纖維支氣管鏡吸痰時利多卡因霧化與滴入麻醉效果對比

【摘要】 目的 觀察利多卡因霧化與滴入麻醉在重度顱腦損傷合并肺炎患者纖維支氣管鏡吸痰時的應用效果。方法 選取福建醫科大學附屬三明第一醫院重癥醫學科2019年1月—2022年1月期間重度顱腦損傷術后合并肺炎需要行纖維支氣管鏡吸痰的80例患者，隨機分為霧化組（觀察組）和氣道局部滴入組（對照組），觀察2組患者治療期間心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）、顱內壓（intracranial pressure，ICP）的變化。結果 2組治療前HR、MAP、ICP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組HR、MAP、ICP、CCP水平在治療期間均低于對照組（P＜0.05）。結論 在適度鎮痛鎮靜情況下，重度顱腦損傷術后合并肺炎患者纖支鏡吸痰時利多卡因通過霧化吸入與氣道局部滴入均可取得較好麻醉效果。通過霧化吸入給藥，HR、MAP、CPP、ICP變化更小，能保持穩定的腦灌注壓，減少顱腦二次損傷，安全性較高。

【關鍵詞】 顱腦損傷；利多卡因；纖維支氣管鏡；霧化

文章編號：1672-1721（2024）04-0072-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R651.1

創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是全球主要的公共衛生問題之一。我國TBI患者數量超過大多數國家，給社會和家庭造成了巨大的負擔[1]。除腦損傷本身傷害外，TBI可能影響免疫功能，導致急性損傷后更容易受到感染[2]，其中肺炎是創傷性顱腦損傷常見合并癥之一[3]。對于重癥顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）合并肺炎患者，纖支鏡治療是主要措施之一。在纖支鏡治療過程中，患者易出現血壓、顱內壓等變化，加重腦損傷[4]?！冻扇嗽\斷性可彎曲支氣管鏡檢查術應用指南（2019年版）》推薦[5]，纖支鏡檢查通常在鎮痛鎮靜、氣道局部麻醉狀態下進行。局部麻醉藥物利多卡因通常通過纖維支氣管鏡的工作通道滴入氣道給藥，但這種給藥方法存在局限性，利多卡因難以在支氣管系統內均勻分布，導致麻醉不完全，影響麻醉效果，甚至出現如心律失常、驚厥等并發癥[5]。如何使利多卡因均勻分布于氣道且用量盡可能少，是臨床醫師關注的重要問題。有研究[6-7]顯示，霧化吸入利多卡因可減少不良反應發生，其麻醉效果優良率高于氣道滴入。在sTBI合并肺炎患者纖維支氣管鏡吸痰過程中，與氣道局部滴入比較，利多卡因霧化是否有更高的安全性、更小的不良反應，尚未見報道。本研究通過比較2種麻醉效果的差異，為該類患者纖支鏡操作過程中局部麻醉方式的選擇提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫科大學附屬三明第一醫院在2019年1月—2022年1月期間重癥顱腦損傷術后合并肺部感染需要行纖維支氣管鏡檢查吸痰的患者為研究對象，共80例，按照計算機隨機數字生成程序將患者分為觀察組與對照組，各40例。2組患者性別、年齡及治療前心率、平均動脈壓、顱內壓、腦灌注壓等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本次研究經醫院醫學倫理學委員會批準，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

肺炎參考《內科學（第9版）》[8]診斷標準：（1）新出現或進展性肺部浸潤性病變；（2）發熱；（3）新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現膿性痰，伴或不伴胸痛/呼吸困難/咯血；（4）肺實變體征和（或）聞及濕啰音；（5）白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L伴或不伴中性粒細胞核左移。存在（1）且滿足（2）～（5）中任意1項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤和肺血管炎等。

納入標準：sTBI參考《外科學（第9版）》[9]診斷標準，顱腦外傷后格拉斯哥昏迷計分（Glasgow coma scale，GCS）3～8分，傷后昏迷＞6 h，或在傷后24 h內意識惡化并昏迷＞6 h。所有患者均行去骨瓣減壓術，術中植入ICP監測探頭接顱內壓監測儀。

排除標準：ICP＞20 mmHg；收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＜100 mmHg；SpO2＜90%；心律失常；嚴重高血壓；嚴重肺動脈高壓。

1.2 方法

所有患者行氣管插管、呼吸機輔助通氣、顱內壓監測，給予抗生素、化痰、纖支鏡吸痰灌洗等常規治療。使用PENTAX FI-16RBS纖支鏡進行吸痰和肺泡灌洗；操作期間不間斷使用呼吸機（哈美頓呼吸機C1），選用輔助/控制通氣模式（A/C），潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸氣時間0.8～1.0 s，操作前15 min及操作中均給予純氧吸入；充分鎮痛，重癥監護疼痛觀察量表（critical-care pain observation tool，CPOT）評分＜3分[10]；術前5 min靜推咪達唑侖0.05 mg /kg，咪達唑侖靜脈注射應緩慢，約1 mg/30 s；如果操作時間長，必要時每次可追加0.5～1.0 mg，但總量不宜超過10 mg[5]。觀察組通過呼吸機霧化功能霧化吸入質量分數為2%的利多卡因100 mg（山東圣魯制藥有限公司，國藥準字H37021309，5 mL∶0.1 g），對照組通過纖支鏡工作通道向氣道內滴入質量分數為2%的利多卡因100 mg。充分鎮痛麻醉后，纖支鏡經氣管插管進入，進行吸痰、肺泡灌洗。

1.3 觀察指標

纖支鏡治療期間，每隔3 min搜集1次HR、MAP、ICP、CCP數據，取各組數據平均值作為治療期間指標。其中，CCP=MAP-ICP 。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組治療前HR、MAP、ICP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組HR、MAP、ICP、CCP在治療期間均低于對照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

創傷性顱腦損傷是一個嚴重的全球性問題，是45歲以下人群死亡和殘疾的主要原因，也是導致全球神經功能障礙的主要原因之一[2]。顱腦損傷臨床診治、基礎研究等方面取得了很大進展，但死亡率、致殘率依然很高。對于創傷性顱腦損傷患者，除積極救治原發疾病外，還應盡可能減少繼發性腦損傷危險因素（secondary braininsult factor，SBIF），關注顱內壓、血壓、腦灌注壓等指標變化，以改善患者預后[4，11-12]。

肺部感染是創傷性顱腦損傷的常見感染部位[3]，考慮與重度顱腦損傷患者合并不同程度意識障礙、長時間臥床、嘔吐誤吸、氣道清潔能力下降、免疫功能受損等因素相關。肺部感染患者可出現低氧、發熱等表現，致腦組織二次損傷。ESNAULT P等[13]報道，肺部感染影響顱腦傷患者腦氧合、預后，治療肺部感染，除抗生素外，痰液充分引流非常重要。纖維支氣管鏡可直接觀察各主支氣管、葉及段支氣管內痰液的量及性狀，精確清除氣道內分泌物，目標性強、創傷小、吸痰效率高，對黏稠痰液可以行肺泡灌洗，使痰液稀釋、軟化，有利于痰液清除。研究表明[14]，纖維支氣管鏡肺灌洗術有利于減輕重度顱腦損傷合并肺部感染的炎癥反應、有利于控制感染。纖維支氣管鏡操作過程中會對氣道產生刺激，繼而可能引起血壓、顱內壓等升高，導致患者死亡率提升[15]。相關指南推薦[5]纖維支氣管鏡治療在鎮痛鎮靜、氣道局部麻醉狀態下進行，推薦使用利多卡因對氣道進行局部麻醉，但麻醉方式并未明確。為此，本研究選取80名患者，觀察組通過霧化方式給藥，對照組通過纖維支氣管鏡工作通道給藥。結果表明，霧化方式對HR、MAP、ICP、CCP影響較小，這主要與重癥顱腦損傷術后患者均建立人工氣道、行呼吸機輔助呼吸有關。通過呼吸機霧化功能霧化吸入利多卡因，藥物直達下呼吸道，有利于藥物均勻分布于各級氣道，達到良好的麻醉效果。但是，霧化方式給藥也存在不足之處。相比于局部滴入給藥，霧化方式給藥準備時間較長。對于氣道內痰量多患者，利多卡因可因痰液阻隔無法作用到氣道黏膜，影響麻醉效果，但局部滴入麻醉方式可在痰液吸除后及時進行麻醉。合適CCP有利于保障滿足腦代謝所需的腦血流、提高患者生存率；CCP過低，患者易出現腦血流不足、繼發性腦缺血；CCP過高，會通過增加跨血腦屏障的毛細血管靜水壓力促進腦水腫[16]。MAP或ICP變化均可能引起CCP變化，纖維支氣管鏡檢查治療過程中MAP、ICP出現不同程度升高。進一步比較發現，觀察組在治療前后CCP無明顯變化，對照組在治療期間CCP高于治療前，提示霧化方式給藥氣道麻醉效果優于局部滴入給藥，能保持CCP穩定。

綜上所述，重癥顱腦損傷術后合并肺炎患者在機械通氣期間，采用纖維支氣管鏡檢查吸痰過程中，在適度鎮痛鎮靜的情況下，纖支鏡吸痰時利多卡因通過霧化吸入與氣道局部滴入均可取得較好的麻醉效果。霧化吸入給藥時，HR、MAP、CPP、ICP變化更小，能保持穩定的腦灌注壓，安全性較高，減少顱腦二次損傷。研究結果可為臨床纖支鏡操作過程中局部麻醉方式的擇優選擇提供參考和借鑒。

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（編輯：許 琪）

作者簡介：彭傳榮，男，本科，主治醫師。