針刺治療腦卒中后中樞性疼痛的系統評價和Meta分析

關鍵詞：針刺；腦卒中后中樞性疼痛；Meta分析；系統評價

中圖分類號：R743.9文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2024）03-0078-06A Systematic Review and Meta-Analysis of Acupuncture in the

Treatment of Central Pain after Stroke

WANG Zhi-hong1，WANG Jia-lin2

（1. Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China;

2. Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

【Abstract】Objective： To systematically evaluate the effect of acupuncture in the treatment of central pain after stroke. Methods： All randomized controlled clinical trials of acupuncture in the treatment of central pain after stroke were searched from CNKI，Wanfang，VIP and PubMed databases from the database establishment to December 2022. After rigorous screening and data extraction were made and the risk of bias in included studies were evaluated，a meta-analysis was performed by using Rev Man5.4 software. Results： 12 literature with 1076 cases were included. The total effective rate of 8 articles was evaluated，and the results showed that OR=3.17，95%CI（2.16，4.64），Z=5.92（Plt;0.0001）. The visual analogue score（VAS） in 10 articles was used as the outcome index，and the results showed that MD=-1.18，95%CI（-1.53，-0.83），Z=6.58（Plt;0.00001）. In 4 articles，Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI） was used as the outcome index，and the results showed that MD=-2.63，95%CI（-3.16，-2.10），Z=9.73（Plt;0.00001）. In two articles，the modified Bankin Scale（MRS） was used as the outcome index，and the results showed that MD=-0.60，95%CI（-0.78，-0.41），Z=6.93（Plt;0.00001）. Conclusion： Acupuncture treatment of central pain after stroke can effectively relieve pain，improve sleep quality and promote the recovery of injured nerve function.

【Key words】Acupuncture; Central Pain after Stroke; Meta-Analysis; Systematic Evaluation腦卒中后中樞性疼痛（central post-stroke pain，CPSP）是一種由腦卒中導致的中樞性神經病理性疼痛，可發生于丘腦、皮質感覺、脊髓等的任意體感通路損傷之后［1］，但當延髓、丘腦損傷時其發病率較高［2］。缺血性卒中最常引起卒中后中樞性疼痛，但出血性卒中、蛛網膜下腔出血也可引發CPSP［3］。CPSP臨床表現為疼痛和感覺異常，可因環境、壓力或疲勞等因素而加劇［4］，影響腦卒中患者生活質量和康復療效，嚴重時甚至對患者情緒、睡眠產生較大的負面影響［5］。CPSP多發生于急性卒中的患者，多見于3～6個月，最晚一般不超過18個月［6］。目前臨床上針對CPSP的治療主要有藥物治療、手術治療、康復治療、針灸等［7］，其中針灸作為祖國醫學的重要治療手段之一，其具有鎮痛作用，對于CPSP的治療有重要意義。近年來針刺治療CPSP的臨床研究數量逐漸上升［8］，但針刺治療CPSP的系統評價和Meta分析類文獻鮮見發表。因此本研究運用Meta分析方法對針刺治療腦卒中后中樞性疼痛進行客觀評價，為針刺治療CPSP提供循證醫學證據。

1資料與方法

1.1文獻檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、重慶維普數據庫（VIP）、萬方數據庫、PubMed中自建庫以來至2022年12月有關針刺治療CPSP的臨床研究。采用主題詞和自由詞結合的方式。中文檢索詞包括：（中風or卒中or腦梗死or腦出血or腦血管or腦卒中or缺血性腦卒中）AND（針刺or針灸or電針or頭針or眼針or梅花針or針灸or針藥or針法）AND（中樞性疼or中樞痛）；英文檢索詞包括：（Strokes or Cerebrovascular Accident or Cerebrovascular Accidents or CVA（Cerebrovascular Accident）or CVAs（Cerebrovascular Accident）or Cerebrovascular Apoplexy or Brain Vascular Accident or Brain Vascular Accidents or Cerebrovascular Stroke or Cerebrovascular Strokes or Apoplexy or Cerebral Stroke or Cerebral Strokes or Acute Stroke or Acute Strokes or Acute Cerebrovascular Accident or Acute Cerebrovascular Accidents）AND（acupuncture or Pharmacopuncture or electroacupuncture）AND（Nociceptor or Pain Receptors or Pain Receptor）。

1.2納入標準隨機對照試驗，中文或英文。均具有明確的診斷標準和療效評價標準，均經正規醫院醫師明確診斷為腦卒中后中樞性疼痛，不限患者種族、性別、年齡等，但需要具有一定可比性。試驗組的治療措施以針對CPSP的針刺治療為主。對照組采用假針刺、安慰針或除針刺以外的藥物治療等干預措施。結局指標能有效衡量患者癥狀改善程度，如疼痛視覺模擬評分（VAS）、總有效率等。

1.3排除標準重復文獻。會議、綜述類或經驗報道。學位論文。動物實驗。不是隨機對照研究；對照組干預措施采用針刺治療的隨機對照研究。

1.4文獻篩選與質量評價由獨立兩人根據預先制定的納入和排除標準進行篩選并交叉核對，對于難以確定是否納入的文獻，通過討論評定或第三方評定。采用Rev Men 5.4軟件以Cochrane協作組提供的“偏倚風險評估工具”［9］為標準，對文獻進行風險評估。

1.5統計學方法采用Rev Men 5.4軟件對相關數據進行統計學分析。若分析指標為二分類變量則采用比值比（OR）及其95%置信區間（CI）表示；當連續性變量為分析指標時，采用加權方差（MD）及其95%CI表示。當P≥0.1，I2≤50%時，表明各研究間不存在異質性或異質性較小，采用固定效應模型合并效應量；當Plt;0.1，I2gt;50%，則各研究間異質性較大，采用隨機效應模型合并效應量。以Plt;0.05表示差異存在統計學意義。

2結果

2.1文獻檢索結果共檢索出文獻93篇，其中中文文獻88篇，英文文獻5篇。經過3次篩選最終納入12篇［10-21］，全部為中文文獻。篩選流程見圖1。

2.2納入文獻基本特征納入12篇文獻共計樣本量1076例，其中治療組540例、對照組536例。所有研究都為單中心研究；所有研究均有基線對比，且治療組和對照組一般資料相比差異無統計學意義（Pgt;0.05）；3篇研究［14，16，21］提及有脫落病例，其中2篇［16，21］記錄脫落原因。納入文獻基本特征見表1。表1納入文獻基本特征

注：①總有效率；②VAS評分；③PSQI評分；④MRS評分2.3納入文獻風險偏倚評價（1）隨機序列產生：納入文獻中，有6篇［10-11，13，16，18-21］提及“隨機數字表”進行分組（低風險）。1項［15］研究按照就診順序進行分組（高風險）。4項［12，14-15，17］研究隨機分組但未描述具體方法（風險未知）。（2）分配隱藏：所有文獻均為提及分配隱藏方式。（3）盲法：所有研究均未提及對研究者和受試者實施的盲法操作（風險未知）。（4）結局數據的完整性：有3篇［14，16，21］文獻提及數據脫落，其中2篇［16，21］對脫落原因進行了記錄（低風險），1篇［14］未提及原因（高風險）。（5）選擇性報告研究結果：所有研究的研究方案均可得，結局指標均進行完整報告。（6）其他偏移：所有文獻均無足夠信息評價高風險或低風險（風險未知）。具體情況見圖2、圖3。

2.4Meta分析結果

2.4.1針刺治療腦卒中后中樞性疼痛的總有效率比較有8篇［10-14，16，21］文獻將總有效率作為結局指標，共計樣本量739例，其中治療組371例、對照組368例。異質性檢驗顯示各研究間無明顯異質性（P=0.98，I2=0%），采用固定效應模型。結果顯示：OR=3.17，95%CI（2.16，4.64），Z=5.92（Plt;0.0001），差異有統計學意義，提示治療組（針刺組）療效優于對照組，具體見圖4。漏斗圖（圖5）顯示8項研究均落在95%可信區間內，各點組成的圖案呈倒漏斗狀，且均勻分布于漏斗兩側，說明 8項研究存在潛在發表偏移的可能性不大。

2.4.2疼痛視覺模擬（VAS）評分有10篇［12-21］文獻記錄了患者VAS評分的數據。經統計分析后得知：P=0.96，I2=0%，各研究間異質性較小，采用固定效應模型，結果：MD=-1.18，95%CI（-1.53，-0.83），Z=6.58（Plt;0.00001）。說明差異具有統計學意義，治療組療效優于對照組。具體見圖6。

2.4.3匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）有4篇［11，13，15，21］文獻記錄了患者PSQI評分的數據。經統計分析后得到：P=0.03，I2=68%，各研究間異質性較大，采用隨機效應模型，結果顯示：MD=-2.63，95%CI（-3.16，-2.10），Z=9.73（Plt;0.00001）。說明差異存在統計學意義，針刺治療CPSP可改善患者睡眠質量。具體見圖7。

2.4.4改良Rankin量表（MRS）有2項研究［19-20］記錄了患者MRS評分的數據。經統計分析后得知：P=0.84，I2=0%，各研究間異質性較小，采用固定效應模型，結果顯示：MD=-0.60，95%CI（-0.78，-0.41），Z=6.93（Plt;0.00001）。說明差異存在統計學差異，針刺治療可促進腦卒中后中樞性疼痛患者神經功能的恢復。具體見圖8。

3討論

中醫古籍中雖無對腦卒中后中樞性疼痛的記載，但根據其癥狀可歸于“中風”“痹證”范疇。《明醫雜著》中記載：“古人論中風偏枯、麻木、酸痛、不舉諸癥，以血虛、死血、痰飲為源，是論其致病之根源。”中樞性疼痛總體呈現本虛標實之證，氣血虧虛為本，痰、瘀、寒凝為標。《金匱·痹證統論》云：“痛痹者，寒氣偏勝，陽氣少、陰氣多也。夫宜通而塞，則為痛。痹之有痛，以寒氣入經而稽遲，泣而不行也。”本病多因風痰阻絡、或寒凝經脈、或瘀血阻滯、或氣血虧虛，而致血脈凝結，氣血運行不通而痛。

西醫認為CPSP與膠質細胞被激活后釋放促炎細胞因子引起的神經炎癥有關［7］，近幾年有關針刺的研究表明，針刺可以降低小膠質細胞活化、降低促炎細胞因子水平，達到保護腦細胞的目的［22］。目前西醫治療CPSP以藥物治療為主，如非甾體類藥物、抗癲癇類藥物、阿片類藥物，或者用電刺激的方法刺激大腦皮層以達到鎮痛作用。有研究表明患者長期服用非甾體類或抗癲癇類藥物，會產生藥物依賴，對患者情緒或精神造成影響，嚴重者甚至出現自殺傾向。近幾年針灸治療中樞性疼痛優勢逐漸凸顯，越來越多的臨床研究證實，針灸治療中樞性疼痛的療效等同于藥物治療，甚至優于藥物治療［23］。路明等［24］以80例CPSP患者為研究對象，比較醒腦開竅針法和卡馬西平的臨床療效，結果顯示醒腦開竅針法不僅能夠有效緩解中樞性疼痛，還能促進血液循環，增加大腦血液供給。賈澤坤等［19］證實芒針透刺督脈可有效改善卒中后中樞性疼痛的臨床癥狀，則療效優于口服普瑞巴林。現代醫學研究表明針灸可減少異常星形膠質細胞的激活、降低β內啡肽含量等［25-26］，實現“通其經絡，調其氣血，營其逆順出入之會”，進而達到鎮痛效果。同時針灸治療CPSP具有操作簡便、廉價，與西藥相比副作用小的優點［27］。

因此本研究運用Meta分析的方法，對針刺治療腦卒中后疼痛的臨床試驗進行統計分析，從總有效率、疼痛視覺模擬評分（VAS）、匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分、改良Bankin量表（MRS）等四個結局指標進行評價。本研究結果表明，針刺可以有效改善患者疼痛癥狀，同時有助于提高患者睡眠質量以及促進神經功能的恢復。這提示針刺不僅可以改善疼痛癥狀，還可以在一定程度上提高患者睡眠質量以及促進神經功能恢復。

本研究納入文獻存在一定的局限性：（1）本研究納入樣本量較少，缺少多中心、大樣本的臨床隨機對照研究。（2）12篇納入文獻均未提及是否對患者、評價者進行施盲，降低結果的可信度。（3）納入結局指標不全面，數據合并難度大。（4）所納入研究的療程、治療次數不統一，不能觀察治療次數或療程對結局指標的影響。

綜上所述，針刺能夠有效減輕腦卒中后中樞性疼痛，改善睡眠質量，促進受損神經功能的恢復。但由于本研究納入文獻的質量偏低及樣本量較少，偏倚可能性較大，因此還需更多高質量臨床研究進行驗證。參考文獻：

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