5 933例更年期泌尿生殖系統綜合征女性陰道微生態情況分析*

林蓉蓉,邱德穩

江西省婦幼保健院檢驗科,江西南昌 330006

更年期泌尿生殖系統綜合征(GSM)又稱為萎縮性陰道炎,是指絕經過渡期、絕經后期女性因雌激素水平降低引起的生殖泌尿道萎縮及性功能障礙等癥狀和體征的集合[1-2]。由于雌激素的減少,絕經后女性陰道內菌群構成發生變化,陰道微生態也隨之失調,依靠常規白帶檢查無法檢測上述陰道微生態失調情況,但可以借助陰道微生態分析指導臨床上以微生態學的角度重新審視GSM,從而改善、恢復GSM女性患者陰道微生態的平衡。目前,有關GSM患者陰道微生態情況分析的研究較少見,因此,本研究對本院婦科門診5 933例患有GSM女性的陰道微生態情況進行了回顧性分析,以期為臨床診療GSM提供實驗室依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年6月至2023年7月于本院門診就診的絕經后患有GSM的5 933例女性的臨床資料。按照年齡分為≤50歲組(2 138例)、>50～60歲組(3 043例)、>60～70歲組(614例)、>70歲組(138例)。納入標準:(1)就診前2 d內無性生活;(2)就診前1周內未使用過抗菌藥物、無陰道沖洗、無盆浴、無陰道用藥;(3)絕經至少1年及以上。排除標準:(1)患有性傳播、乳腺疾病或女性生殖道惡性腫瘤; (2)過去3個月內服用過性激素。本研究通過本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2儀器與試劑 儀器為深圳瑞圖生物技術有限公司自主研發的全自動RT-F2000A陰道微生態檢測儀(粵械注準20212221764),試劑為其配套的陰道炎聯合檢測試劑盒(K20230602)。

1.3方法 采用2支無菌棉拭子采集陰道后穹隆周圍分泌物,分別置于含有0.9%氯化鈉注射液的塑料管中。取300 μL稀釋液于塑料管中,擠壓管內的棉簽,將標本洗脫至稀釋液中,取出棉簽。將洗脫后的稀釋液放在陰道分泌物檢測儀上操作,使用陰道炎聯合檢測試劑盒進行陰道分泌物形態學檢測與干化學功能聯合檢測。形態學檢測采用濕片鏡檢,包括分泌物中鱗狀上皮細胞、基底旁上皮細胞、白細胞、紅細胞、假菌絲、芽生孢子、滴蟲、乳酸桿菌、球菌、線索細胞,同時評定陰道清潔度。干化學檢測采用化學反應法,包括pH值、白細胞酯酶(LE)、過氧化氫(H2O2)、唾液酸苷酶(SNA)、脯氨酸氨基肽酶(PIP)、乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)。所有操作均嚴格按照試劑盒操作說明書進行。

1.4統計學處理 采用SPSS26.0統計軟件進行數據分析處理。不符合正態分布的計量資料以M(P25,P75)表示,多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。計數資料以例數或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.14組形態學及清潔度檢測結果比較 4組鱗狀上皮細胞、基底旁上皮細胞、白細胞、乳酸桿菌、球菌、芽生孢子、紅細胞、線索細胞分布情況及陰道清潔度比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。4組滴蟲、假菌絲分布情況比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組形態學及清潔度檢測結果比較[n(%)]

2.24組干化學指標檢測結果比較 4組pH值、LE、NAG水平比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。4組H2O2、SNA、PIP水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組干化學指標檢測結果比較[M(P25,P75)或n(%)]

3 討 論

2014年,北美更年期協會宣布與雌激素水平低下相關的生殖道和下尿路感染的新術語,并以GSM替代了此前臨床上廣泛應用的“萎縮性陰道炎”及“外陰陰道萎縮”等術語[2]。我國在《絕經管理與絕經激素治療中國指南(2018)》[3]中也采用了這一術語。GSM患者以外陰陰道萎縮為典型癥狀,包括陰道萎縮、干燥、瘙癢、性交困難,同時,膀胱和尿道發生萎縮時會引起尿頻、尿急、反復尿路感染等癥狀,極大地影響了患者的生活質量[4-7]。2020年,北美絕經學會的數據顯示,絕經1年的女性GSM患病率為64.7%,絕經6年的女性患病率高達84.2%[8]。我國絕經后女性GSM發病率也較高,但目前對GSM的研究較少見,且缺乏大樣本量的隨機對照研究證據[9]。

女性陰道微生態系統較復雜,主要由陰道解剖結構、局部黏膜免疫系統、周期性的激素變化和各種陰道菌群構成。作為一個開放性腔道,不僅是人體內重要的微生態區,而且以乳酸桿菌為優勢菌,其他菌為條件致病菌和過路菌,這些微生物在陰道內形成生態平衡,陰道中任何一種微生物過度增殖導致的陰道微生態改變都可能引起陰道感染。陰道易受到各種內、外因素的影響,其中影響陰道微生態平衡的主要內因是雌激素水平[10-11]。雌激素對于維持育齡女性的泌尿生殖道結構、維持陰道環境的酸堿平衡及增強乳酸桿菌抑制病原微生物的作用至關重要。圍絕經期及絕經后的女性由于雌激素下降而導致陰道鱗狀上皮細胞萎縮、變薄,糖原合成減少,乳酸桿菌數量減少,乳酸水平降低,pH 值升高,陰道局部抵抗力下降,清潔度異常,最終誘發外陰燒灼與瘙癢、性交痛、性交后陰道出血、尿頻、尿急等癥狀,具有難治、易復發等特點[12-13]。因此,本研究回顧性分析了圍絕經期及絕經后患有GSM女性陰道微生態情況,借助陰道微生態評價指導臨床醫生在抗菌治療的同時局部應用雌激素、乳酸桿菌制劑等以改善及恢復GSM患者陰道微生態的平衡,減少生殖、泌尿系統反復感染等情況的發生率。

絕經后的女性常見情況為雌激素水平降低、陰道黏膜變薄、局部抵抗力降低、上皮細胞逐漸脫落、基底旁上皮細胞增多[14]。鱗狀上皮細胞是陰道表皮脫落細胞,在清潔度判定中的標準為全視野、半視野、-/少許。本研究結果顯示,隨著年齡的增長,鱗狀上皮細胞水平降低。4組鱗狀上皮細胞、基底旁上皮細胞、白細胞、乳酸桿菌、球菌、芽生孢子、紅細胞、線索細胞、陰道清潔度比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。4組滴蟲、假菌絲比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。

有研究發現,絕經后老年女性陰道微生態環境與育齡期女性相比發生了明顯改變,絕經后老年女性陰道乳酸桿菌減少,臨床泌尿生殖道疾病發病率明顯升高,以陰道炎最為常見[15]。陰道分泌物中的白細胞是白帶清潔度判定指標之一。一般認為陰道分泌物存在少量白細胞(0～5/HP),+白細胞(>5～15/HP),++白細胞(>15～30/HP),+++白細胞(>30/HP)。本研究結果顯示,各年齡段GSM患者白細胞主要表現為少量,≤50歲組白細胞-/少許比例為55.57%,>50～60歲組為49.00%,>60～70歲組為48.21%,>70歲組為58.70%。其中在++、+++白細胞中,>70歲組白細胞比例分別為5.80%、13.04%。可能是因為年齡的增長、乳酸桿菌的減少而更易引發陰道炎,與以往的研究結果基本相符[15]。

周燕等[16]研究了未明確感染陰道炎的患者,發現≤50歲、>50～60歲、>60～70歲、>70歲年齡組的乳酸桿菌、pH值>4.5等陰道微生態失調相關指標比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。BROTMAN等[17]的研究表明絕經女性陰道菌群多為乳桿菌含量極少的 CST IV-A或CST IV-B 亞群,且乳桿菌的含量與陰道萎縮嚴重程度呈負相關。本研究結果顯示,隨著年齡的增長,乳酸桿菌數量逐漸減少,>60～70歲組中位pH值為5.0,其他3組中位pH值均>4.5。4組乳酸桿菌、球菌、pH值比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。4組乳酸桿菌、球菌均以—/少許為主,>70歲組乳酸桿菌—/少許比例為94.93%、球菌-/少許比例為79.71%,說明隨著年齡的增長,菌群抑制發生率在增加。本研究數據表明圍絕經期及絕經后患有GSM女性陰道微環境失調主要表現為菌群抑制、pH>4.5。與正常絕經后女性陰道微生態狀態的研究基本相符[17]。

有研究發現,假絲酵母菌(VVC)的陽性率隨年齡的增加而下降,其中≤50歲組與其他3組相比,差異均有統計學意義(P<0.05);VVC 的檢出率在絕經年限≤5年組高于絕經年限>5年組,且隨著年齡的增加,患病率下降[18]。本研究中,4組假菌絲檢出率比較,差異均無統計學意義(P>0.05),而芽生孢子檢出率比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。4組滴蟲檢出率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。與以往的研究有所不同,可能與地域、選擇的患者不一樣有關[18]。本研究中,紅細胞檢出率在各年齡段存在差異,其中>70歲組+++紅細胞比例為5.07%,高于其他3組。可能是隨著年齡的增長,陰道黏膜更容易受損。

線索細胞為鱗狀上皮細胞,黏附有大量加德納菌和厭氧菌,是細菌性陰道病的診斷依據。有研究發現,萎縮性陰道炎組患者陰道分泌物標本培養菌落中的加德納菌相對豐度(41.70%)明顯高于正常絕經后女性(16.70%),差異有統計學意義(P<0.05),并在43.30%的陰道分泌物標本培養菌落中占據優勢(相對豐度超過50.00%),能取代乳酸桿菌成為菌落中生物優勢最大的種群[19]。本研究結果顯示,各年齡組之間線索細胞的檢出率比較,差異均有統計學意義(P<0.05),其中≤50歲組檢出率為9.21%,>50～60歲組為8.08%,>60～70歲組為3.91%,>70歲組為0.72%。其中≤50歲組相較于其他3組檢出率更高,可能是該時期女性體內雌激素尚處于一定水平,各種菌群相互作用所致。

陰道清潔度根據上皮細胞、白細胞、乳酸桿菌和球菌的數量多少分成Ⅰ～Ⅳ度。清潔度在Ⅰ～Ⅱ度為正常;Ⅲ度提示陰道炎、宮頸炎等;Ⅳ度提示炎癥加重,如滴蟲性陰道炎、淋球菌性陰道炎、細菌性陰道病。本研究結果顯示,各年齡段之間清潔度比較,差異均有統計學意義(P<0.05),其中>50～60歲組Ⅳ度檢出率均高于其他3組,表明該年齡段GSM患者泌尿生殖道系統疾病感染率相對更高。

陰道分泌物的各種功能學酶的檢測,從一定程度上反映了陰道微生態情況[20]。SNA是加德納菌、厭氧菌等致病菌分泌的特異性酶,是細菌性陰道炎診斷的指標之一;LE是陰道感染較好的篩查指標;NAG與滴蟲、霉菌感染相關;PIP細菌性陰道炎和念珠菌性陰道炎致病菌指標;H2O2為檢測乳酸桿菌的代謝產物,可間接反映乳酸桿菌的數量多少[21]。王雯等[22]的研究發現,絕經后女性H2O2陽性占比為 77.32%,LE陽性率隨絕經年限增加而增加,SNA陽性率占14.86%,NAG陽性率較低。本研究結果顯示,4組LE、NAG水平比較,差異均有統計學意義(P<0.05),其中LE隨著年齡的增長,陽性率明顯增加,>60～70歲組LE的陽性率達到了85.50%,表明隨著年齡的增長,陰道黏膜的受損程度也在增加,更容易感染。NAG陽性率并不高,≤50歲組NAG檢出率為5.47%,高于其他3組檢出率,差異均有統計學意義(P<0.05)。表明≤50歲組相對于其他3組較易患VVC等,可能與該年齡段女性絕經年限較短、性生活較活躍有關。而H2O2、SNA、PIP水平在各年齡段GSM患者比較,差異無統計學意義(P>0.05)。H2O2陽性率在≤50歲組為89.80%,>50～60歲組為92.34%,>60～70歲組為95.44%,>70歲組為94.20%。表明絕經后患有GSM的女性大部分存在著微生態失調的狀況。SNA陽性率在≤50歲組為10.85%,>50～60歲組為10.29%,>60～70歲組為7.98%,>70歲組為9.42%。而PIP在≤50歲組陽性率為2.76%,高于其他3組。表明SNA相對于NAG、PIP,特異度更高,而NAG、PIP預測陽性率較低。因此,臨床上應該從形態學和功能學兩個方面對陰道微生態進行全面評價。

綜上所述,絕經后患有GSM女性陰道微生態異常發生率較高,且不同年齡段女性陰道微生態異常構成存在差異,在臨床治療中應結合患者年齡、陰道微生態狀態等不同因素,在抗菌治療的同時,積極恢復陰道微生態環境,減少生殖、泌尿系統的感染,以提高GSM女性的生活質量。