血必凈注射液對(duì)重癥中暑合并DIC患者的臨床療效及其對(duì)PT、ALT、Cr水平的影響

任 楠,賈秋菊,王高峰,趙宇飛

1.榆林市第一醫(yī)院輸血科,陜西榆林 719000;2.西安交大一附院榆林醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科,陜西榆林 719000

中暑是在炎熱高溫環(huán)境下,機(jī)體內(nèi)散熱及產(chǎn)熱平衡功能失調(diào),汗腺功能及電解質(zhì)功能障礙而誘發(fā)體溫中樞功能喪失的一系列綜合征。根據(jù)中暑嚴(yán)重程度可以分為先兆、中度及重度[1]。重癥中暑能夠誘發(fā)多種并發(fā)癥,其中彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,患者常表現(xiàn)為氣管出血,部分患者還可形成血栓,血液動(dòng)力受限,累及器官組織缺氧、缺血,導(dǎo)致器官衰竭[2]。有研究表明,重癥中暑合并DIC的發(fā)病率為10%～50%,對(duì)所有中暑患者的診斷及治療應(yīng)重視DIC的早期臨床表現(xiàn)及血液指標(biāo)檢測(cè)[3]。重癥中暑合并DIC患者機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞損傷及微小血栓形成,其中凝血酶原時(shí)間(PT)明顯延長(zhǎng),原因?yàn)楦邷貤l件下的熱反應(yīng)會(huì)加重患者凝血功能障礙[4]。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平升高可由多種因素引起,高熱就是其中之一,機(jī)體內(nèi)血容量不足會(huì)加快肝、腎等重要器官損傷導(dǎo)致ALT水平升高。肌酐(Cr)是反映腎功能的重要指標(biāo),當(dāng)腎小球過濾功能障礙及腎功能不全時(shí)Cr水平明顯升高。有研究表明,重癥中暑合并DIC患者血液Cr水平升高[5]。血必凈注射液由多味中藥材組成,主要成分為紅花黃色素A,在有效抑制內(nèi)毒素表達(dá)而導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)聚集及激活的同時(shí)具有活血、通經(jīng)及祛毒等功效[6],但是對(duì)重癥中暑合并DIC患者凝血功能、肝腎功能進(jìn)行分析的文獻(xiàn)較少見,因此,本研究探討血必凈注射液對(duì)重癥中暑合并DIC患者臨床療效及對(duì)PT、ALT、Cr水平的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2019年10月在本院急診病區(qū)治療的68例重癥中暑合并DIC患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)重癥中暑符合《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)DIC的診斷符合文獻(xiàn)[8]的標(biāo)準(zhǔn);(3)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時(shí)腦死亡;(2)既往有重要臟器功能障礙;(3)凝血功能障礙;(4)精神疾病;(5)語(yǔ)言障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將68例患者分為基礎(chǔ)組和血必凈組,每組34例。男女比例2.09∶1.00;中位年齡42歲;體溫>41 ℃ 10例,體溫38～41 ℃ 58例;合并頭痛45例,頭暈38例,暈厥21例,昏迷15例,皮膚瘀點(diǎn)9例;血小板計(jì)數(shù)(PLT)降低者55例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2019-025)。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)或

1.2治療方法 基礎(chǔ)組患者采用急診治療方法:采用藥物+物理及靜脈注射4 ℃ 0.9%NaCl注射液。藥物降溫:體溫39 ℃患者肌肉注射氯丙嗪,嚴(yán)重者靜脈滴注50 mg的人工冬眠降溫;物理降溫:采用醫(yī)用乙醇、冰水/帽/毯及低溫NaCl注射液灌腸處理。根據(jù)呼吸情況給予呼吸機(jī)輔助通氣治療;對(duì)于四肢痙攣患者肌肉注射安定或靜脈滴注硫酸鎂;對(duì)于昏迷患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充平衡鹽或林格氏液,糾正電解質(zhì);對(duì)于腦出血患者采用激素或甘露醇靜脈治療,同時(shí)采用醒腦靜進(jìn)行腦保護(hù)及促醒處理;對(duì)于PLT降低患者輸入新鮮血液。血必凈組患者在基礎(chǔ)組治療的基礎(chǔ)上采用血必凈注射液(北京萬(wàn)維醫(yī)藥,Z20040033,10 mL×7支)治療,將100 mL血必凈加入0.9%NaCl注射液100 mL靜脈滴注,2次/天。兩組均治療7 d。

1.3觀察指標(biāo) (1)臨床療效:治療7 d后觀察患者重癥中暑療效。顯效表現(xiàn)為患者在治療后 4 h 內(nèi)意識(shí)恢復(fù)清醒,生命體征均恢復(fù)正常,各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均正常;有效表現(xiàn)為患者在治療4 h后、8 h內(nèi)意識(shí)恢復(fù)清醒,生命體征恢復(fù)正常,各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常;無(wú)效表現(xiàn)為患者在治療8 h 后仍意識(shí)障礙、體溫偏高、并且有合并癥出現(xiàn),生命體征未恢復(fù)正常,各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)出現(xiàn)異常。DIC療效標(biāo)準(zhǔn):顯效表現(xiàn)為生命體征穩(wěn)定,PT、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、PLT及纖維蛋白原(FIB)水平均恢復(fù)正常;有效表現(xiàn)為患者各項(xiàng)生命體征基本平穩(wěn),上述4項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果有 3 項(xiàng)或 3 項(xiàng)以上恢復(fù)正常;無(wú)效表現(xiàn)為患者病情及各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果無(wú)明顯變化,病情甚至加重。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)凝血功能指標(biāo)及PLT:采用MDC3500血凝儀檢測(cè)PT、APTT、PLT及FIB水平。(3)腎功能指標(biāo):采用邁瑞全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)Cr水平(正常參考值范圍53.0～97.2 mg/L);采用靛酚藍(lán)比色法檢測(cè)尿素氮(BUN)水平(正常參考值范圍2.86～8.20 mmol/L)。(4)血清酶指標(biāo):采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血液肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、ALT及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平。(5)血管內(nèi)皮損傷因子:采用laurell火箭電泳法檢測(cè)血管假性血友病因子(vWF)水平;采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血漿凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 血必凈組患者總有效率為97.06%,高于基礎(chǔ)組的85.29%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.279,P=0.039)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)水平及PLT比較 兩組患者治療前PT、APTT、FIB水平、PLT比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);血必凈組患者治療后FIB水平、PLT均高于治療前,且血必凈組均高于基礎(chǔ)組,PT、APTT均短于治療前,且血必凈組均短于基礎(chǔ)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)及PLT比較

2.3兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)水平比較 兩組患者治療前Cr、BUN水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者治療后Cr、BUN水平均低于治療前,且血必凈組均低于基礎(chǔ)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)水平比較

2.4兩組患者治療前后血清酶指標(biāo)水平比較 兩組患者治療前CK、AST、LDH、ALT水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者治療后CK、AST、LDH、ALT水平均低于治療前,且血必凈組均低于基礎(chǔ)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后血清酶指標(biāo)水平比較

2.5兩組患者治療前后vWF、TM水平比較 兩組患者治療前vWF、TM水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者治療后vWF、TM水平均低于治療前,且血必凈組均低于基礎(chǔ)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后vWF、TM水平比較

3 討 論

重癥中暑合并DIC患者發(fā)病急驟,血流動(dòng)力受限累及多個(gè)器官血氧不足,誘發(fā)肝、腎大量出血,導(dǎo)致病死率居高不下。對(duì)于重癥中暑合并DIC患者臨床治療主要在于抗凝,血必凈注射液是中西醫(yī)結(jié)合藥物,對(duì)于改善全身炎癥反應(yīng)等急危患者療效較好,本研究結(jié)果顯示,血必凈注射液對(duì)重癥中暑合并DIC患者臨床療效較好。

重癥中暑合并DIC患者凝血功能異常,機(jī)體體溫升高會(huì)加快血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,提高機(jī)體凝血機(jī)制。有研究表明,當(dāng)機(jī)體處于高熱環(huán)境下血液加快循環(huán),腸內(nèi)由于缺氧加快內(nèi)毒素形成及水平升高,凝血功能指標(biāo)(PT)增加,加重患者凝血功能障礙。PT縮短后血漿內(nèi)分泌大量的凝血活酶,以及Ca2+增加,發(fā)生重癥中暑合并DIC后機(jī)體PT增加,說明患者機(jī)體凝血功能異常。有研究表明,通過檢測(cè)中暑患者血液PT、APTT、FIB及PLT指標(biāo)變化可反映患者凝血功能情況,有利于指導(dǎo)臨床用藥[9]。有研究表明,血必凈注射液能夠通過制約腸道內(nèi)毒素及菌群表達(dá),減少機(jī)體損傷,減少炎癥反應(yīng);血必凈注射液常用于溫?zé)犷惣膊?其主要成分為當(dāng)歸、川芎及紅花等,具有活血化瘀、清除瘀毒等療效[10]。當(dāng)歸、川芎的藥理作用廣泛,具有抗凝、抗血栓及增加機(jī)體免疫等作用。有研究表明,血必凈注射液能夠明顯縮短中暑合并DIC患者PT,增加血小板功能,分析原因與血必凈能夠選擇性抑制環(huán)氧合酶表達(dá),從而降低PT、APTT表達(dá),增加PLT活性相關(guān)[11-12]。本研究結(jié)果顯示,血必凈組患者治療后PT、APTT均縮短,FIB水平、PLT均升高,說明血必凈能夠通過抑制PT等指標(biāo)改善病情。

重癥中暑合并DIC患者血液Cr、BUN水平升高,Cr與腎小球過濾功能具有關(guān)聯(lián),Cr處于非穩(wěn)定期,意味著腎功能發(fā)生改變。BUN為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物,當(dāng)腎小球功能降低時(shí),其水平升高。重癥中暑是機(jī)體高溫及出血環(huán)境下炎癥反應(yīng)增加,加快了腎小管細(xì)胞凋亡,導(dǎo)致腎小管損傷,故進(jìn)一步導(dǎo)致Cr、BUN水平升高。重癥中暑合并DIC患者出現(xiàn)腎損傷,有學(xué)者認(rèn)為與微循環(huán)及細(xì)胞因子共同作用加快機(jī)體電解質(zhì)紊亂相關(guān)[13]。血必凈注射液是我國(guó)自行生產(chǎn)的抗炎藥物,能夠增強(qiáng)血管擴(kuò)張,增加對(duì)器官組織的血氧灌溉,減少細(xì)胞因子分泌,具有腎臟保護(hù)作用[14]。有研究表明,血必凈注射液能夠有效減少細(xì)胞介質(zhì)釋放,降低內(nèi)毒素,能夠改善中暑合并DIC患者腎損傷,降低Cr、BUN水平[15-16]。本研究結(jié)果顯示,血必凈組患者治療后Cr、BUN水平均低于基礎(chǔ)組(P<0.05),說明血必凈注射液能夠降低重癥中暑合并DIC患者血液Cr、BUN水平,緩解病情。

重癥中暑合并DIC患者機(jī)體發(fā)生痙攣,可導(dǎo)致血清中肌肉酶表達(dá)激活,由于醛固酮分泌過多加大了患者鈉、鉀排泄,加強(qiáng)了患者血管內(nèi)皮通透性,導(dǎo)致CK、AST、LDH、ALT水平升高[3]。劉慶魚等[17]研究表明,當(dāng)機(jī)體體溫超過41 ℃時(shí),ALT水平明顯升高,并且ALT水平變化有利于判斷患者預(yù)后。陳玉蘭等[18]研究表明,采用血必凈注射液能夠通過減少細(xì)胞因子浸潤(rùn),減少全身器官損傷,具有降低ALT水平的作用。本研究結(jié)果顯示,血必凈組患者治療后CK、AST、LDH、ALT水平均低于基礎(chǔ)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

vWF、TM來(lái)源于血管內(nèi)皮細(xì)胞,重癥中暑合并DIC患者靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,增加了vWF、TM表達(dá)。TONG等[19]研究表明,血必凈注射液具有保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用,控制細(xì)胞因子釋放,降低vWF、TM水平,與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示,血必凈組患者治療后vWF、TM水平均低于基礎(chǔ)組,說明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中成藥物(血必凈注射液)治療,對(duì)于改善重癥中暑合并DIC患者病情療效更佳。

綜上所述,血必凈注射液治療重癥中暑合并DIC患者,能夠通過改善患者凝血功能,增強(qiáng)其腎功能,減少內(nèi)皮損傷而提高臨床療效。