新型冠狀病毒感染并發急性纖維素性機化性肺炎1例臨床分析并文獻復習

郝月明 楊變轉 程美齡 陳英

【摘要】 目的 總結新型冠狀病毒感染并發急性纖維素性機化性肺炎（acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP）診治經驗。方法 回顧性分析1例新型冠狀病毒感染危重癥患者治療期間合并急性纖維素性機化性肺炎臨床診治過程。結果 新型冠狀病毒感染合并急性纖維素性機化性肺炎，使病情變得復雜，療程延長，如不及時發現、診斷和調整治療，將影響判斷和預后。結論 AFOP是間質性肺炎的一種罕見病理學類型，可繼發于感染，激素抗感染治療有效。早期識別和干預AFOP，可減輕后遺癥，降低死亡率，改善預后。

【關鍵詞】 新型冠狀病毒感染；急性纖維素性機化性肺炎；糖皮質激素

文章編號：1672-1721（2024）04-0004-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R563.1

新型冠狀病毒感染主要臨床表現為發熱、咳嗽，危重癥者伴氣促及呼吸困難等，典型胸部CT多發磨玻璃影。多數患者經抗病毒等綜合治療7～10 d癥狀可好轉，胸部CT病變吸收，臨床治愈。少數重癥患者可合并AFOP，使病情變得復雜，病程延長，如不及時發現、診斷和調整治療，將影響預后。2022年12月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八五醫院駐地新型冠狀病毒感染流行，該院感染科收治1例新型冠狀病毒感染（危重癥）合并AFOP病例，現將該患者診治過程報告如下。

1 病歷資料

1.1 病史

患者閻某某，女性，68歲，主因“發熱、咳嗽、咳痰10 d，加重伴氣緊3 d”于2023年1月3日入院感染科。緣于10 d前出現發熱、咳嗽、咳痰，痰為白黏痰，量少，伴頭暈、惡心、嘔吐等，曾就診于當地診所，給予地塞米松、莫西沙星等藥物治療后癥狀稍好轉，具體診治不詳。3 d前上述癥狀再次出現，且較前加重，自行口服阿茲夫定片后突發暈厥，數秒后緩解。為進一步診治，患者就診于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八五醫院急診，檢測新型冠狀病毒核酸陽性，化驗心肌酶等升高，考慮新型冠狀病毒感染并發心肌炎。門診以“新型冠狀病毒感染，病毒性心肌炎”收入醫院感染科。既往有“類風濕關節炎”病史20余年，有“系統性紅斑狼瘡”病史10余年，長期口服強地松15 mg/d、雷公藤多甙片20 mg/d、硫酸羥氯喹片0.2 g/d。無新型冠狀病毒疫苗接種史。

1.2 入院情況

患者體溫38 ℃，脈搏97次/min，呼吸32次/min，血壓135 mmHg/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口唇輕度紫紺，精神差，兩肺可聞及廣泛明顯濕啰音，心率97次/min，律齊，腹部（-）。胸部CT示雙肺可見多發片狀磨玻璃影，邊界不清，見圖1。入科后急查血氣分析示，pH值7.342，血氧分壓（partial pressure of oxygen，PO2 ）52 mmHg，血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2 ）34.3 mmHg，堿剩余（base excess，BE） -2.9 mmol/L，SO2 87.1%，乳酸 2.0 mmol/L。參照《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》，入院診斷：新型冠狀病毒感染（危重型）；Ⅰ型呼吸衰竭；病毒性心肌炎；系統性紅斑狼瘡；類風濕關節炎。

1.3 診治經過

患者入院后給予面罩吸氧，鼓勵俯臥位通氣，因患者不能耐受俯臥位，給予側臥位通氣，抗病毒給予阿茲夫定片口服5 mg/d，參考《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》，結合患者病情及基礎疾病，給予甲強龍抗炎80 mg/d，給予托珠單抗（自供）治療，化痰、維持水電解質平衡等綜合救治，根據病情先后給予抗感染、人血白蛋白、新鮮冰凍血漿、注射用胸腺法新、丙種球蛋白等綜合治療。2023年1月11日患者發熱、咳嗽、咳痰較前減輕，但呼吸困難較前明顯，氧合指數較前下降，面罩吸氧10 L/min，血氧飽和度維持在78%～88%，建議盡早給予呼吸機輔助通氣治療，同時需復查胸部CT了解病情。家屬不接受CT檢查風險，患者及其家屬堅決拒絕呼吸機輔助通氣治療。2023年1月13日甲潑尼龍已用10 d，參考指南需停糖皮質激素，結合患者實際情況，選擇逐漸減少激素用藥量，給予甲強龍抗感染60 mg/d。2023年1月24日患者無發熱，偶有干咳，氣短、呼吸困難較前稍改善，指脈氧5～6 L/min氧流量血氧飽和度維持在85%～92%，可半臥位，甲潑尼龍注射液逐漸減量為40 mg/d。2023年1月29日患者無發熱，偶有干咳，氣短、呼吸困難較前進一步改善，指脈氧5～6 L/min，氧流量血氧飽和度維持在90%～95%，可半臥位，可少量床旁活動。復查胸部CT，雙肺以條索狀病灶為主，伴有結節影、實變影，雙側胸腔積液，見圖2。經院內、外專家會診，考慮新型冠狀病毒感染并發AFOP可能，合并細菌感染不除外，結合患者基礎疾病等，維持目前甲潑尼龍注射液30 mg/d，根據復查結果調整用量，同時繼續抗感染、支持對癥治療。2023年2月2日患者精神狀態、各項檢查化驗指標較前明顯好轉，復查胸部CT，雙肺條索狀病灶較前吸收好轉，見圖3。2023年2月7日患者精神、食欲好轉，氣促、咳嗽進一步改善，要求出院，院外氧療、口服糖皮質激素等治療。

1.4 復查及隨訪

2023年3月2日患者門診復查，精神狀態可，咳嗽、氣促較前進一步好轉，各項化驗指標較前進一步好轉，復查胸部CT，雙肺條索狀病灶較前進一步吸收，見圖4。

2 討論

新型冠狀病毒感染是新型冠狀病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，以發熱、咳嗽、乏力、氣促為主要表現，臨床分輕型、中型、重型和危重型。多數患者經積極抗病毒及對癥處理后可緩解。少數危重型患者，特別是高危人群，病情常常會進展，例如有風濕免疫性疾病等基礎疾病的患者。部分患者可并發急性纖維素性機化性肺炎（AFOP），使病情變得復雜。AFOP是特發性肺間質纖維化的一種罕見臨床類型，是由BEASLEY M B等[1]于2002年首次發現并報道的一種急性肺損傷的病理類型，可以繼發于感染，如流感、艾滋病等[2]。AFOP發病機制尚不明確，可能與病毒感染致肺泡壁毛細血管的損傷及出血有關。在機體肺泡損傷后，毛細血管中的蛋白質漿液滲入肺泡腔，并在通氣的過程中水分被吸收，纖維素樣物質沉積于肺泡腔內[3]。簡邦浩等[4]研究發現，部分危重型新型冠狀病毒感染患者病理結果顯示，肺泡毛細血管被累及，充血、水腫，可見單核和淋巴細胞浸潤及血管內透明血栓形成，肺泡腔內見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成。

典型的新型冠狀病毒感染（普通型或危重型）胸部CT常表現為多發、散在磨玻璃密度影（60%）[5]，后期并發AFOP時影像學表現發生變化，常見表現主要為雙肺斑片狀、片狀及團塊樣實變影、結節影，可沿支氣管血管束和胸膜下分布，也可表現為孤立性結節狀實變影，病變內常見支氣管充氣征，部分患者還可表現為小葉間隔增厚、鋪路石征、網格狀陰影[6]。KIM J Y等[7]在對2例AFOP患者的研究中，CT分別表現為鋪路石征、雙肺彌漫性斑片狀實變和磨玻璃影，沿支氣管走行分布，使用糖皮質激素1周后CT顯示病灶體積均減小，10周后表現為殘留的氣管周圍的纖維化。本例患者首次就診胸部CT是典型的新型冠狀病毒感染、病毒性肺炎的表現，隨著病情進展后期復查胸部CT影像學發生了變化，表現為索條影、結節影、實變、網格影和胸腔積液。臨床考慮AFOP，給予相應治療，動態觀察CT變化逐漸吸收好轉，提示影像學變化是進一步診斷AFOP的主要臨床依據。

當新型冠狀病毒感染致病毒性肺炎進展疑似合并AFOP時，臨床推斷過程比較復雜，容易出現判斷錯誤，常需要考慮是否合并細菌、真菌感染等。為避免延誤診治，臨床上應根據臨床癥狀及相關化驗檢查，綜合判斷，必要時治療上兼顧各種可能情況。具體措施包括：及時送檢病原學檢查，包括痰和體液細菌、真菌培養，基因檢測，甚至宏基因測序技術；動態監測血清炎癥標志物，包括血常規白細胞、C-反應蛋白、降鈣素原、內毒素、真菌D、血沉和白細胞介素-6等；結合CT影像學表現及動態變化。本例患者后期病情加重時，出現外周血白細胞總數、中性粒細胞比例和降鈣素升高，同時C-反應蛋白、血沉明顯升高，曾考慮不排除合并細菌感染，在使用激素治療的同時給予抗生素治療。

AFOP對抗生素無效，糖皮質激素是最常見和最有效的治療方法[8]，但其劑量及療程尚未確定[9]。HEO J Y等[10]認為，使用糖皮質激素治療與良好的臨床結果相關。該患者有復雜的風濕免疫性疾病等基礎疾病。新型冠狀病毒感染合并AFOP均支持糖皮質激素的使用。經給予糖皮質激素序貫治療，該患者臨床癥狀、影像學逐步好轉，最終臨床治愈。

診治體會：（1）新型冠狀病毒感染并發AFOP的診斷一般依據新型冠狀病毒感染治療后期仍咳嗽、持續性劇烈干咳，胸悶、氣短加重。（2）動態觀察CT，影像學表現特點發生明顯變化，起初病毒性肺炎磨玻璃影，后期出現雙肺間質性機化樣改變。（3）AFOP最終確診主要依賴于特征性的病理改變，但臨床得到病理結果比較困難。臨床診斷需綜合臨床表現、影像學特點和變化、相關鑒別診斷、試用糖皮質激素等。鑒別診斷主要是排除合并細菌、真菌感染，必要時兼顧。（4）AFOP主要的治療為激素，激素的用量要結合患者基礎疾病狀況、呼吸困難和胸部CT嚴重程度等，激素減量和療程要根據臨床療效綜合評估，減量速度不可過快。

綜上所述，AFOP可繼發于新型冠狀病毒感染，新型冠狀病毒感染治療過程中需警惕合并AFOP的可能，AFOP的發生使病情變得復雜，影響判斷和預后，激素抗感染治療有效。

參考文獻

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（編輯：張興亞）

作者簡介：郝月明，男，本科，主治醫師。

通信作者：楊變轉，女，碩士，副主任醫師。