RAPT評分聯合血栓彈力圖K值及α角對創傷性骨折患者術后發生下肢深靜脈血栓的診斷價值*

俞 豪,費楊厚雪,閔 競,曠 瑜,鄭 華△

1.重慶醫科大學第五臨床學院,重慶 402160;2.重慶醫科大學附屬永川醫院創傷骨科,重慶 402160

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是創傷性骨折住院患者普遍存在的并發癥,主要包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE),可能發生于身體任何部位。大多數情況下VTE集中于下肢的深靜脈[1],若血栓突然脫落,有可能隨血流進入肺部引發肺部栓塞,對患者的生命安全構成威脅[2]。目前應對DVT的防控措施主要包括基礎防護、物理器械類預防、藥物預防和綜合防護[3]。有研究表明,在接受血栓預防后的患者中,術后下肢DVT的發病率仍高達6.7%～37.6%[4-6]。因此,對創傷性骨折患者術后下肢DVT的發生進行早期篩查、及時干預具有重要意義。國內外學者嘗試利用多種方式篩查下肢DVT,如利用卡帕瑞尼評分表、血栓形成危險度評分量表(RAPT)進行血栓相關評分[7]或通過檢測D-二聚體水平、血栓彈力圖(TEG)、新型血栓標志物等措施篩查下肢DVT[8-9]。但以上方案均存在價格高昂、診斷效能低、使用不便等不足。本研究聯合RAPT、TEG K值及α角這一組合方案對創傷性骨折患者術后發生下肢DVT進行預測,以期為臨床快速評估患者是否發生下肢DVT提供參考依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年1月至2023年6月重慶醫科大學附屬永川醫院骨科收治的因創傷性骨折住院的178例患者作為研究對象。納入標準:(1)因脊柱骨折、骨盆骨折、髖部骨折、股骨干骨折、股骨遠端骨折、髕骨骨折、脛骨平臺骨折、脛腓骨干骨折、踝關節骨折及足部骨折而進行手術治療的患者;(2)年齡>18歲;(3)自愿參加本研究。排除標準:(1)因各種原因未完成手術或中途退出本研究者;(2)術前已經發生VTE;(3)入院前已經在使用抗凝藥物;(4)近期發生過急性心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血、肝腎功能嚴重不全、血管性疾病; (5)患有腎病綜合征、風濕性疾病(白塞病、系統性紅斑狼瘡)、腫瘤、蛋白 C、蛋白 S 缺乏疾病。根據患者手術后雙下肢靜脈彩超檢查結果,將其分為DVT組(72例)與非DVT組(106例)。DVT組中男35例,女37例;平均年齡為(55.3±15.1)歲,平均體質量指數(BMI)為(22.0±2.1)kg/m2;非DVT組男56例,女50例,平均年齡為(51.7±16.0)歲,平均BMI為(21.9±3.1)kg/m2。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對象及家屬均知情同意并簽署知情同意書,且本研究通過重慶醫科大學附屬永川醫院醫學倫理委員會審核批準(20200926015)。

1.2方法 收集整合所有患者的臨床數據。患者住院后,立即評估并排除出血的風險因素,實施藥物性血栓預防治療,每天皮下注射低分子肝素鈣4 100 IU,手術前12 h停止用藥。術后引流量每天少于50 mL時,拔出引流管,繼續實施藥物性血栓預防治療。根據患者骨折部位選擇適當的物理器械類預防措施,并指導其進行肢體功能鍛煉。入院時有腦挫傷、創傷性腦出血、蛛網膜下腔出血、硬膜下出血、硬膜外出血的患者僅進行物理器械類預防措施。患者術后由2名骨科高年資主治醫生獨立對其進行RAPT評分,若對同一病例出現意見分歧時,由主任醫師負責判定最終結果。患者術后立即采集上肢肘部淺靜脈血液5 mL,由輸血科利用TEG 5000型TEG檢測儀(美國 HAEMONETICS公司)完成TEG檢測,記錄K值及α角。

2 結 果

2.1兩組RAPT評分、K值、α角比較 DVT組RAPT評分高于非DVT組,α角大角非DVT組,K值低于非DVT組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組RAPT評分、K值、α角比較

2.2創傷性骨折患者術后發生下肢DVT的多因素Logistic回歸分析 以是否發生下肢DVT作為因變量(賦值:是=1,否=0),將表1中差異有統計學意義的3項指標作為自變量(賦值:RAPT評分、K值、α角均為原值輸入)進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,RAPT評分升高、α角增大、K值減小為發生下肢DVT的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 創傷性骨折患者術后發生下肢DVT的多因素Logistic回歸分析

2.3RAPT評分、K值、α角單獨及3項指標聯合檢測對創傷性骨折患者術后發生下肢DVT的診斷價值 ROC曲線分析結果顯示,RAPT評分、K值、α角單獨診斷創傷性骨折患者術后發生下肢DVT的曲線下面積(AUC)分別為0.866、0.813、0.842,均低于3項指標聯合診斷的0.913。見表3、圖1。

圖1 RAPT評分、K值、α角單獨及3項指標聯合檢測對創傷性骨折患者術后發生下肢DVT的ROC曲線

表3 RAPT評分、K值、α角單獨及3項指標聯合檢測對創傷性骨折患者術后發生下肢DVT的診斷價值

3 討 論

所有造成靜脈內皮受損、血液循環不暢和血液高度凝結狀態的因素都將增加形成靜脈血栓的風險[10]。骨科患者在修復受傷或手術引起的靜脈血管破裂、內皮損傷的過程中人體會觸發凝血系統,導致血液處于高度凝結狀態[11-12]。部分下肢骨折的患者為了減少排尿時帶來的不便而刻意減少飲水量,導致血液濃縮,加重血液高凝狀態[13]。創傷或手術后的患者因疼痛等原因而肢體制動,下肢局部肌肉活動量減少,導致下肢血流瘀滯[14]。同時,術中對下肢應用止血帶也會導致肢體血流緩慢[15]。因此,骨科患者存在諸多引起下肢DVT的危險因素,臨床醫生需及時預警并對其進行早期干預。

臨床常用的血栓篩查表有卡帕瑞尼評分表,RAPT、Wells評分表、Geneva評分表等[16-17]。有研究表明,RAPT可以有效地評估創傷性骨折患者發生VTE的風險[18]。《中國創傷骨科患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防指南(2021)》[3]也將RAPT推薦為創傷骨科患者首選評估量表。RAPT中,評分<5分為低風險,5～14分為中風險,>14分為高風險,該表包括個人潛在因素、損傷因素、醫源性因素及年齡因素4個模塊,其中下肢復雜骨折、骨盆骨折、脊髓損傷后久臥病床等為高分項目,與骨科手術患者實際發生下肢DVT的高危因素相對應[18]。相對于其他血栓篩查量表,如卡帕瑞尼評分表、Wells評分表等,RAPT評分表更側重于對患者的疾病史、醫源性傷害及受創程度進行評分。本研究結果顯示,DVT組 RAPT評分高于非DVT組,表明RAPT評分對DVT的發生有預測價值。王兵等[19]通過比較不同的打擊能量預測骨折大鼠DVT發生率發現,打擊能量越大,DVT發生率越高,表明創傷程度和DVT的發生密切相關。因此,對于有多部位聯合損傷的創傷性骨折患者,RAPT具有更好的適用性。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示,RAPT升高、α角增大、K值減小為創傷性骨折患者術后發生下肢DVT的危險因素(P<0.05)。TEG是一種監測全血凝血狀態的方法,可以動態監測并詳細記錄靜脈血液從凝固直至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程,監測結果不會因使用肝素類藥物而受到影響[20-21],可以更好地反映患者體內實際凝血情況。有研究指出,在評估判斷流凝血狀態方面,TEG指標已經較傳統凝血功能檢測更高效[22-23],具有早期預測VTE的功能[24-25],國內外已有多家醫院利用TEG指標預防血栓形成及動態隨訪血栓形成后變化[26-27]。TEG包括凝血反應時間、K值、α角、血凝塊最大強度等參數[28],其中K值是從血凝塊形成到TEG振幅達到20 mm所需要的時間,α角是血凝塊初步形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與描記圖水平線的夾角。K值與α角主要受靜脈血纖維蛋白原的功能與水平影響,2項指標均為反映血凝塊形成速率的參數[29-30]。K 值減小、α角增大提示靜脈血纖維蛋白原功能增強,血凝塊成形快,形成血栓風險高,反之則風險低[30]。本研究結果顯示,DVT組 α角大于非DVT組,K值低于非DVT組。表明DVT組患者靜脈血纖維蛋白原功能增強,形成血栓速率快于非DVT組,表明通過監測K值與α角的變化對診斷DVT的發生有價值。

目前臨床判斷是否形成血栓主要參考D-二聚體水平及影像學檢查結果,D-二聚體易受年齡、妊娠、感染、腎功能等因素影響出現假陽性;血管造影檢查價格昂貴,需要使用造影劑,有腎功能損害、過敏等風險;彩超檢查安全性較高但報告結果受操作人員水平、機器等影響較大,手術患者進行彩超檢查較為不便,而床旁彩超檢查在基層醫院尚未大面積使用。本研究探討了RAPT評分、K值、α角單獨及3項指標聯合檢測對創傷性骨折患者術后發生下肢DVT的診斷價值,結果顯示,3項指標聯合檢測優于單一指標檢測,可以更好地判斷創傷性骨折術后患者是否發生下肢DVT。臨床量表聯合影像學指標評價具有操作簡單、易于基層推廣等優點,適合大面積初篩DVT患者,在發病前便可指導醫生進行針對性處理,降低患者血栓發生率,減輕患者經濟負擔,避免重要臟器栓塞形成,降低醫療成本,同時,也可為臨床判斷血栓形成提供新思路,未來或可使用TEG聯合其他指標判斷非骨科術后患者發生DVT情況。

在臨床實際應用中,TEG的最佳診斷指標可能會因TEG操作方法、高凝狀態的界定而發生變化,仍有必要進行進一步的大型前瞻性研究驗證,同時,本研究納入DVT患者較少,后續可通過逐步擴大樣本量,進一步研究論證。

綜上所述,RAPT評分聯合K值及α角在創傷性骨折患者術后發生下肢DVT的診斷評估中有較高的靈敏度及特異度,可提前發現患者下肢DVT形成,預防VTE的發生。