髖關(guān)節(jié)功能和術(shù)后并發(fā)癥是評(píng)估THA術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。

2.1""對(duì)術(shù)后疼痛的影響

1983年，Lethem等[19]提出“恐懼運(yùn)動(dòng)–回避”模型：如果疼痛被認(rèn)為是有害的，患者可產(chǎn)生與疼痛相關(guān)的恐懼，導(dǎo)致對(duì)身體感覺（如觸摸或運(yùn)動(dòng)）的高度警覺，對(duì)術(shù)后運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生回避甚至抗拒行為，阻礙康復(fù)進(jìn)程。患者過度關(guān)注疼痛或威脅性的刺激，可加劇對(duì)疼痛的恐懼，并進(jìn)一步增加對(duì)刺激的關(guān)注，這是一個(gè)惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者對(duì)疼痛體驗(yàn)的總體感知更高。2014年Wertli等[20]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果提示患者的恐動(dòng)程度越高，其自我疼痛的感覺越強(qiáng)，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)水平的恢復(fù)。

2.2""對(duì)功能鍛煉依從性的影響

術(shù)后早期康復(fù)鍛煉對(duì)患者的功能康復(fù)至關(guān)重要，加速康復(fù)外科理念提倡骨科術(shù)后患者應(yīng)盡早開展康復(fù)鍛煉[21]。郜鑫等[22]選取153例骨科術(shù)后住院患者作為研究對(duì)象，結(jié)果顯示骨科術(shù)后患者恐動(dòng)癥得分越高，其康復(fù)訓(xùn)練依從性越差。靳風(fēng)杰等[23]研究表明恐動(dòng)癥患者康復(fù)訓(xùn)練依從性較低，易導(dǎo)致患者錯(cuò)過術(shù)后康復(fù)鍛煉的最佳時(shí)期，阻礙術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，從而延緩患者康復(fù)。

2.3""對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響

骨科術(shù)后恐動(dòng)癥患者靜脈血栓栓塞發(fā)生率較高，主要?dú)w因于術(shù)中應(yīng)用止血帶導(dǎo)致血流速度減緩，術(shù)后受恐動(dòng)癥影響，過度害怕疼痛而抗拒運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間臥床，血流處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致下肢靜脈血栓發(fā)生率增高[24]。Filardo等[2]研究指出恐動(dòng)癥患者因害怕疼痛而抗拒功能鍛煉，易引起關(guān)節(jié)囊粘連萎縮，誘發(fā)下肢靜脈血栓。Heuts等[26]強(qiáng)調(diào)恐動(dòng)癥在THA患者中的重要性，若不及時(shí)進(jìn)行科學(xué)合理的干預(yù)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘疾發(fā)生，但仍需縱向研究驗(yàn)證恐動(dòng)癥水平是否影響人體的機(jī)體功能。

2.4""對(duì)其他方面的影響

研究表明，恐動(dòng)癥可致慢性疼痛患者日常生活和工作能力下降，機(jī)體處于“病廢”狀態(tài)，且多伴隨焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[26]。多項(xiàng)研究證實(shí)恐動(dòng)癥是導(dǎo)致患者術(shù)后功能障礙的主要原因之一[27-29]。2011年Svensson等[30]通過評(píng)估恐動(dòng)癥患者的恐動(dòng)情況及生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，恐動(dòng)癥患者疼痛及失能情況較嚴(yán)重，抑郁水平較高，自我效能水平較低，生活質(zhì)量較差。

3""恐動(dòng)癥的干預(yù)措施

3.1""會(huì)議-遵守-責(zé)任-自治模式

會(huì)議–遵守–責(zé)任–自治（incontro，"alleanza，"responsabilita，"autonomia，IARA）模式是意大利學(xué)者提出的一種新型圍手術(shù)期綜合性護(hù)理方法[31]。該模式主要通過組織會(huì)議的形式向患者傳遞專業(yè)化知識(shí)和信息，加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的真實(shí)感受，幫助患者提升應(yīng)對(duì)疾病的信心。Padovan等[31]在2018年首次將IARA模式應(yīng)用于THA恐動(dòng)癥患者的研究中，結(jié)果顯示該模式可有效提升患者的自我效能，調(diào)動(dòng)患者早期功能鍛煉的積極性，有利于康復(fù)鍛煉順利進(jìn)行。2021年宋丹等[32]選取136例THA患者作為研究對(duì)象，結(jié)果表明經(jīng)IARA模式干預(yù)后，THA患者恐動(dòng)程度明顯減輕，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能也得到明顯改善。王琪[33]選取88例THA患者進(jìn)行IARA模式干預(yù)，證實(shí)IARA模式干預(yù)可減輕THA術(shù)后患者的疼痛程度，緩解其恐動(dòng)心理。

3.2""認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法（cognitive"behavioral"therapy，CBT）是在認(rèn)知行為理論指導(dǎo)下的一種心理療法，主要通過改變患者的思維、信念和行為等糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，從而降低患者的恐動(dòng)水平，促進(jìn)患者快速康復(fù)[34]。Smith等[35]研究顯示CBT可糾正患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)誤認(rèn)知，提高其功能鍛煉的積極性。蔡立柏[36]的研究也證實(shí)CBT可有效降低患者的術(shù)后恐動(dòng)水平，改善其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。

3.3""以人為中心的護(hù)理模式

以人為中心的護(hù)理是根據(jù)不同患者的臨床特征、生活習(xí)慣及參與護(hù)理決策的意愿，為其提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)[37]。研究顯示，以人為中心的護(hù)理可促使患者和醫(yī)護(hù)人員在治療計(jì)劃上保持一致，對(duì)康復(fù)結(jié)局產(chǎn)生積極影響[38]。Olsson等[5]研究表明以人為中心的護(hù)理可提高THA患者的自我效能，并縮短住院時(shí)間。張亞琴等[39]的研究選取92例THA恐動(dòng)癥患者，結(jié)果表明以人為中心的護(hù)理可有效緩解患者的疼痛水平，降低患者的恐動(dòng)程度，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.4""多學(xué)科協(xié)作護(hù)理

多學(xué)科協(xié)作護(hù)理主要通過不同學(xué)科之間的協(xié)作及資源共享，制訂科學(xué)、規(guī)范的臨床干預(yù)方案，滿足恐動(dòng)癥患者的康復(fù)需求，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提升醫(yī)療資源利用率[40]。劉洋等[41]研究選取130例THA患者，結(jié)果顯示多學(xué)科協(xié)作護(hù)理可降低THA術(shù)后恐動(dòng)癥患者的恐動(dòng)水平，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。全英萍[42]的研究結(jié)果顯示，對(duì)骨科創(chuàng)傷術(shù)后患者進(jìn)行多學(xué)科康復(fù)訓(xùn)練，可有效降低其恐動(dòng)癥發(fā)生和恐懼回避信念程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。

4""小結(jié)與展望

THA患者術(shù)后恐動(dòng)癥受多方面影響，患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平、疼痛程度不同，恐動(dòng)水平也不同。術(shù)后恐動(dòng)癥與康復(fù)效果關(guān)系密切。重視患者的心理狀態(tài)和身體狀況，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化、多模式的干預(yù)有助于降低其術(shù)后恐動(dòng)水平，提高術(shù)后功能鍛煉的積極性，從而促進(jìn)功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高滿意度。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于恐動(dòng)癥對(duì)術(shù)后康復(fù)具有負(fù)面影響比較認(rèn)同，但對(duì)恐動(dòng)癥相關(guān)原因分析的結(jié)果仍存在差異，且研究樣本較少。我國(guó)目前關(guān)于術(shù)后恐動(dòng)癥影響康復(fù)效果的研究多局限于慢性疼痛及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，THA的臨床研究數(shù)據(jù)較少。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，未來臨床仍需投入大量時(shí)間和精力進(jìn)行多中心、大樣本量的相關(guān)研究，始終以患者為中心，加強(qiáng)心理干預(yù)，從而減少恐動(dòng)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后功能康復(fù)，提升患者的生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–06–20）

（修回日期：2024–01–22）