重癥肺結核合并COPD患者機械通氣死亡結局的影響因素分析

曾惠雪，楊楚丹，許巧珍

福建省漳州市醫院呼吸內科，福建漳州 363000

肺結核作為臨床常見傳染性疾病，對人類健康造成極大危害，據相關數據統計，可見肺結核患者發病率近年來一直持續增高[1-2]。慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmoriary Disease, COPD）是肺結核患者常見并發癥，間接性加劇了患者病情，為誘發呼吸衰竭、循環障礙、多臟器功能障礙埋下了極大安全隱患，加上病癥需長期治療，且使用抗感染藥物時通常以聯合用藥來提高抗炎作用，因此患者體內容易滋生多重耐藥結核菌，增加患者治療難度[3-4]。與此同時，重癥肺結核患者誘發COPD后，針對其臨床上出現的呼吸衰竭問題，為維持其呼吸通暢通常需配合機械通氣進行治療，但患者病情發展至此類階段，可見病情兇險且預后極差，患者病死率已經超過60%[5-6]。因此，為降低重癥肺結核合并COPD患者行機械通氣治療時的病死風險，本研究選取2020年5月—2021年5月在福建省漳州市醫院呼吸內科、感染科收治的60例此類重癥患者作為研究對象，回顧性分析患者臨床資料、實驗室指標等數據，總結出誘發病死的危險因素，提高醫護人員識別危險因素水平和救治能力，為臨床后續實施有效防治措施提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究回顧性分析本院呼吸內科、感染科重癥病房收治的60例重癥肺結核合并COPD行機械通氣治療患者的臨床資料，根據最終結局進行分組，其中40例成功生存的患者，納入生存組，20例最終病死患者，納入病死組，比較兩組患者的年齡、性別、氣管插管時間、重癥病房住院時間、器官功能損害種類、系統或器官功能障礙、CT影像和耐多藥肺結核、肺大泡及肺損壞程度、呼吸機相關性肺炎、呼吸機后氣胸等發生情況。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經臨床表現、實驗室、影像學檢查，符合重癥肺結核合并COPD[7]相關診斷標準；痰涂片檢出抗酸桿菌或病理證實肺結核；患者需行有創呼吸機輔助通氣；有完整的臨床資料。

排除標準：存在嚴重肝、腎功能不全者；合并惡性腫瘤者；免疫系統疾病者；入住24 h內病死者；處于妊娠期或哺乳期等特殊生理狀態者。

1.3 方法

記錄所有患者臨床資料，包括一般資料、治療情況、CT影像，分析出造成患者病死的相關危險因素。

1.4 觀察指標

記錄患者性別、年齡、插管時間、重癥病房住院時間、系統或者氣管功能障礙、耐多藥肺結核、呼吸機相關性肺炎、呼吸機后氣胸、肺大泡及肺損壞程度。

1.5 統計方法

使用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料（插管時間、重癥病房住院時間）符合正態分布，以（）表示，行t檢驗；計數資料（系統或器官功能障礙、耐多藥肺結核、呼吸機相關性肺炎、呼吸機后氣胸、肺大泡及肺損壞程度）以例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析(α入=0.05, α出=0.1)。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重癥肺結核合并COPD患者行機械通氣治療后出現病死的單因素分析

分析單因素，兩組插管時間、重癥病房住院時間、系統或器官功能障礙、耐多藥肺結核、呼吸機相關性肺炎、呼吸機后氣胸、肺大泡及肺損壞程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 重癥肺結核合并COPD患者行機械通氣治療后出現病死的單因素分析

2.2 重癥肺結核合并COPD患者行機械通氣治療后出現病死的多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，重癥病房住院時間、耐多藥肺結核、呼吸機相關性肺炎，均是重癥肺結核合并COPD患者行機械通氣治療后出現病死的獨立危險因素（OR=1.063、4.623、3.967，P均＜0.05），見表2。

表2 重癥肺結核合并COPD患者行機械通氣治療后出現病死的多因素分析

3 討論

COPD合并肺結核病患者病情危重，機體通常可見營養不良、呼吸衰竭、循環障礙等問題，致使患者的病情具有復雜性、嚴重性、易變性，增加患者病死率[8-9]。機械通氣對患者低氧血癥和呼吸性中毒均產生影響，然而在通氣過程中廣泛地使用抗生素、長導管通氣時間以及胃液反流等現象均產生呼吸道感染。

本研究單因素結果分析，兩組插管時間、重癥病房住院時間、系統或器官功能障礙、耐多藥肺結核、呼吸機相關性肺炎、呼吸機后氣胸、肺大泡及肺損壞程度均是影響因素（P均＜0.05）。其中生存組的重癥病房住院天數較長，分析其原因：患者自身若存在基礎疾病或引發并發癥，將使病情更為嚴重。此外，部分患者的消極心態及精神問題也會加速病情惡化，從而延長住院時間[10]。肺結核病患者的肺功能下降，肺組織受損，易產生耐藥病菌，導致痰液排出困難，使抗感染藥物在臨床治療上更為棘手，需要更長的控制期[11]。高齡患者機體免疫功能較低，肺部感染后恢復時間較長且復發率高[12]。呼吸機后氣胸、肺大泡及肺損壞，阻斷氣道內分泌物排出，且長時間使用呼吸機，增加肺部感染的概率，甚至導致死亡[13-14]。

本研究行Logistic回歸分析，耐多藥肺結核、呼吸機相關性肺炎，均是重癥肺結核合并COPD患者行機械通氣治療后出現病死的獨立危險因素（OR=4.623、3.967，P均＜0.05）。重癥肺結核合并COPD患者通常因為免疫力低下和長期使用各類抗生素治療，所以機體存在較高耐藥反應，當病情加重時，常規用藥就很難發揮抗感染療效，甚至造成患者病死[15-16]。機械通氣雖然能有效改善患者通氣、換氣雙重障礙等呼吸衰竭問題，但患者治療期間也存在風險[17-18]。呼吸機相關性肺炎是作為機械通氣常見并發癥，是指患者在接受機械通氣48 h后發生的肺炎，加上高齡、基礎疾病多且通氣時間長等因素，都會導致患者并發癥、病死率隨之提高[19]。許艷等[20]也通過研究COPD合并VAP患者MDRO感染現狀及影響因素分析，經過多因素Logistic回歸分析結果顯示機械通氣時間（OR=3.900，95%CI:1.777～9.197）是發生MDRO感染的獨立危險因素。

綜上所述，重癥肺結核合并COPD患者行機械通氣的病死相關因素應得到高度重視，臨床醫生提高對患者病情預后的判斷認知，早期對相關影響因素進行監測及干預，加強患者的呼吸支持、循環支持及營養支持，對提高患者機體免疫，降低患者病死率及促進預后改善具有積極作用。