蛛網(wǎng)膜下腔麻醉與硬膜外麻醉用于混合痔PPH的臨床效果分析

劉 潔,李西羊△,高琴琴,李玉婷

1.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)麻醉科,陜西西安 710000;2.西北婦女兒童醫(yī)院麻醉科,陜西西安 710001

痔瘡是結(jié)腸直腸科最常見的肛門疾病,主要表現(xiàn)為肛門出血、脫垂、瘙癢、疼痛和黏液分泌等[1-2]。近年來,吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(PPH)已被廣泛用于痔瘡治療中[3]。PPH常見的麻醉方式有復合麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、骶管麻醉、局部麻醉等,不同手術(shù)麻醉方式對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的作用不同,當患者年齡較大或身體機能較差時,不同的麻醉方式可能會影響患者血流動力學和術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率[4]。若麻醉效果不佳,會直接影響手術(shù)進度甚至患者預后。因此,選擇有效的麻醉方式可減輕患者術(shù)后疼痛及降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[5]。本研究分析了硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于混合痔PPH的臨床效果,旨在為選擇PPH的麻醉方案提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2022年1月在陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院進行PPH治療的100例混合痔患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對照組,每組50例。觀察組男29例,女21例;年齡22～65歲,平均(45.72±4.86)歲;病程5個月至25年,平均(8.87±2.12)年。對照組男30例,女20例;年齡21～66歲,平均(45.16±4.93)歲;病程7個月至24年,平均(8.69±2.43)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)經(jīng)直腸、肛門鏡檢查符合文獻[6]中混合痔的診斷標準;(2)治療前大便無異常;(3)無PPH禁忌證。排除標準:(1)有結(jié)腸、直腸器質(zhì)性病變;(2)伴便秘型腸易激綜合征;(3)依從性較差;(4)有嚴重肝、腎功能障礙;(5)合并心、腦、肺嚴重疾病;(6)合并腫瘤;(7)存在精神障礙。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書,且本研究通過陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準(2018-05號)。

1.2方法 兩組患者均進行PPH治療,手術(shù)前禁食、禁飲,完善相關(guān)檢查。患者進入手術(shù)室后由麻醉醫(yī)師建立靜脈通道,輸注1.5～2.0 L平衡液,予以面罩吸氧,并監(jiān)測患者血流動力學指標,包括平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。觀察組采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,患者取側(cè)臥位,采用25 G腰穿針在L3～4椎間隙進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,腦脊液流出后緩慢注入1%鹽酸羅哌卡因溶液1 mL(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格為10 mL∶100 mg,國藥準字H20060137)至蛛網(wǎng)膜下腔。對照組采用硬膜外麻醉,患者取側(cè)臥位,采用20 G硬膜外穿刺針在L3～4椎間隙以正中入路進行穿刺,穿刺針進入患者硬膜外腔后,置入3～5 cm導管,注入2%利多卡因溶液3 mL(華北制藥股份有限公司,規(guī)格為5 mL∶0.1 g,國藥準字H20044620),觀察3 min后若無全脊髓麻醉征象,將2%利多卡因溶液5 mL和1%鹽酸羅哌卡因溶液5 mL混合并一次性注入。麻醉平面固定后兩組患者均進行PPH治療。

1.3觀察指標 (1)比較兩組患者圍術(shù)期指標,包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。(2)比較兩組患者感覺阻滯情況,包括麻醉起效時間(從給藥開始至患者出現(xiàn)下肢發(fā)熱、麻木感的時間)、感覺阻滯恢復時間(從注射局部麻醉藥物完畢至患者感到手術(shù)部位出現(xiàn)疼痛或感覺恢復正常的時間)、最高感覺阻滯時間(達到最大運動阻滯的時間)。(3)比較兩組患者麻醉效果。麻醉效果評價分為3級[7],①麻醉效果理想:患者PPH中無任何疼痛感,舒適性較強,肛門括約肌完全松弛;②麻醉效果尚可:患者PPH中有輕微疼痛感,需使用少量鎮(zhèn)痛藥物干預或疼痛可忍受,肛門括約肌較松弛;③麻醉效果差:患者PPH中有明顯疼痛感,肛門括約肌無明顯松弛情況。(4)比較兩組患者麻醉前后的MAP、HR、SpO2。記錄給藥前及給藥后每2分鐘的MAP、HR、SpO2,取給藥后20 min內(nèi)MAP、HR、SpO2的平均值與給藥前進行比較。(5)比較兩組患者不良反應(頭痛、低血壓、惡心嘔吐、心動過緩)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期指標比較 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

2.2兩組患者感覺阻滯情況比較 觀察組患者麻醉起效時間、感覺阻滯恢復時間、最高感覺阻滯時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者感覺阻滯情況比較

2.3兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者麻醉效果比對照組好,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉效果比較[n(%)]

2.4兩組患者麻醉前后MAP、HR、SpO2比較 兩組患者麻醉前后MAP、HR、SpO2比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者麻醉前后MAP、HR、SpO2比較

2.5兩組患者不良反應發(fā)生率比較 兩組患者不良反應的總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

痔瘡是一種良性直腸疾病,主要癥狀表現(xiàn)為肛門出血及不同程度的疼痛[8]。痔瘡可以分為4個等級,Ⅰ級痔外觀接近正常,無脫垂,Ⅱ～Ⅳ級痔均表現(xiàn)為出血和脫垂,Ⅰ～Ⅱ級痔通常進行保守治療,Ⅲ～Ⅳ級痔必須進行手術(shù)治療[9]。痔切除術(shù)為治療痔瘡的傳統(tǒng)方法,但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[10]。因此,為了降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險,本研究采用PPH治療,其優(yōu)點是術(shù)中出血量少,且術(shù)后恢復時間短、并發(fā)癥少[11]。PPH常用的麻醉方式有硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉等神經(jīng)阻滯麻醉,原理為通過神經(jīng)阻滯來有效減少頭痛等不良反應的發(fā)生,阻滯范圍為腹部至下半身,能更好地穩(wěn)定患者的血流動力學[12]。硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉不僅起效快,而且能控制阻滯平面,減輕患者圍術(shù)期的應激反應。但其麻醉范圍有限,麻醉效果會隨著手術(shù)時間的延長而減弱,就須加強麻醉管理,控制手術(shù)時間[13]。因此,硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉適用于剖宮產(chǎn)、痔切除術(shù)等時間較短的手術(shù)[14-15]。

本研究比較了兩種麻醉方式的圍術(shù)期指標,兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示混合痔患者進行PPH時采用硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉不會影響其圍術(shù)期指標。本研究比較了兩組患者感覺阻滯情況和麻醉效果,結(jié)果顯示,觀察組麻醉起效時間、感覺阻滯恢復時間和最高感覺阻滯時間均比對照組短,麻醉效果比對照組好,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示與硬膜外麻醉相比,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉起效更快,麻醉效果更好。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉使用的局部麻醉藥物直接作用于脊髓神經(jīng)根部,起效較快,而硬膜外麻醉是通過腰椎間隙向硬膜外腔注入麻醉藥物,使擴散的局部麻醉藥物作用于穿過硬膜外腔椎間孔的脊髓神經(jīng)根,在其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時麻醉,起效較慢,并且硬膜外麻醉會導致外周血管收縮,降低藥物吸收率[16-17]。

當患者伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病或器官功能不全時,易受麻醉藥物的影響,產(chǎn)生應激反應,導致血流動力學不穩(wěn)定[18]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者麻醉前后SpO2、MAP、HR比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉均能更好地穩(wěn)定PPH患者的血流動力學?？赡苁莾煞N麻醉方式作用于脊髓神經(jīng)能快速、有效地緩解腹部肌肉緊張和術(shù)中牽拉疼痛,且兩種麻醉方式都能嚴格控制阻滯范圍,降低患者低血壓發(fā)生率,有效避免術(shù)中血壓異常波動[19-20]。本研究結(jié)果顯示,兩組不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明兩種麻醉方式不會增加麻醉藥物引起的低血壓、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生風險。

綜上所述,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于混合痔PPH的臨床效果優(yōu)于硬膜外麻醉。硬膜外麻醉用于混合痔PPH患者的血流動力學穩(wěn)定,不增加麻醉相關(guān)不良反應的發(fā)生風險,但其麻醉效果比蛛網(wǎng)膜下腔麻醉差,感覺阻滯恢復正常和最高感覺阻滯時間均比蛛網(wǎng)膜下腔麻醉長。