蘇葶止喘湯聯合西醫治療小兒支氣管哮喘急性發作期（痰熱阻肺證）38例

司秋霞，邱甜甜，張樹旺，閆國強，丁洪青

作者單位：河北省滄州中西醫結合醫院中藥藥學部，河北 滄州061001

支氣管哮喘被認為是一種具有可逆性氣道阻塞和氣道高反應性的炎癥性疾病［1］。支氣管哮喘作為最常見的慢性疾病，影響約30%的兒童人口［2］。18歲以下人群的哮喘患病率估計約為7.5%，病死率為百萬分之2.6［3］?？梢?，患有支氣管哮喘的兒童會帶來較差的生活質量及嚴重家庭經濟負擔，在小兒支氣管哮喘急性期早期處理可更好提高病兒預后。目前臨床上治療小兒支氣管哮喘采用糖皮質激素、β2受體激動劑及茶堿等藥物治療［4-6］，吸收β2受體激動劑，會出現手抖顫、心慌等副作用；糖皮質激素容易誘發感染、骨質疏松、電解質紊亂；茶堿類的藥物治療量和中毒量特別接近［3］，西醫治療副作用較大。本病屬于祖國醫學“哮喘”病范疇，近年來中醫藥治療小兒支氣管哮喘急性發作臨床療效顯著［7-9］，不良發應少。本研究探討蘇葶止喘湯聯合西醫治療小兒支氣管哮喘急性發作期（痰熱阻肺證）臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料以治療總有效率為結局指標，根據預實驗結果預計對照組治療總有效率為72%，觀察組為94%，設雙側α=0.05，把握度為90%，利用PASS15 軟件計算得每組所需樣本量為35 例，共計70 例，考慮到10%脫落率，最終取39 例/組，共納入78例。

選擇2020 年2 月至2022 年3 月河北省滄州中西醫結合醫院就診的支氣管哮喘急性發作期病兒78例，根據隨機數字表法分為對照組與治療組各39例，對照組1 例病兒自行退出治療而脫落，治療組1例病兒未能按時服用中藥而剔除，對照組與治療組實際各納入38 例。兩組一般資料（性別、年齡、病程、急性發病病程、身體質量指數、病情嚴重程度）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過河北省滄州中西醫結合醫院倫理委員會批準（2020034）。

表1 支氣管哮喘急性發作期76例一般資料比較

1.2 診斷標準西醫診斷標準參照《兒童支氣管哮喘規范化診治建議（2020 年版）》［10］制定；中醫診斷標準參照《中西醫結合防治兒童哮喘專家共識》［11］中痰熱阻肺證型制定：主癥：病兒咳嗽喘息，聲高息涌，喉間痰鳴，次癥：痰稠黃難咳，身熱面赤，胸悶口渴，便秘尿黃，舌紅苔黃，脈滑數，指紋紫。主癥結合任意兩項次癥即可確診。

1.3 納入、排除及剔除脫落標準納入標準：（1）符合小兒支氣管哮喘急性發作期西醫診斷標準；（2）符合中醫痰熱阻肺的辨證標準；（3）病兒監護人簽署知情同意書。

排除標準：（1）小兒哮喘非急性發作期；（2）反復病毒性呼吸道感染、遷延性細菌性支氣管炎、氣管軟化、閉塞性細支氣管炎、肺結核等其他呼吸道疾病誘發咳嗽喘息；（3）胃食管反流病、異物吸入等消化系統疾病誘發咳嗽喘息；（4）先天性心臟病、支氣管肺發育不良等先天疾病病兒；（5）合并有免疫缺陷病、惡性腫瘤、急慢性感染等疾病；（6）近1月內未接受過激素治療；（7）精神意識障礙不能配合治療病兒；（8）嚴重肝、腎功能不全。

剔除脫落標準：（1）病兒治療過程中出現嚴重不良反應而剔除；（2）未能按時隨訪剔除；（3）不能配合完成治療或拒服中藥而脫落；（4）病兒監護人要求退出治療。

1.4 治療方法

1.4.1對照組 常規維持電解質平衡、止咳對癥治療，給予鼻導管或面罩吸氧進行氧療，使血氧飽和度維持在94%～98%；給予吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（Glaxo Wellcome Operations，批號H20140029）：體質量≤20 kg，每次2.5 mg；體質量＞20 kg，每次5 mg 聯合吸入用異丙托溴銨溶液（Laboratoire Unither，批號H20150158）；體質量≤20 kg，每次250 μg；體質量＞20 kg，每次500 mg聯合吸入用布地奈德混懸液（AstraZeneca Pty Lt d，批號H20140475）每次2 mL。以上加入滅菌注射用水中霧化吸入治療，每8 小時給藥1 次，病情減輕可調整至每12 小時給藥1 次，治療2周。

1.4.2治療組 在對照組基礎上給予蘇葶止喘湯治療，組方：炙麻黃6～8 g，杏仁6～10 g，石膏9～12 g（先煎），黃芩9～12 g，葶藶子、紫蘇子、萊菔子、白芥子各6～12 g、前胡6～9 g、桑白皮6～12 g、瓜蔞皮3～9 g、枳殼3～10 g、桔梗6～12 g、炙甘草10 g。若喘急加地龍10 g，痰多加膽南星9 g，咳嗽重加炙百部、炙款冬花10 g，咽部紅腫加板藍根12 g，便秘加大黃3～6 g。水煎100 mL，分早晚2次飯后溫服，1～3歲服60 mL，4～6歲服80 mL，7歲以上服100 mL。共治療2周。

1.5 觀察指標

1.5.1臨床療效［12］臨床控制：咳嗽、咳痰、喘息及哮鳴音癥狀消失，恢復到急性發作期之前水平，肺功能恢復到80%以上；顯效：咳嗽、咳痰、喘息及哮鳴音顯著減輕，但未恢復到急性發作期之前水平，肺功能恢復到60%以上；有效：咳嗽、咳痰、喘息及哮鳴音有所減輕，肺功能較前改善不足60%；無效：咳嗽、咳痰、喘息及哮鳴音未改善或加重，肺功能未恢復?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）/38×100%。

1.5.2癥狀緩解時間 記錄兩組病兒咳痰消失時間、哮鳴音消失時間、咳嗽消失時間、喘息消失時間。

1.5.3肺功能指標 采用肺功能檢測儀（BTL-08 SPIRO 型號）檢測兩組病兒用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼吸容積（FEV1）、第1 秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例（FEV1/FVC）、最大呼氣流量（PEF）、呼氣中斷流速（PEF25%）、呼吸中期瞬間流速（PEF50%）、呼吸后期瞬間流速（PEF75%）。

1.5.4血清指標 治療前后采集病兒空腹肘靜脈血10mL，離心分離上層血清后，采用酶聯免疫吸附法測定血清C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-22（IL-22）、白細胞介素-4（IL-4），Toll樣受體2（TLR2）、Toll樣受體4（TLR4）水平。

1.6 統計學方法采用SPSS 26版統計學軟件進行統計，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料經過正態性檢驗及方差齊性檢驗符合正態分布且方差齊，采用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效治療后治療組總有效率94.74%顯著高于對照組71.05%（χ2=9.36，P=0.025），見表2。

表2 支氣管哮喘急性發作期76例臨床療效比較/例（%）

2.2 兩組癥狀緩解時間治療組癥狀緩解時間短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 支氣管哮喘急性發作期76例癥狀緩解時間比較/（d，± s）

表3 支氣管哮喘急性發作期76例癥狀緩解時間比較/（d，± s）

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2.3 肺功能指標治療后兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、PEF25%、PEF50%、PEF75%值均較治療前升高且治療組高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 支氣管哮喘急性發作期76例治療前后肺功能指標比較/± s

表4 支氣管哮喘急性發作期76例治療前后肺功能指標比較/± s

注：FVC為用力肺活量，FEV1為第1秒用力呼吸容積，FEV1/FVC為第1秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例，PEF為最大呼氣流量，PEF25%為呼氣中斷流速，PEF50%為呼吸中期瞬間流速，PEF75%為呼吸后期瞬間流速。

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2.4 血清炎癥指標治療后兩組血清CRP、IL-22、IL-4 水平均較治療前降低，且治療組低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 支氣管哮喘急性發作期76例治療前后血清炎癥因子比較/± s

表5 支氣管哮喘急性發作期76例治療前后血清炎癥因子比較/± s

注：CRP為C反應蛋白，IL-22為白細胞介素-22，IL-4為白細胞介素-4。

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2.5 血清TLR2、TLR4 水平治療后兩組血清TLR2、TLR4 水平均較治療前降低，且治療組低于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 支氣管哮喘急性發作期76例治療前后血清TLR2、TLR4水平比較/（ng/L，± s）

表6 支氣管哮喘急性發作期76例治療前后血清TLR2、TLR4水平比較/（ng/L，± s）

注：TLR2為Toll樣受體2，TLR4為Toll樣受體4。

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2.6 安全性評價兩組治療過程病兒未出現不良反應，肝腎功能正常。

3 討論

本病屬于祖國醫學“哮喘病”范疇，本病急性發作期多因外感風寒、風熱，侵襲肺臟，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺宣降失司，肺氣不利，引動伏痰，痰熱相結氣道，痰熱阻肺，氣機升降失調，發為本病。治療上以清肺滌痰、止咳平喘為治療原則。

本研究結果發現，治療組在改善咳嗽、咳痰、喘息及哮鳴音上優于對照組，臨床療效顯著。證實了蘇葶止喘湯治療有效性。蘇葶止喘湯由麻杏石甘湯、蘇葶丸及三子養親湯加減化裁而來。方中炙麻黃、杏仁配伍可宣肺降氣，調暢氣機。麻黃擅于宣暢肺氣，杏仁長于宣降肺氣。肺主宣發和肅降，宣降相宜則肺氣和順，二藥一宣一降，相輔相成，正合肺之機宜，止咳平喘作用顯著；石膏清瀉肺熱，與麻黃相配，一表一里麻黃宣肺利氣解表，石膏清瀉肺胃郁熱，共使肺氣利，熱邪清，咳喘自平。一寒一溫，石膏助麻黃瀉郁熱而宣肺，麻黃得石膏宣郁熱，共使肺氣得利，郁熱得清。共為君藥。紫蘇子下氣消痰，止咳平喘；白芥子利氣豁痰；萊菔子降氣祛痰，三藥合用可使氣順痰消，咳逆自平，助君藥增強化痰藥力共為臣藥。佐以桑白皮、葶藶子瀉肺平喘；黃芩、瓜蔞皮清瀉肺熱；前胡、桔梗、枳殼宣肺止咳，載藥上行，宣暢氣機；炙甘草調和諸藥為使藥。

本研究結果發現，治療組可有效改善病兒肺功能水平且優于對照組。肺功能檢測被認為是評估小兒支氣管哮喘病情預后的重要指標，吳乃許等［13］研究發現小兒支氣管哮喘發作期肺功能指標FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、PEF25%、PEF50%、PEF75%較緩解期更低，健康組兒童的肺功能指標優于哮喘病兒。因此肺功能檢測對于支氣管哮喘病兒病情評估具有重要價值，對于病兒預后意義重大。李冰等［14］研究發現，通肺平哮湯可改善支氣管哮喘急性發作期病兒的肺功能指標，通過中醫治療PEF、FEV1、FVC、FEV1/FVC 指標均優于單純西醫治療。與本研究結果一致。中醫藥可以通過清熱化痰、宣肺止咳促進肺的宣降調和，使得氣機調達，氣道通利，氣順則痰消，肺功能可顯著改善。

本研究結果發現，治療組可有效降低血清炎癥因子水平且優于對照組。現代藥理學研究發現，麻黃杏仁配伍［15］其有效成分偽麻黃堿和苦杏仁苷可以雙向調節氣道收縮舒張功能，恢復氣道損傷，減輕血清白細胞介素等炎癥介質的表達水平，發揮抗炎作用；麻黃與石膏相配，石膏可提高麻黃有效塵封偽麻黃堿的達峰濃度，降低炎癥反應狀態發揮抗炎作用。藥理研究發現三子養親湯可以通過下調Th2 特異性表達因子GATA-3 mRNA 水平，上抬Th1特異性表達因子T-betmRNA 水平，降低白細胞介素4 水平以發揮抗炎作用［16］。黃芩的有效成分黃芩素和黃芩苷可調整線粒體細胞凋亡，抑制炎性遞質的傳導，改善環氧化酶的表達水平，加快衰老細胞凋亡發揮抗炎作用［17］。桔梗有效成分桔梗多酚和桔梗多糖可減輕內源性氧化損傷，抑制環氧化酶表達，增強清除氧自由基能力，發揮抗氧化及抗炎作用［18］。前胡有效成分總香豆素，清除羥自由基和超氧陰離子自由基，抑制內皮細胞炎癥因子表達，上調PPAR-α 的表達水平發揮抗炎作用［19］。桑白皮提取物桑白皮多糖可減少肺泡壁炎癥細胞浸潤，下調炎癥因子的生成，抑制一氧化氮和一氧化氮合酶的生成，抑制環氧化酶2 的表達發揮抗炎作用［20］。枳殼的有效成分可以下調炎癥因子表達，其抗炎作用機制與調控NF-kB信號通路有關［21］。

Toll 樣受體（Toll-like receptors，TLR）是一類屬于跨膜受體家族的蛋白質。它們是病原體識別和激活先天免疫的關鍵分子之一。TLR 包括11 個成員（TLR1-TLR11），TLR2和TLR4是其中最重要的成員，已被證明與哮喘密切相關［22］。朱瓊瓊等［23］研究發現TLR2、TLR4 異常升高為影響小兒支氣管哮喘的獨立危險因素，支氣管哮喘病兒TLR2、TLR4水平呈高表達，對于診斷支氣管哮喘具有重要價值。本研究結果發現，治療組可有效降低血清TLR2、TLR4水平，證實了中醫藥治療的有效性。

綜上所述，蘇葶止喘湯聯合西醫治療小兒支氣管哮喘急性發作期療效顯著，可降低病兒咳嗽、咳痰、喘息及哮鳴，降低血清炎癥因子水及血清TLR2、TLR4表達水平，提高病兒肺功能，值得臨床推廣。