危重癥患者連續性腎臟替代治療交付劑量達標的影響因素分析

雷興平,周建芳,田榮榮,陸曉艷

浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院,浙江杭州 310007

重癥感染合并急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是危重癥患者的常見疾病之一,其中8%～12%的患者因嚴重AKI而接受腎臟替代治療(renal replacement therapy,RRT)[1]。近年來,連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)的應用越來越廣泛,隨著CRRT技術的進步和重癥腎臟醫學的發展,其安全性和有效性得到了一定的提高,但患者的治療效果仍不理想,存在較高的死亡率[2-3]。研究[4]表明,CRRT中高質量的護理是影響患者預后的重要因素之一,合理的CRRT處方和交付劑量是衡量臨床療效的基本標準[5]。CRRT劑量是指單位時間內所能清除掉溶質的血液量,定義為體外循環效率,通常用單位時間內單位體重的廢液流量來表示[6]。交付劑量達標指臨床實際達成的劑量至少大于處方劑量的80%[7]。相關研究[8]顯示,交付劑量與生存率之間存在相關性。但目前臨床仍存在交付劑量不達標情況,基于此,本研究探索影響CRRT交付劑量達標的因素,以期為提高CRRT效果與質量提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院2021年1月1日至2023年1月31日收治的行CRRT的危重癥患者的臨床資料。納入標準:接受任何模式CRRT的患者,且治療時間不少于8 h;單次或24 h CRRT治療,醫囑開具處方劑量。排除標準:臨床資料不完整;CRRT中患者死亡或自動出院提前結束治療者。本研究共納入466例患者,根據CRRT交付劑量是否達到預設處方劑量,分為交付劑量達標組和交付劑量未達標組。本研究經醫院科研倫理委員會審批通過,審批號:2023KLL066。

1.2 資料收集

采用自行設計的調查表收集兩組患者的一般資料、CRRT處方劑量與實際交付劑量、治療模式、抗凝方式、血流速度、置換方式、血壓等;檢驗指標包括C反應蛋白、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、D-二聚體、血小板計數等。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者資料比較

本研究共納入466例患者,其中男300例、女166例,年齡24～100歲。交付劑量達標411例(88.2%),不達標55例(11.8%)。經比較兩組患者年齡、C反應蛋白、凝血功能(活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間)、血管通路、治療前平均動脈壓差異無統計學意義(P均>0.05);性別、血小板計數、D-二聚體、治療模式、置換方式、抗凝方式、血流速度、CRRT劑量、治療6 h平均動脈壓等差異有統計學意義(P均<0.05),見表1。

表1 交付劑量達標組和未達標組患者資料比較

2.2 影響CRRT交付劑量的因素分析

以表1中差異有統計學意義的變量為自變量,連續變量原值輸入,其余變量賦值見表2,以交付劑量是否達標作為因變量(是=0,否=1),納入多因素logistic回歸分析。結果顯示,高D-二聚體(OR=1.349,95%CI:1.046～1.740,P=0.021),無肝素抗凝(OR=81.275,95%CI:9.365～705.338,P<0.001),低血流速度(OR=0.612,95%CI:0.486～0.771,P<0.001),治療6 h平均動脈壓水平低(OR=0.705,95%CI:0.599～0.830,P<0.001)是CRRT交付劑量不達標的獨立影響因素,見表3。

表2 自變量賦值表

表3 CRRT交付劑量的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 CRRT交付劑量達標情況分析

CRRT已被廣泛應用于危重癥患者的救治,是重要的生命支持手段之一,可降低患者病死率[9]。但CRRT交付劑量達標情況及影響因素仍缺乏臨床數據。CRRT劑量是治療質量控制的重要指標,改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)推薦CRRT基于廢液流量的治療劑量至少為20～25 mL/(kg·h)[10]。但臨床工作中,實際交付劑量和處方劑量往往存在較大的差異[11]。

3.2 CRRT交付劑量不達標的影響因素分析

3.2.1低血流速度是交付劑量不達標的危險因素

本研究中,低血流速度是交付劑量不達標的危險因素之一,差異有統計學意義(P<0.001)。其主要原因可能與限制血流速度的血管通路問題有關。CRRT過程中,由于患者體位、導管貼壁、導管內血栓形成、導管受壓扭曲等導致機器頻繁流量報警,不得不降低血流速度或終止治療,從而使CRRT交付劑量不足。陳玉倩等[12]報道血流速度越低,CRRT非計劃下機的風險越高。此外,低血流速度時高比例的濾器前置換液流量可導致交付劑量不足。Clark等[13]研究發現,在血流量<150 mL/min、置換方式為前稀釋時,為達到25 mL/(kg·h)或更高的治療劑量所需的高置換液流量將導致交付劑量大幅降低。

3.2.2高D-二聚體及無肝素抗凝可導致交付劑量不達標

高D-二聚體是導致體外循環凝血的原因之一,D-二聚體是由纖溶酶介導的交聯纖維蛋白經活化和水解后形成的可溶性降解產物。在肝腎疾病、惡性腫瘤、重癥感染、彌散性血管內凝血及創傷等疾病其基線水平明顯升高,是血栓形成的主要指標之一[14]。本研究結果顯示,高D-二聚體及無肝素抗凝是交付劑量不達標的危險因素,差異有統計學意義(P<0.05)。有研究[15]顯示,濾器凝血是導致治療停機和劑量不足的另一個主要原因,這與CRRT抗凝方式有關。臨床上對于有出血和出血高風險的患者,常采用無抗凝劑治療,從而增加了體外循環凝血風險。體外循環凝血也與CRRT過程中抗凝監測和報警管理不到位有關。本研究交付劑量未達標組無肝素抗凝患者比例明顯高于達標組(P<0.001)。因此,臨床上應充分評估患者出血、凝血情況,采取合理的抗凝方式,護士應規范使用抗凝劑,治療過程中實時監測濾器凝血情況,及時、準確、有效處理報警,減少因抗凝劑使用、報警處理不當造成的非計劃性凝血。

3.2.3治療6 h平均動脈壓水平低是交付劑量不達標的危險因素

本研究結果顯示,治療6 h平均動脈壓水平低是交付劑量不達標的危險因素,差異有統計學意義(P<0.001)。這表明低血壓是導致交付劑量不達標的影響因素。研究[16]發現,CRRT過程低血壓與超濾量過多、過快有關,超濾量若超過毛細血管再充盈速度,血管內血容量減少,同時水分向組織間隙和細胞內轉移,導致有效循環容量進一步減少,則容易發生低血壓。此外,低血壓還與重癥患者血流動力學不穩定、建立體外循環等原因相關。為實現每日液體平衡,達到交付劑量目標,治療中需定期評估,動態調整液體平衡,采用漸進式等超濾模式[17]。