生態瞬時評估在青少年非自殺性自傷中的應用進展

牛 姍,尹瀟瀟,陳昊天,陳 芳,封秀琴

浙江大學醫學院附屬第二醫院,浙江杭州 310003

非自殺性自傷(non-suicidal self-injury,NSSI)是指個體在沒有自殺意圖的情況下,直接、故意地對身體組織造成傷害,包括抓傷、割傷、咬傷等[1-2]。青少年是NSSI行為的高發人群,我國青少年NSSI的檢出率為27.4%,住院青少年NSSI的發病率高達30%～45%[3-4]。NSSI不僅會對青少年身體組織造成傷害,還會影響其認知神經發育軌跡,增加物質使用障礙的可能,危害青少年的心理健康[5-6]。目前關于青少年NSSI的研究日益增多,但既往研究多為回顧性自我報告或現況研究[7]?；仡櫺宰晕覉蟾鏁勾竽X對記憶進行重建,導致記憶偏差,降低時間精確度,影響結果的可信度[8-10]。現況調查受時間和空間的影響,難以反映當下的行為及情緒變化[11]。生態瞬時評估(ecological momentary assessment,EMA)指研究者通過收集自然情境中被試者當下(發生時或接近發生時)行為、情緒體驗等變量的實時數據,從而對被試者的狀態進行更真實地描述,以最大程度提高生態有效性,避免回憶偏倚[12],對青少年NSSI具有應用價值[13]。因此,本研究對EMA的內容進行概述,并將EMA在青少年NSSI行為中的常見用途、方法予以整合,以了解EMA在青少年NSSI中的研究現狀及存在的不足,旨在提高青少年NSSI患者的心理健康,同時為EMA在我國青少年NSSI中的應用與發展提供一定的參考價值,且為臨床醫護人員的確精準評估與干預提供參考。

1 EMA的概述

生態心理學認為人的心理是時刻變化的,心理現象不等同于物理現象,需結合背景因素,更注重人與背景的動態交互過程。EMA是在既往研究基礎上,結合行為醫學,將日記法、直接行為觀察、自我檢測、經驗采樣法及動態采樣法等研究匯集到一個普遍方法論框架中的生態主義取向的研究模式[14]。研究[14-15]表明,與回顧性研究相比,EMA在疼痛、情感等方面的評估更有效。EMA是一種研究方式,其研究內容、技術等根據具體的研究目的而定,但研究的共同點都是對研究對象的實時評估[14,16]。由于EMA具有生態性、實時性、重復測量性以及可深入挖掘變量之間的相互關系等優點,故其被廣泛應用于行為科學及心理學的研究中。

2 青少年NSSI的EMA范式

2.1 基于事件的研究類型

基于事件的研究設計是指研究人員預先對關鍵事件進行定義,告知參與者當該事件發生時啟動自我評估[17]。研究者可預先設計NSSI的行為,包括“割傷自己”、“燒傷自己”等,隨后在研究中告知參與者,若發生該行為中的任意一項,即可完成自我測評。然而,該方法依賴于參與者的配合程度,容易出現事件發生卻沒有記錄的情況。一項關于大學生自殺意念的EMA的研究[17]顯示,基于事件主動發起作答僅占總問卷的26.03%。因此,基于事件的設計常與基于時間的設計相結合,以提高研究的應答率。

2.2 基于時間的研究設計

基于時間的研究設計將評估安排在特定的時間內,根據研究內容的不同,時間可固定也可隨機。Czyz等[18]為獲得青少年NSSI的日常應對模式,在患者出院后1個月每晚監測1次,收集青少年NSSI的日常變化。Kiekens等[19]為獲得NSSI的近端因素,在12 d內每天監測8次,收集受試者當下的情感波動及自我效能。Koening等[20]為獲得NSSI的及時變化情況,對73名受試者采用了每小時1次、每天12次的高頻EMA,收集青少年NSSI事件發生前后的情緒和人際關系狀態?；跁r間的研究設計設計簡便,易于理解,是目前被應用最廣泛的研究形式之一。然而高頻率的評估在獲得更精確的動態變化的同時,可能會增加受試者的負擔,影響受試者的積極性,進而導致數據失真。李泊蒙[21]對以每天1次、2次和4次的頻率收集的數據進行分析,顯示每天2次的研究設計能帶來更大的動力和更輕的負擔。因此,研究者在時間頻率的選擇上,需綜合考慮研究目的及受試者的依從性,從而選擇符合研究背景的設計方案。

2.3 時間與事件相結合的研究設計

時間與事件相結合的研究提高了受試者參與度,成為目前的趨勢研究設計[22-23]。Nock等[24]使用時間與事件相結合的方式,對30名有自傷史的青少年進行了為期14 d的EMA。該研究揭示了自傷患者在日常生活中的體驗,表明NSSI主要發生在青少年清醒時,且有著容易受NSSI想法及同伴的影響,對自傷行為的科學干預和臨床工作具有重要意義。張尚[17]將每天5次的時間設計與青少年出現自殺意念而主動報告的事件設計相結合,發現自殺意念在短時間內快速變化,沒有規律的變化趨勢。

3 青少年NSSI的EMA形式

3.1 電子設備

隨著計算機技術的成熟、智能手機的普及、可編程手表產品等的相繼出現,數據收集方式日趨多樣化,甚至涌現一批專用于EMA數據收集的軟件。個人數據助手(personal digital assistant,PDA)[25-26]的普及,為醫院實行EMA提供了可能。這些設備不僅能對青少年各項心理數據進行評估,也能對心率、心電圖、睡眠質量等各項生理數據進行評估。在線收集方案具備操作簡便,不受時間、空間限制等優點,尤其是在涉及“自傷念頭或行為”等精神病學的敏感領域時,參與者在線健康問卷要比面對面訪談的有效性更高[27],提高了EMA在心理健康領域應用的可行性與準確性。然而,目前我國EMA的數據采集平臺尚不成熟,多數研究通過微信手工定時發放問卷等形式開展評估[17,28],不僅增加了研究人員的負擔,而且存在問卷發放不及時等情況。未來可開發適合、普及性高且可推廣的EMA數據收集平臺,以提高EMA的研究效率。

3.2 紙筆評估

最早出現的EMA通過紙筆評估的每日日記法獲取青少年的相關信息[12],該方法雖然操作簡便,但需要青少年主動牢記評估時機,增加參與者的負擔。隨著傳呼機的出現,研究人員開始采用經驗取樣法,當出現“嘀嘀”聲之后,提示參與者記錄當下情緒、行為及想法,在提高隨機性的同時,減輕參與者的負擔[12]。然而即使在“嘀嘀”提示的情況下,紙筆評估法也容易出現自我報告時間與實際記錄時間不符的情況[14],且該方法容易增加數據錄入與整合的難度,已較少使用。在物質條件不發達的地區或學校不允許攜帶電子設備時,紙筆評估仍可作為替代方法。

4 EMA在青少年NSSI中的應用

4.1 闡明青少年NSSI的動機

了解NSSI動機可幫助臨床醫護人員及時掌握患者病情的變化,預防性調整患者狀態,減少住院患者NSSI的發生。當前關于青少年NSSI動機的研究多存在回顧性自我報告中,容易受記憶偏差的限制,且部分(27%)被試者難以識別NSSI動機[23]。EMA允許研究人員通過探索NSSI行為的前因和后果來推斷NSSI動機,同時避免回憶偏差并保持生態有效性[25]。Snir等[29]通過對邊緣型人格障礙、回避型人格障礙及無精神病理特征的3種人群參與者,進行5次/d持續21 d的調查,明確NSSI的5種動機,包括情緒反應、特定感覺(厭惡、消極、緊張的級聯反應)生成、自我懲罰、人際關系回避以及人際溝通。此外,在生態學模式中,心理發展是個體與環境相互作用的結果,環境是研究個體行為變化中非常重要的因素[30]。EMA能夠反映受試者在當下真實生活環境中的思維模式及行為變化,從而使生態效度最大化。由此可見,生態性和瞬時性的優勢使EMA能夠真實可靠地反映青少年NSSI動機。

4.2 探究NSSI的危險因素

通過EMA探究NSSI的危險因素能夠獲得自變量與因變量在時間上的先后關系,對預測、理論發展以及建立治療目標具有重要意義[31]。橫斷面研究所獲取的影響因素,由于缺乏時間上的先后關系,僅能獲得因素與NSSI之間的相關性。EMA的實時監測可為NSSI提供時間密集型縱向數據,幫助揭示個人在現實生活中不斷變化的自傷水平,在NSSI危險因素探究中取得良好效果[32-33]。Koening等[20]對患有NSSI的青少年進行每小時1次的高頻EMA,以獲取受試者情感和人際關系狀態的相關信息。結果顯示,情緒失調和負面情緒增加是NSSI的危險因素,內疚、憤怒、敵對、悲傷、厭惡、焦慮等情緒狀態均可預測NSSI沖動的發生。然而,使用EMA探究危險因素的時間頻率尚未達成一致。此外,研究通過抓取社交媒體中嚴重的NSSI圖片發現,發布圖片的高峰在20:00-22:00[34]。未來研究人員可據此調整EMA的時間窗重點,減輕參與者的負擔,獲取更加及時、準確的NSSI危險因素。

4.3 明確青少年NSSI的時間變化特征

理解時間變化是行為科學的核心問題。描述特定行為如何隨著時間的推移而演變以及如何與環境、生物和心理因素相關,對準確描述行為變化、預測變化、識別變化至關重要[35]。EMA允許對參與者進行反復多次評估,收集縱向密集型數據,具有復雜、多樣、組內嵌套性以及時間延續性等特征,靈活模擬變量之間的關聯隨時間的變化特征[36]。Schatten等[37]為了解情感與青少年自殺意念的關系,對出院后青少年自殺意念進行為期1個月的EMA,得出情感與自殺意念的效應曲線,為青少年自殺行為的實時干預提供一定支持。因此,EMA結合時間變化效應模型不僅可以了解影響NSSI的變量,還可以探究具有NSSI行為的青少年心理過程時間變化。未來研究人員可采用EMA進一步分析青少年NSSI的效應值隨時間的變化特征。

4.4 預防青少年NSSI行為

EMA可通過及時獲取青少年自傷想法直接預防青少年NSSI的發生,也可通過提高預測能力間接預測青少年NSSI的發生。一方面,高頻率EMA可及時、有效獲取青少年當下情緒、行為等信息,直觀反映青少年自傷想法動態特征。研究人員可據此及時了解青少年想法,預防自傷事件的發生。另一方面,EMA結合機器學習可提高對青少年NSSI的預測能力[38]。Peis等[39]使用遞歸神經網絡,將患者的電子健康記錄與EMA問題相結合,預測患者自殺意念的比例從基于電子健康記錄的48.13%提高至67.78%。Czyz等[18]在出院后4周內對青少年的自殺意念進行每日評估,使用重復5倍交叉驗證的多級分類和回歸樹進行實時預測,結果顯示青少年每日評估動態風險因素在預測第2天自殺念頭方面具有較高的效用。Marti-Puig等[40]結合青少年情緒狀態及日?；顒拥腅MA數據庫,使用機器學習的方法對自我傷害行為進行預測。然而,EMA在獲得縱向性的密集型時間序列數據,提高NSSI預測能力的同時,也為研究人員的數據處理帶來一定困難。未來可適當加強多學科合作,使用EMA建立NSSI的預測模型,提高青少年NSSI的實時預測能力,為開展及時干預奠定基礎。

5 EMA在青少年NSSI應用中面臨的困難與挑戰

5.1 高頻率評估的安全性

向青少年詢問有關自我傷害想法和行為會在無意間增加青少年自傷的可能性,是在青少年NSSI患者中應用EMA的一個重要問題。Blades等[41]通過對18項研究進行薈萃分析,以檢查研究中反復詢問自殺或暴露于自殺相關內容是否會導致參與者的痛苦、自殺意念的變化。結果顯示,研究人員詢問自殺情況不會增加風險,相反可能會有少量益處,尤其是在青少年群體中,青少年從暴露前到暴露后的自殺意念減少量約是成年人的2倍。后續研究[42]進一步證實了此結果。

5.2 評估內容的有效性

從收集內容來看,使用EMA對NSSI評估所用問卷缺乏有效性[43]?？紤]到EMA研究提示的密集性、冗余項目的評級導致項目之間的細微差異被夸大甚至發生反應,同時為了減輕參與者的負擔,提高遵守率、積極性及準確度,使用EMA對青少年評估項目的總數較少[44],這可能導致評估內容不全面。以情緒為例,多數研究使用單個情緒,如憤怒、恐懼等作為協變量對NSSI患者進行評估[15],這對患有其他情緒問題的人缺乏可解釋性,不利于患者的整體心理測量。未來研究者在青少年NSSI中應用EMA時應充分理解各變量內涵,合理設置問卷內容,實現對患者心身狀態的全面評估。

5.3 青少年的依從性

EMA需要參與者花費更多的時間和精力,因此,依從性是決定評估有效性的重要環節[45]。一項針對青少年的倫理敏感性的研究[46]顯示,青少年希望對自己的數據提供反饋信息,同時獲得資金支持。未來工作可對被試者進行適當補償,以保障參與者的權利,促進研究的開展。

5.4 數據隱私與安全

實時監測技術可為研究人員提供實用工具,收集青少年NSSI的想法、沖動及行為的密集型縱向數據。EMA為NSSI研究提供機會的同時,還應考慮數據所帶來的隱私與安全問題[47],提示研究人員在使用EMA進行監測時,應考慮是否符合相應隱私法,最大限度保護受試者的隱私安全。

6 結語

EMA是在借鑒既往研究的理論基礎上形成的一種研究范式,在青少年自傷思想和行為中的研究數量日益增加,深受研究人員的青睞,彰顯出EMA在青少年NSSI中的應用潛力。目前EMA在國外青少年NSSI研究中應用廣泛,但國內尚處于探索階段,今后仍需進一步完善研究設計方案,開展適合我國青少年NSSI的EMA,以深入理解青少年的NSSI思想和行為,及時開展治療與護理,促進青少年的心身健康發展。