中醫辨證論治大腸癌的研究進展

關鍵詞：大腸癌；辨證論證；中醫治療；研究進展

中圖分類號：R735.3+4文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2024）03-0099-04

大腸癌又名結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，隨著我國城市化的發展，人們飲食結構的改變及人口老齡化的出現，大腸癌在我國的發病率與日俱增，目前在全球癌癥發病率排列第三，死亡率排名第二［1］。中醫學認為大腸癌歸屬于“腸風下血”、“腸癖”等范疇。近年來，中醫在治療大腸癌方面取得一定成果。本文主要探討中醫辨證論治大腸癌的研究進展。

1西醫對大腸癌的認識及治療

依據腫瘤生長部位大腸癌的發病機，西醫將大腸癌分為直腸癌、右半結腸癌和左半結腸癌。根據國際癌癥研究機構（IARC）發布的2020年全球癌癥統計報告，2020年全球大腸癌初發病率為24.8/10萬/人，中國大腸癌初發病率為38.4/10萬/人，占全球該類癌癥發病人數的28.8%。研究表明人類發展指數（HDI）水平和年齡與大腸癌發病率呈正相關［2］，其機制極其復雜，主要與Wnt途徑調節（Wnt/β-catenin）、法尼醇X受體（FXR）信號傳導、核因子-κB（NF-κB）信號通路及血管內皮生長因子通路（VEGF）有關［3］。高脂肪飲食、紅肉的攝入、一級親屬大腸癌的家族史、炎癥性腸病、肥胖、運動的缺乏、盆腔放射治療會增加大腸癌的發病風險，長期服用小劑量的阿司匹林、蔬菜水果的攝入、微量元素及維生素的補充、高纖維飲食、雌激素水平及妊娠會降低大腸癌的發病率［4］。此病的臨床表現取決于腫瘤的生長部位、發病階段、是否轉移。右半結腸往往見于高齡女性，其TMN分期晚，腫瘤呈低分化，多為黏液腺癌，印戒細胞癌。常表現為腹痛腹瀉、體重下降、貧血、腹部包塊、黏液狀糞便等。左半結腸由于其管腔較右半結腸小，且內容物多干燥，多表現為便血、大便習慣改變，腸梗阻等［5］。直腸癌早期多無癥狀，腫瘤發展到后期會出現排便習慣改變，便血，排便不規律，大便性質的改變，腹痛，骶尾部疼痛，肛門墜脹感等［6］。大腸癌晚期可出現腸道梗阻、貧血、乏力、消瘦等表現。該病最易發生肝臟轉移，發生率高達50%［7］，可出現肝腫大、黃疸，食欲不振等癥狀。目前，西醫對大腸癌患者的治療主要為手術治療，包括開腹手術和腹腔鏡下全結腸系膜切除術［8］，術后多配合化療或化療聯合靶向治療。西醫治療可顯著提高大腸癌患者的生存率，但治療過程中會出現手術后的復發轉移，放化療的副作用和耐藥性，靶向藥的毒副反應。中醫可以有效降低放化療不良反應，防止復發和轉移，改善患者臨床癥狀等。

2中醫對大腸癌的認識及治療現狀

2.1大腸的功能中醫認為，大腸屬六腑，六腑以通為用，以降為順，傳化物而不藏，實而不能滿，食物經過脾的腐熟消化后通過胃氣的下降傳送至小腸，小腸對食糜進行重吸收，將其中輕清之品上輸至肺輸送全身發揮濡養的功能，再將糟粕之品下輸大腸，大腸對小腸分清泌濁后食物殘渣的水分進行再吸收后形成糞便，經肛門排出體外。所以《素問·靈蘭秘典論》謂：“大腸者，傳導之官，變化出焉”。大腸的傳導化物功能也與肺氣的宣發肅降，胃氣的降濁，腎的氣化有關。首先，肺和大腸在經絡上相表里，肺經起于中焦，下絡大腸，與大腸相表里。其次，肺和大腸在生理病理上密切聯系。肺宣發肅降的生理特性是津液完成輸布代謝，氣機通調的基礎，當肺失于宣降，津液輸布失常，腸道失于濡養，可致大便干結難解，大腸傳導失常。當肺氣上逆，失于宣降，致使大腸失于通降，大便傳導阻滯，可致便秘。胃和腸共同參與完成食物的消化、吸收和排泄。胃主受納腐熟，將飲入于胃的水谷精微進行消化吸收，化生氣血，營養全身，再將其中濁者下輸大腸，變成糞便排除體外。腎是一身之氣的根本，參與五臟六腑氣化的功能，若腎氣充盈，氣化正常，則大便通暢，開合自如。若腎氣虧虛，二便失于固攝，則出現大便失禁、便秘。腎司二便，二便的形成也有賴于腎陰的滋潤、腎陽的溫煦，若腎陰虧虛，腸道失于滋養，會出現大便干結，若腎陽不足，火不暖土，脾失溫養，腸道失于固攝，則會出現五更瀉。

2.2中醫對大腸癌病因病機的認識中醫中并無大腸癌對應的病名，但根據其臨床表現，屬于“腸風下血”、“腸癖”、“腸覃”、“臟毒”等范疇。中醫認為本病的發生與感受外邪、素體虛弱、情志不調、飲食不潔有關［7］。《靈樞》謂：“寒氣客于腸外，與衛氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，息肉乃生”。表明腸覃病是外邪滯留于腸外，與衛氣相搏擊，正氣不能發揮其激發各臟腑、經絡等組織器官及推動津血運行的功能，故氣血津液停滯，凝聚成癖而附著于內，于是惡氣乘機而起，息肉隨之而生。《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。正虛邪盛為發病的必然條件，大腸癌多存在先天不足，脾腎虧虛，氣血化生無源，臟腑失去氣血的溫煦濡養，正氣抗邪能力下降，邪毒內結而發病。國醫大師周仲瑛教授提出“濕熱瘀毒、脾氣虧虛”是大腸癌的核心病機，進一步論證了正氣在發病中起的關鍵作用［8］。此外，大腸癌患者多憂恚郁悶、飲食不潔、久瀉久利或有息肉蟲積，致使臟腑功能紊亂，氣滯血瘀，痰濕內蘊，郁而化熱，火毒內蘊，結而為腫。綜上所述，正氣虧虛、氣滯血瘀、痰濁凝聚、濕熱毒蘊結是癌癥發生發展過程中的中醫病理機制。中醫治療以健脾益氣、行氣活血、化痰散瘀、清熱利濕、清熱解毒為主。

2.3大腸癌的中醫治療

2.3.1脾虛證脾胃作為后天之本，氣血生化之源，與人體正氣的強弱密切相關，脾胃對飲入于胃的水谷精微進行消化吸收，將其中精微物質化為營氣，發揮化生血液和營養全身的作用，將其中剽悍滑利的物質化為衛氣，發揮保護機體，溫養全身的作用。脾胃虛弱，運化功能失司，氣血化生不足，營衛之氣虛弱，抵御外邪能力下降，故發病。脾虛運化水谷功能障礙，痰濕內生；脾虛日久，后天之本不能滋養先天，故出現脾腎虧虛。《靈樞·五變》記載到：人之善病腸中積聚者，何以候之？……脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，積留止，大聚乃起。”脾虛以納后腹脹、不思飲食、神疲乏力、面色萎黃、口淡乏味、舌體胖大有齒痕，苔白，脈緩弱為主要辨證依據［9］。

劉啟全教授認為結直腸癌的發病與脾虛濕蘊，濁毒稽腸有關。早期予以蘭茵鳳揚化濁解毒方，清化濕濁阻滯炎癥到癌癥的轉化。在癌癥形成期間，培脾固本，以攻補兼施為法，予正脾消癥方，脾健毒化，癥瘕消散。在恢復期，注重健脾益腎，予以參苓白術散聯合四神丸化裁，脾腎健運，五臟得調，毒邪消退［10］。劉湘君等［11］選取82例術后接受化療CRC脾虛證患者的病例，將其分為對照組和觀察組，分別用卡培他濱化療，與卡培他濱聯合健脾復方（陳皮10 g，法半夏10 g，北柴胡10 g，茯苓10 g，麩炒白術15 g，黃芪30 g，炒薏苡仁30 g，藤梨根30 g，白花蛇舌草30 g）對2組患者進行治療，結果表明，觀察組的中醫證候療效有效率為 97.56%，對照組為 26.83%，且觀察組的CEA、CA199 水平、毒副反應方面均低于對照組。湯恒電［12］將62 例脾虛痰濕證結直腸癌根治術后化療的患者分為常規組和改良組，分別采取化療和化療＋加味六君子湯對常規組和改良組患者進行治療。結果顯示，改良組和常規組的總有效率分別為93.55%和83.87%，兩者比較，Plt;0.05。柳言平［13］將86 例Ⅱ、Ⅲ期直腸癌根治術后脾腎虧虛證患者進行對比研究，將其隨機分為對照組和觀察組，對照組采取奧沙利鉑+護肝等對癥治療，觀察組在對照組基礎上予以四君子湯合六味地黃湯加減，結果顯示，觀察組患者腹脹、形體消瘦、腰膝酸軟、納差、腹瀉癥狀積分、免疫功能、Karnofsky 評分、EOＲTC QLQ-C30 評分均高于對照組，觀察組胃腸道反應發生率及不良反應總發生率低于對照組。四君子湯為脾氣虛弱的基礎方，各個醫家在此方基礎上進行加減化裁治療結直腸脾虛證，研究表明四君子湯通過抑制NKG2A-HLA-E通路活化，從而可以促進NK細胞抗結腸癌的作用［14］。

2.3.2痰瘀互阻證臟腑功能失調，氣機運動失常，津血停聚發為痰瘀，痰瘀既是病理產物，又是發病原因，共同阻滯經絡，發為積聚。《丹溪心法·積聚痞塊五十四》日：“痞塊在中為痰飲，在右為食，積在左為血塊。氣不能作塊成聚，塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也。痰瘀留滯腸道可見腹部包塊堅硬不移，腹部刺痛，下痢紫黑膿血，里急后重，腹瀉，身體困重，納差，惡心嘔吐，口淡不渴，舌暗紫或有瘀斑，苔滑膩，舌下脈絡迂曲，脈沉澀或滑。

劉沈林教授認為氣機失調、痰瘀毒蘊是大腸癌術后腸功能紊亂的病機關鍵，治療多以調節氣機、祛濕清熱、祛瘀消積為主，多選取三棱、莪術破血逐瘀之品抑制癌栓的形成，防止腫瘤術后復發轉移［15］。王志鵬［16］根據大腸癌痰瘀互結的病機特點，應用以化痰散瘀為治法的芪連扶正膠囊，觀察其聯合化療對大腸癌患者的臨床療效。選取52例大腸癌患者，將其分為觀察組和對照組，觀察組采取中藥聯合化療進行治療，對照組采取化療進行治療，結果顯示，觀察組和對照組患者腫瘤緩解率分別為51.85%與36.36%。觀察組腹痛、乏力、腹脹、舌紫暗癥狀，KPS評分，體重增加與穩定，NK細胞水平與對照組有顯著性差異。觀察組白細胞下降水平、CEA水平和消化道反應較對照組顯著降低。芪連扶正膠囊加化療能改善胃腸功能，減少惡心嘔吐，抑制體重下降，對抗化療藥的降白細胞的作用，提高患者生存質量。張歡等［17］通過免疫組化技術對30例結直腸癌手術切除的癌組織進行培養，并使用化痰解毒方（竹茹10 g，枳殼10 g，云苓10 g，陳皮10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，桂枝10 g，赤芍10 g，白芍10 g，赤靈芝10 g，白花蛇舌草30 g，萊菔子30 g，生薏苡仁15 g 水煎）對瘤體進行干預，結果顯示，用藥組瘤體組織VEGF表達多數呈陰性，陽性率為30%；對照組瘤體組織中VEGF表達陽性，陽性率為93.3%。研究表明，化痰解毒方可以抑制VEGF的表達，抑制腫瘤血管生長；化痰解毒方的功效為通絡化痰解毒，從另一方面也證實了痰瘀是結直腸癌形成的重要致病因素。鄧澤潭等［18］根據補血健脾溫腎的原則用扶正消癌湯對晚期結直腸癌痰瘀互結型患者進行治療，結果顯示，患者生存期和生存質量有所改善。研究表明具有活血化瘀功效的中藥多糖在抑制腫瘤轉移，促進腫瘤細胞凋亡，阻斷腫瘤血管生成，增強NK細胞活性等方面有一定作用［19］。

2.3.3濕毒蘊結證大腸濕毒證多由飲食不潔，過食辛辣或外感暑濕熱毒所致，濕毒留注大腸，熏蒸腸道，脈絡受損，血肉腐敗，表現為下痢赤白膿血，濕熱下注，阻滯氣機，大腸傳導失司，故暴注下注，便如黃水，濕熱內蘊，阻滯腸道，氣機不暢，腹痛，腹瀉，里急后重。《外科正宗》云：“夫臟毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊毒流注肛門結成腫塊”。濕毒蘊結腸道表現為：里急后重，腹痛拒按，肛門灼熱，泄下黃臭糞水或膿血，舌紅苔黃膩，脈滑數有力等。

孫桂芝教授［20］把結直腸癌的發病歸于濕熱下注與外感邪毒，自擬秦香連湯，清腸利濕，清熱解毒，改善熱迫大腸，里急后重的癥狀。結直腸癌多由腺瘤演變而來，表面光滑，色澤紅潤，質地較脆，當屬中醫“血熱肉腐”，自擬小胃方來拔毒生肌。在結直腸癌中晚期，孫老認為該病多具有正虛邪實，氣血兩虛的特點，自擬二黃雞枸湯，扶氣養血，助正抗癌。姚忠強等［21］依據濕熱蘊結為結直腸癌常見發病病因，用葛根芩連湯對接受結直腸癌手術的患者進行治療，結果顯示葛根芩連湯能提高患者免疫細胞水平，降低炎癥因子水平并能夠降低血漿腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、5-羥色胺（5-HT）的集成光密度（IOD）值。周曄祿等［22］通過FMT驗證濕熱證小鼠的大腸桿菌屬、別樣桿菌屬、腸球菌屬等致病菌較無明顯證型患者豐度明顯增高，促進了AOM/DSS小鼠腸癌的發生。張秀瑛［23］選取80例直腸癌術后的患者，將其分為對照組和試驗組對照研究，分別采取西醫療法和西醫療法＋復方藤梨根湯加減對患者進行治療，結果顯示，試驗組總有效率、T淋巴細胞亞群（CD4+/CD8、D3+、CD4+）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平高于對照組，且其中醫證候積分、血清C反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）和TNF-α水平均低于對照組。動物實驗表明藤梨根提取物通過促進miR-192-5p或抑制ARPP19表達，可有效抑制結直腸癌SW480細胞增殖，誘導細胞凋亡［24］。周曄祿等［25］通過FMT驗證濕熱證小鼠的大腸桿菌屬、別樣桿菌屬、腸球菌屬等致病菌較無明顯證型患者豐度明顯增高，促進了氧化偶氮甲烷/致炎劑葡聚糖硫酸鈉（AOM/DSS）小鼠腸癌的發生。研究發現，大腸癌的發病與機體異常的免疫反應和腸道微生物的失調有關，而濕熱蘊腸會升高機體炎癥因子水平，降低機體免疫水平，破壞腸道屏障致使腸道慢性炎癥的產生，促進腫瘤的生長與擴散［26］。

3小結

《醫宗必讀》中云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。大腸癌的發病與正氣虧虛，脾虛濕蘊密切相關，加上化療的毒副反應使得脾土更虛，故治療多扶正固本，以健脾益氣法為治療原則，以四君子湯為基礎進行加減。痰、瘀是大腸癌發病的關鍵，治療以化痰散結，破血逐瘀為主。大腸癌的發生還與濕熱內生有關，而濕熱的產生與肝脾功能失調，氣滯、血瘀、痰濕、食滯的病理產物有關，治療以清腸解毒，清熱利濕為主。其病位主要與脾和大腸有關，病性屬本虛標實。其證型主要以脾虛證，痰瘀互阻證，濕毒蘊結證為主。中醫通過辨證論證對大腸癌進行診治，達到改善患者臨床癥狀，減少腫瘤復發率等。大腸癌手術雖能切除病灶，但也僅限于疾病早期，對于中晚期腫瘤患者治療效果往往不佳，術后多復發轉移，而大量的臨床研究表明中藥在增效減毒，減少腫瘤轉移復發方面有巨大優勢。但是，中醫治療缺乏明確的臨床試驗數據等循證醫學證據，中醫以辨證論治為核心，存在一定個體化差異，臨床療效可能存在偏差，缺乏一定客觀性且中醫對大腸癌的診斷、分型標準不統一，主觀隨意性較大，需要大量的臨床樣本進行研究觀察，為中醫治療大腸癌提供科學依據。參考文獻：

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