運(yùn)動(dòng)處方在淋巴瘤患者全程管理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

周 燕,陳 睿,錢麗婭

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

淋巴瘤是高度異質(zhì)性淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤,是我國最常見的惡性腫瘤之一[1]。在淋巴瘤發(fā)病率逐年升高、發(fā)病人群年輕化等多重因素帶來的嚴(yán)重疾病負(fù)擔(dān)背景下,基于全程管理的理念對(duì)淋巴瘤患者實(shí)施規(guī)范化治療與管理勢(shì)在必行[2]。研究[3]表明,淋巴瘤患者的治療過程通常會(huì)引發(fā)疲乏、胃腸道癥狀、心臟毒性以及神經(jīng)肌肉功能變差等不良反應(yīng),而對(duì)患者進(jìn)行有效的運(yùn)動(dòng)干預(yù)有助于減少和解決上述問題。運(yùn)動(dòng)能夠有效減輕治療相關(guān)的骨骼肌肉肌力下降,減輕疲乏,改善免疫功能,提高治療效果,降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]。因而,在淋巴瘤患者全程管理中,積極發(fā)揮運(yùn)動(dòng)處方的優(yōu)勢(shì),可更加合理地使用有限的醫(yī)療資源,減少醫(yī)療花費(fèi)。基于此,本文對(duì)運(yùn)動(dòng)處方在淋巴瘤患者全程管理中的重要作用與改進(jìn)策略進(jìn)行綜述,為后期研究提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)和理論依據(jù)。

1 運(yùn)動(dòng)處方與全程管理的相關(guān)概念

1.1 運(yùn)動(dòng)處方的定義與分類

我國從1978年至今對(duì)運(yùn)動(dòng)處方相關(guān)內(nèi)容開展研究、推廣和應(yīng)用。目前較為公認(rèn)的概念是:運(yùn)動(dòng)處方除了針對(duì)從事體育鍛煉的人也可針對(duì)患者,由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)醫(yī)學(xué)各方面檢查的資料,按照患者身體機(jī)能、心血管功能、體能等各方面情況,用處方形式制定運(yùn)動(dòng)內(nèi)容,包括頻率、強(qiáng)度、時(shí)間、方式、運(yùn)動(dòng)總量等,形成目的明確、個(gè)體化、系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案并提出相應(yīng)的注意事項(xiàng)[5]。運(yùn)動(dòng)處方是科學(xué)的、有計(jì)劃、有目的運(yùn)動(dòng)方法。運(yùn)動(dòng)處方中國專家共識(shí)(2023)[6]提出,根據(jù)應(yīng)用范圍不同,運(yùn)動(dòng)處方可分為健身運(yùn)動(dòng)處方和醫(yī)療運(yùn)動(dòng)處方,其中慢性病人群(如淋巴瘤患者)是醫(yī)療運(yùn)動(dòng)處方的主要服務(wù)對(duì)象之一。根據(jù)運(yùn)動(dòng)的方式運(yùn)動(dòng)處方可分為力量性運(yùn)動(dòng)處方、心肺耐力性運(yùn)動(dòng)處方、柔韌性運(yùn)動(dòng)處方等。

1.2 全程管理與關(guān)愛顧問

淋巴瘤同時(shí)具備慢性病和腫瘤兩個(gè)特征,淋巴瘤患者的全程管理非常重要。全程管理是指診療團(tuán)隊(duì)從患者就醫(yī)開始至疾病診斷、疾病治療、康復(fù)階段甚至預(yù)后整個(gè)過程進(jìn)行管理[7]。淋巴瘤患者全程管理分為3個(gè)階段:就診引導(dǎo)階段、規(guī)范化診療階段和康復(fù)隨訪階段[8]。就診引導(dǎo)階段的工作內(nèi)容主要為指導(dǎo)不同臨床癥狀及體征的淋巴瘤患者盡快到血液內(nèi)科等科室就診,從而推進(jìn)疾病的早期診斷,同時(shí)加強(qiáng)與病理科溝通,減少誤檢和漏診;規(guī)范化診療階段,專科人員應(yīng)幫助緩解淋巴瘤患者及家屬的心理壓力、增強(qiáng)患者及家屬對(duì)淋巴瘤的認(rèn)知與提高患者的依從性,促使患者按照規(guī)范的計(jì)劃完成治療;康復(fù)隨訪階段是指康復(fù)期患者的隨訪,在此階段,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將隨訪計(jì)劃告知患者及家屬,使其能按時(shí)完成隨訪。在全程管理的過程中,關(guān)愛顧問這一角色發(fā)揮重要作用,其在引導(dǎo)患者就診、規(guī)范診療過程、參與診療管理、提供疾病相關(guān)信息和情感與心理支持、督促康復(fù)隨訪等方面全方位呵護(hù)患者并幫助家屬,為其提供全程、全面、連續(xù)的照護(hù)[9]。因此,關(guān)愛顧問包含協(xié)調(diào)者、臨床護(hù)理專家、健康教育者、研究者及管理者等多重角色,有利于護(hù)理工作中多元角色的發(fā)揮[8]。關(guān)愛顧問需滿足資質(zhì)要求、完成理論及臨床實(shí)踐等課程培訓(xùn),考核合格后獲得合格證書方可擔(dān)任[10]。

2 運(yùn)動(dòng)處方在淋巴瘤患者全程管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 淋巴瘤患者的常用運(yùn)動(dòng)處方及作用

目前已經(jīng)證實(shí)一些運(yùn)動(dòng)處方對(duì)淋巴瘤患者有益,主要作用在于改善焦慮、抑郁、疲勞,提高生活質(zhì)量和恢復(fù)身體功能[11]。運(yùn)動(dòng)類型包括單一有氧運(yùn)動(dòng)模式、單一抗阻運(yùn)動(dòng)模式、有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)模式和混合性運(yùn)動(dòng)模式。常見的運(yùn)動(dòng)方式包括:有氧運(yùn)動(dòng)(固定自行車、快走)、抗阻訓(xùn)練(下蹲、仰臥起坐、俯臥撐、自由杠鈴和彈力帶)、放松訓(xùn)練(漸進(jìn)性肌肉放松)、意念運(yùn)動(dòng)、按摩等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度主要集中在中高強(qiáng)度,周期6～12周,運(yùn)動(dòng)頻率為3次/周。雖然已有運(yùn)動(dòng)處方被運(yùn)用于淋巴瘤患者群體的研究,但是其未能與淋巴瘤患者全程管理各個(gè)階段的特色相融合,也未能發(fā)揮全程管理團(tuán)隊(duì)中關(guān)愛顧問角色價(jià)值,尚待進(jìn)一步研究。

2.2 淋巴瘤患者常見運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試方法

運(yùn)動(dòng)測(cè)試的目的是評(píng)估淋巴瘤患者的疲勞程度或者影響身體功能的其他因素,如淋巴瘤常見的癥狀對(duì)患者肌力、耐力、平衡力及活動(dòng)能力的影響,或?qū)颊咝姆喂δ艿挠绊?以避免運(yùn)動(dòng)帶來的安全隱患,如跌倒[12]。簡(jiǎn)易體能狀況量表(Short Physical Performance Battery,SPPB)是綜合評(píng)估淋巴瘤患者軀體功能的工具之一,包括坐立測(cè)驗(yàn)、平衡能力測(cè)驗(yàn)、步行速度測(cè)驗(yàn),每個(gè)測(cè)試為0～4分,4分為完成的最高水平,總分為0～12分,得分越高表明功能狀態(tài)越好,SPPB 的分?jǐn)?shù)較低已被證明可以預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加等[13]。若單項(xiàng)評(píng)估患者的有氧運(yùn)動(dòng)能力與耐力,可以選擇6 min步行試驗(yàn)(six-minute walk test,6MWT),評(píng)估上肢肌肉肌力可以選擇握力試驗(yàn)(hand grip strength,HGS),評(píng)估下肢肌肉肌力和耐力可以選擇坐立測(cè)試(sit-to-stand test,STS),評(píng)估移動(dòng)/運(yùn)動(dòng)能力可以選擇日常步速評(píng)估法(usual gait speed,UGS)。不足之處在于,以上運(yùn)動(dòng)測(cè)試方法可以得出相應(yīng)的測(cè)試結(jié)果,但結(jié)果與運(yùn)動(dòng)處方之間未形成推薦意見,僅提供部分參考。

2.3 運(yùn)動(dòng)處方在淋巴瘤患者全程管理中的現(xiàn)存問題

現(xiàn)階段,運(yùn)動(dòng)處方的應(yīng)用主要聚焦在淋巴瘤患者的規(guī)范化治療階段和康復(fù)隨訪階段,尚缺乏運(yùn)動(dòng)處方在淋巴瘤患者就診引導(dǎo)階段的應(yīng)用研究。究其原因,就診引導(dǎo)階段的主要任務(wù)在于及早識(shí)別和確診,該階段院內(nèi)健康教育主要內(nèi)容為淋巴瘤相關(guān)科普書面資料、視頻等,在一定程度上能提高淋巴瘤患者對(duì)疾病的認(rèn)知度[8],但運(yùn)動(dòng)處方的應(yīng)用未得到重視。淋巴瘤初診患者常出現(xiàn)恐懼、焦慮甚至抑郁等不良情緒,為改善患者不良情緒、增強(qiáng)治療信心,醫(yī)護(hù)人員可為患者提供改善焦慮、抑郁情緒的運(yùn)動(dòng)處方。而在淋巴瘤患者的規(guī)范化治療和康復(fù)隨訪階段,國外已有較多運(yùn)動(dòng)處方的相關(guān)研究,并具有一定成效。但仍存在淋巴瘤患者運(yùn)動(dòng)依從性較低[12]及運(yùn)動(dòng)干預(yù)多集中在中高強(qiáng)度聯(lián)合運(yùn)動(dòng)等問題。淋巴瘤患者在治療期間的體能情況波動(dòng)明顯,僅開展中高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)干預(yù)不能滿足患者的需求,低中強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)處方值得進(jìn)一步推廣。此外,目前運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施主要依托于專業(yè)機(jī)構(gòu)(如社區(qū)康復(fù)中心、健身場(chǎng)所、醫(yī)院),耗費(fèi)較高[14],應(yīng)用范圍相對(duì)局限。國內(nèi)改善淋巴瘤患者軀體狀況的運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究相對(duì)缺乏,運(yùn)動(dòng)處方的理念尚未深入人心。

3 運(yùn)動(dòng)處方在淋巴瘤患者全程管理應(yīng)用中的改進(jìn)策略

3.1 調(diào)動(dòng)關(guān)愛顧問在推廣運(yùn)動(dòng)處方過程中的積極作用

關(guān)愛顧問是淋巴瘤患者全程管理的核心。一方面,關(guān)愛顧問的工作職責(zé)包括但不限于在規(guī)范化學(xué)治療階段指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)以及在康復(fù)隨訪期為患者提供居家運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)[8]。因此,可將運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容通過手冊(cè)、視頻、展板、授課以及病友會(huì)等多種形式由關(guān)愛顧問實(shí)施指導(dǎo)。具體內(nèi)容如運(yùn)動(dòng)在淋巴瘤防治及康復(fù)中的作用、淋巴瘤患者運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容以及運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)。另一方面,目前缺少運(yùn)動(dòng)處方在淋巴瘤患者就診引導(dǎo)階段的相關(guān)研究,建議可基于關(guān)愛顧問角色的功能,評(píng)估此階段患者的運(yùn)動(dòng)需求,提供運(yùn)動(dòng)管理咨詢,將運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)時(shí)機(jī)提前,培養(yǎng)淋巴瘤患者的運(yùn)動(dòng)理念[15]。此外,淋巴瘤患者的全程管理需要多團(tuán)隊(duì)合作,運(yùn)動(dòng)管理亦然。因而,關(guān)愛顧問應(yīng)加強(qiáng)與相關(guān)科室聯(lián)絡(luò)、溝通,引導(dǎo)、協(xié)調(diào)患者參加運(yùn)動(dòng)干預(yù),與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通,了解患者運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,協(xié)助患者轉(zhuǎn)診,在康復(fù)隨訪階段關(guān)注并收集患者的運(yùn)動(dòng)反饋。

3.2 健全淋巴瘤患者的診療信息管理平臺(tái)

現(xiàn)階段我國淋巴瘤患者的全程管理診療信息化平臺(tái)構(gòu)建系統(tǒng)性缺乏[8],基于全程管理概念構(gòu)建的淋巴瘤患者診療信息管理平臺(tái)應(yīng)具有支持性、自我監(jiān)測(cè)與反饋、激勵(lì)興趣以及健康宣教的功能[16],且具有一定的開放性、互動(dòng)性以及時(shí)效性的特點(diǎn)。國外近期的臨床試驗(yàn)提案[17]中報(bào)告了一項(xiàng)針對(duì)癌癥患者的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃(Exercise for Cancer Patients,EXCAP○C○R),包括了智能化的運(yùn)動(dòng)處方,即在患者居家運(yùn)動(dòng)期間,運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家可以通過應(yīng)用程序或電話調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方,驅(qū)動(dòng)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)并及時(shí)反饋。在信息化平臺(tái)中設(shè)置論壇、對(duì)話框、交流模塊等能與患者及家屬互動(dòng)的社交功能,方便分享經(jīng)驗(yàn)、相互傾訴、提醒和督促,以提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性[18]。健全淋巴瘤患者的診療信息平臺(tái),能在一定程度上保證運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施的延續(xù)性。

3.3 基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的淋巴瘤患者個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方的制定

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求是個(gè)體化、量化、精細(xì)[19]。淋巴瘤患者的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)包括:基本信息、運(yùn)動(dòng)前評(píng)估、運(yùn)動(dòng)目標(biāo)、運(yùn)動(dòng)方法及運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)5個(gè)方面[20]。基本信息中應(yīng)突出患者的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣;運(yùn)動(dòng)前評(píng)估則包括基本生命體征評(píng)估、心理評(píng)估、營養(yǎng)評(píng)估、日常體力勞動(dòng)等級(jí)、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和運(yùn)動(dòng)測(cè)試;運(yùn)動(dòng)目標(biāo)分為總目標(biāo)和階段目標(biāo);運(yùn)動(dòng)方法根據(jù)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康的方式細(xì)分[14];白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于0.5×109/L、體溫高于38 ℃且發(fā)生感染的正在接受化學(xué)治療或放射治療的淋巴瘤患者則應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)鍛煉,直到患者沒有感染癥狀后再逐漸恢復(fù)訓(xùn)練。制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方要點(diǎn)在于精細(xì)運(yùn)動(dòng)目標(biāo)和運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容。運(yùn)動(dòng)目標(biāo)的劃分體現(xiàn)運(yùn)動(dòng)處方的進(jìn)程,因而處在不同階段的淋巴瘤患者,其運(yùn)動(dòng)目標(biāo)應(yīng)在評(píng)估患者現(xiàn)階段的主要問題后予以制定,并選擇相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)處方,同時(shí)細(xì)化運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容,形成精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)方案,實(shí)施有效的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

4 結(jié)語

本文梳理運(yùn)動(dòng)處方在淋巴瘤患者全程管理各個(gè)階段中的作用,為我國淋巴瘤患者運(yùn)動(dòng)處方的研究指引方向。今后建議構(gòu)建適合我國淋巴瘤各個(gè)階段的精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方及運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)體系,開展多種運(yùn)動(dòng)模式隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);探索多種運(yùn)動(dòng)模式的運(yùn)動(dòng)處方對(duì)改善淋巴瘤患者預(yù)后效果的機(jī)制,為進(jìn)一步改善淋巴瘤患者的生命質(zhì)量提供支持。