江蘇 蘇州 積極探索綜合型福利機構整合照護模式

☉ 惠志華

江蘇省蘇州市社會福利總院歷史悠久，可追溯至313年前。目前，總院內設四個中心和兩家醫院：老年福利中心、兒童福利中心、精神病福利中心、殘疾人福利中心和蘇州老年病醫院（民政老年病專科醫院）、蘇州市民康醫院（民政精神病專科醫院），是一家綜合型社會福利機構。

近年來，蘇州市社會福利總院圍繞全齡友好型社會建設，秉持“人的一天、人的一生”理念，統籌考慮各中心和醫院的功能、不同服務對象的需求，探索形成了涵蓋養老、托幼、精康、助殘服務于一體的醫護康養綜合型整合照護模式。

整合照護的前提，是團隊的整合。為此，蘇州市社會福利總院構建了“十師結合”的團隊服務模式和“專師主導”的多元服務模式。“十師”包括醫師、護師、教師、護理師、康復師、心理咨詢師、社會工作師、營養師、藥師，以及由服務對象的家屬和親朋好友組成的“家師”，他們與服務對象緊密聯系，能夠在團隊服務中協作互補、良好互動。同時，根據服務對象的不同情況，設定不同的主導與分工，實行“專師主導”：以診斷治療為主要需求的，醫師為主導；以功能康復為主要需求的，康復師為主導；以生活照料為主要需求的，護理師為主導；以情緒撫慰為主要需求的，心理咨詢師為主導；以鏈接資源為主要需求的，社會工作師為主導。他們是與服務對象具體需求緊密契合的服務專家，在團隊服務中提供專業且多元的服務。

在整合照護模式實踐中，蘇州市社會福利總院探索出3 種實施路徑。

首先，基于個案化管理的精準服務。個案化管理模式以動態化評估為起點，精準采集、分析信息，充分了解老年人生理、心理、行為及生活習慣等信息；專業人員在此基礎上，根據實際情況制定相應的照護計劃，提供專業精準服務。值得注意的是，評估不僅是個案化管理的起點，且貫穿始終，以此達到精準服務的目的。評估涵蓋服務對象生理、心理、社會功能、需求、安全、環境等多個維度，系統了解其健康情況；在評估的基礎上，制定個案精準照護計劃，開展營養干預、運動干預、中醫保健、持續照護、慢病管理等綜合服務，并根據服務對象的實時功能變化，進行跟蹤回訪和再評估，全程指導長期照護工作。

其次，基于非藥物療法的康復康樂服務。服務對象需要的，不僅是醫療、藥物，還有幸福感，而幸福感源于用心陪伴、社會參與和情感連結。蘇州市社會福利總院探索和實踐了承載生物、心理、社會功能訓練等多樣化的康復康樂非藥物干預項目，如趣味運動、藝術療法、代際互動、情景導向、音樂照護、園藝治療、寵物治療、懷舊治療、香薰治療、蒙氏療法、作業療法等，大大提升了服務對象的生活質量，進一步增加了他們的幸福感與獲得感。

第三，基于活力度改善的認知照護服務。認知癥老年人生理、心理、社會功能障礙突出，其治療康復不僅是醫學界課題，也是世界性難題。蘇州市社會福利總院突破傳統的醫學及養老思維，在更深層、更廣闊的領域探索和實踐，尋找適合認知癥老年人活力度改善的生活環境與康復方式。目前，建立了能更好滿足認知癥老年人養護、生活、醫療、教育、文化等多方面需求的認知癥社區和“活力島”社區，進行適老化、適醫化、適護化等改造，使其成為認知癥老年人的家園，提升認知癥老年人的生活質量。