過敏性紫癜合并器官功能損害的研究現狀

徐瑋琛，張靜，黃蓉，駱志成

作者單位：蘭州大學第二醫院皮膚科，甘肅 蘭州730000

過敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein purpura，HSP），現又稱為免疫球蛋白A 血管炎（immunoglobin A vasculitis，IgAV），是IgA 介導的免疫復合物沉積于組織器官的小血管炎，好發于兒童及青少年［1］。本病臨床特征為皮膚瘀點瘀斑、關節痛、腹痛及血尿、蛋白尿等，因個體差異，除累及上述常見部位外，還見于心臟［2］、肺［3］、睪丸［4］、中樞神經系統［5］、視網膜［6］等。本病具有一定自限性，多數病人預后良好，部分病例伴有腎臟、胃腸道及其他系統損害時會影響預后，甚至危及生命。現對HSP 伴器官功能損害的臨床表現及相關危險因素做一總結性分析，以期在臨床早期識別并發癥并及時干預治療提供幫助。

1 皮膚損害

HSP的皮膚表現普遍認為是由于小血管炎使血管壁損傷或通透性改變，紅細胞漏入皮膚和黏膜中導致。通常為首發癥狀，好發于雙下肢伸側，可逐漸擴散至軀干、雙上肢及面部，常表現為可觸及的瘀點、瘀斑，也可有水皰、大皰、血皰、壞死、斑丘疹、皮下水腫等多形性表現［7-9］。亦有極少數病人以非皮疹為首發癥狀，這提示在臨床中，部分病人會以不典型皮疹就診，或以其他系統表現首發而就診于其他科室，極易誤診，所以充分認識疾病的發生發展十分重要。

2 肌肉損害

據報道［10］，HSP 伴有肌肉損害主要表現為肌肉疼痛、肌無力，且可先于皮疹出現，兒童與成人均可發生。推測可能因肌肉內出血導致深靜脈血栓形成，或由于小血管壞死性炎癥導致肌肉缺血所致，肌酸激酶可表現正常，核磁掃描結果可僅提示非特異性的肌炎，診斷需依靠肌肉活檢，表現為血管周圍有中性粒細胞浸潤，免疫熒光染色顯示血管周圍有IgA沉積。

3 關節損害

HSP伴關節損害主要是由于免疫復合物沉積于關節腔內引起的無菌性炎癥所致，主要累及雙下肢的膝關節、踝關節，表現為關節腫脹、疼痛及功能受限，軀干、上肢的其他關節均可受累。通常表現為活動后癥狀加重，休息后緩解，一般不遺留關節畸形和功能障礙［11］，危害相對較小，故合并關節損害相關危險因素的研究較少，Ataeepour 等［12］研究發現直接免疫熒光提示皮損下有IgM 沉積與關節受累相關。Demircio?lu 等［13］認為女性、軟組織腫脹和平均血小板體積低于正常范圍是關節受累的危險因素。

4 泌尿系統損害

4.1 腎損害在HSP 病程6 個月內，出現血尿和（或）蛋白尿，或腎活檢后提示系膜區IgA 沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎即可診斷為紫癜性腎炎［14］（Henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN）。在日本，活檢證實的兒童HSPN的發病率為每年1.3/100 000［15］。腎臟受累是決定死亡率最重要的預后因素［16］，HSP 病人中約27.2%伴腎臟損害，在后期隨訪中，有15.0%的病人出現慢性腎損害、腎功能不全、腎病綜合征、腎衰竭等［17］。并發嚴重腎臟疾病的預測因素一直是關注的焦點，了解危險因素可能有助于疾病的管理。然而，目前仍缺乏一種標準有效的方法來識別腎臟受累的危險因素，大量國內外文獻研究HSP發生腎損害的危險因素，歸納如下。

Sestan 等［18］研究發現男性可能是持續性HSPN的預測因素，AlKhater 等［19］則認為性別與是否伴有腎損害差異無統計學意義。

諸多文獻支持發病時的年齡與HSPN 的發生相關，腎臟受累的風險隨著發病年齡的增加而增加［20］，但年齡界限稍有不同，來自國內外的幾項研究表明，發病年齡＞4 歲［21］、≥6 歲［22］是HSP 合并腎損害的危險因素。多數研究表明病人發病年齡越大，合并腎損害的風險越高，可能隨著年齡增加，免疫系統發育更成熟，接觸外源性抗原后產生的免疫反應更強烈，從而介導嚴重的腎損傷。所以在臨床工作中，應該對年齡偏大的HSP 病兒及成人病人嚴密監測尿常規、腎功能，對于有腎功能不全、持續蛋白尿、血尿者應積極行腎臟穿刺活檢，以便及時進行適當的治療并防止疾病進展。

皮損的分布范圍可能與伴有腎損害相關，John等［23］研究發現位于四肢的皮損與持續的腎臟受累之間存在相關性，且男性HSP病人更易發生。

持續的皮損（時間≥1 個月）被認為是兒童發生HSPN 的危險因素［18，24］，可能是由于皮損持續存在，補體系統持續激活，大量免疫復合物積聚在腎小血管處，從而導致器官損傷。

大多數文獻認為在HSP 病程中，伴有胃腸道損害的HSP病人更容易出現腎損害［22，24］。推測可能是由于解剖位置較近，胃腸道血管壁嚴重的炎癥反應累及腎臟所導致。

多數研究表明中性粒細胞與淋巴細胞比率水平越高，HSP更容易伴有腎臟損害，可作為預測預后不良的生物標志物［25-26］。此外，血小板分布寬度、紅細胞分布寬度、纖維蛋白原、C 反應蛋白、免疫球蛋白G均可作為HSP腎受累的危險因素［27-28］。

除上述因素之外，寒冷季節起病、癥狀出現與診斷時間之間超過8 d、居住在農村的病兒、血管性水腫和中樞神經系統受累可能是兒童HSP 伴腎臟受累的危險因素［29］，具體機制不詳。此外，肥胖的HSP病兒可能更易合并腎損害［30-31］。

4.2 膀胱輸尿管損害輸尿管、膀胱受累十分罕見，可表現為腎絞痛、血尿、尿路感染或尿潴留等，各個年齡段均可出現，完善尿常規、腹部、腎臟彩超、磁共振尿路造影等可協助診斷［32］。

4.3 外生殖器損害HSP 伴有陰囊、睪丸、陰莖等損害如今并不少見，發生率約為20.0%［33］。生殖器受累大多數與皮膚表現同時或之后出現，極少數病人以生殖器損害為首發表現［4］。可出現的臨床表現有外生殖器皮膚紅腫、瘀點瘀斑、觸痛，陰莖僵硬、顏色改變，睪丸炎、附睪炎、睪丸鞘膜積液、睪丸扭轉、睪丸梗死等［4，34］。以上部分表現主要通過生殖器彩超來協助診斷，當病人出現典型皮損并伴有外生殖器中腫痛時應提高警惕，避免誤診。

5 消化系統損害

5.1 胃腸道損害胃腸道損害在HSP中較為常見，由于重力的作用好發于回腸部，主要表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔血、黑便，嚴重者可出現腸梗阻、腸套疊等急腹癥［35］。部分病人以胃腸道癥狀為首發表現［36］，甚至可表現為孤立的消化道受累，而無特征性的皮損［37］，極易誤診。嚴重的消化道出血病人影像學檢查通常無明顯改變，表現為癥狀體征分離，因此入院后動態監測糞隱血試驗具有重要意義。

有研究表明皮損位于腰部以上、臨床表現具有明顯的水腫［38］是HSP 伴胃腸道損害的危險因素。除此之外，中性粒細胞與淋巴細胞比率、平均血小板體積［39-40］可作為預測兒童HSP 伴消化道受累的生物標志物。

5.2 膽囊損害HSP 導致膽囊損害極少見，Hashimoto 等［41］報道了1 例75 歲男性HSP 并發膽囊穿孔的病例，術后病理顯示：血管壁炎細胞浸潤，膽囊壁出血穿孔。Hoffmann等［42］報道了1例53歲男性HSP致膽囊損害，表現為急性非結石性膽囊炎，膽囊切除術后病理表現為血管炎損害。國內楊永林等［43］報道了1 例15 歲男性HSPN 合并膽囊出血、壞疽，術后病理提示：慢性膽囊炎急性發作（壞疽性），部分膽囊壁有小血管炎。以上提示在臨床中，當HSP 病人出現上腹部不適、后背放射痛、腹部包塊等表現時，應及時完善腹部彩超、CT，避免延誤病情。

5.3 肝臟損害HSP 累及肝臟者較為少見，主要表現為納差、惡心、嘔吐、肝區不適等，實驗室及影像學檢查無特異性改變。劉曉東等［44］研究發現HSP合并肝損害約為7.3%，從出現皮疹至發現肝損害時間為3 d 至1 個月，所報道的11 例病人中，肝區叩擊痛及納差各2 例，出現肝大體征8 例，11 例丙氨酸基轉移酶升高，10 例伴有心臟改變，1 例在治療1 個月后發展為肝硬化。Rosti 等［45］研究發現約10.0%的HSP 病兒出現肝酶異常，后期隨訪中又逐步恢復正常。因其起病隱匿，癥狀輕微，極易忽視，在皮損恢復期也應該密切關注肝臟病變，避免出現肝硬化等導致預后不良。

5.4 胰腺損害HSP 可累及胰腺，部分病人以急性胰腺炎為首發癥狀［46］，臨床表現為持續性的上腹疼痛、嘔吐等，實驗室檢查出現血清/尿淀粉酶水平升高，腹部CT 可見胰腺彌漫性腫脹，糖皮質激素和靜脈注射免疫球蛋白治療有助于緩解病情［47］。大多數病人為輕型胰腺炎，但仍有20.0%可發展為重癥胰腺炎［48］，病情危重，致死率高，故在HSP 病人出現嘔吐、持續性腹痛時，應常規檢查血尿淀粉酶及腹部CT，避免誤診。

6 呼吸系統損害

HSP 伴呼吸系統損害極其罕見，國內外鮮有報道。Zheng 等［49］報道了一例以大皰性皮疹及肺結節為首發表現的12歲女性HSP病兒，靜脈注射皮質類固醇緩解了上述癥狀。Ito等［3］報道了1例33歲男性HSPN 伴有彌漫性肺泡出血的病人，使用糖皮質激素、環磷酰胺和血液透析治療有效。Pietro 等［50］研究發現HSP 伴肺損害中，最常見的表現為彌漫性肺泡出血，胸片結果有雙肺彌漫性浸潤、肺紋理增加、肺實變、肺間質改變、胸腔積液等，肺泡出血的檢查金標準為支氣管肺泡灌洗，幾乎所有肺出血的病人都有腎損害，后期隨訪的23 例病人中4 例死亡，其余肺部受累者癥狀均消退。綜上，HSP 累及肺部嚴重者可危及生命，故早期的診斷治療并同時監測腎功能至關重要。

7 血液循環系統損害

HSP 致心臟損害較為少見，可能是由于循環免疫復合物沉積于心肌小血管內，導致心肌水腫、出血、受損。心臟受累以心電圖、心肌酶異常最為常見。Y?lmaz等［2］研究16例HSP伴有心臟損害的病人中，主要體征為胸痛、呼吸困難、心律失常、心臟雜音及心力衰竭。心電圖異常表現為：Ⅱ型房室傳導阻滯、室性早搏、房性早搏、心肌缺血、心肌梗死等。部分病例心肌酶異常升高。心臟損害多發生于混合型過敏性紫癜，受累的器官越多，越容易伴有心臟損害，成年病人預后更差。以上提示在HSP 病程中，應同時關注病人有無心前區不適等癥狀，動態監測心肌酶、心電圖、超聲心電圖等，必要時完善心臟MRI進一步明確診斷。

8 神經系統損害

神經系統癥狀可為HSP 的首發癥狀，常見的表現有意識改變、抽搐、視覺異常、言語障礙、吉蘭-巴雷綜合征、腓腸神經病變、臂叢神經病變、面癱等，嚴重的中樞神經系統受累可出現癲癇發作、腦水腫、腦出血和可逆性后部腦病綜合征，少部分病例可出現永久性的中樞神經系統損傷［5，51］。HSP 伴中樞神經系統損傷的機制不明，與病毒性腦炎病人相比，前者在血清和腦脊液中產生了更高的抗磷脂抗體，由此推測可能與其相關［52］。早期檢查腦脊液常規及生化、腦電圖、肌電圖、神經電生理、頭顱核磁等可協助診治。

9 其他

HSP除了累及上述器官外，還可損害眼部，影響聽覺等。Ragkousis 等［53］報道了1 例46 歲四肢軀干紫癜、雙側視力下降、腎功能異常的男性病人，后診斷為HSP 伴有前部缺血性視神經病變，經過甲潑尼龍和環磷酰胺治療后癥狀消失。Pan 等［6］報道了一例21歲的HSP伴有雙側囊狀黃斑水腫、視網膜出血的男性病人，使用糖皮質激素治療后黃斑水腫反復發作，后眼內使用抗血管內皮生長因子后癥狀消失。Bucak 等［54］研究發現HSP 可能會引起兒童聽力喪失以及前庭功能障礙。

綜上所述，HSP 在臨床中絕大多數以單純性的皮疹就診，此時可能尚未出現其他器官損害的相應癥狀，合并胃腸道及腎臟損害的預測因素應當引起足夠的重視。男性、發病年齡≥6 歲、持續存在的皮損、伴有胃腸道損害、中性粒細胞與淋巴細胞比率、血小板分布寬度、紅細胞分布寬度、纖維蛋白原、C反應蛋白、免疫球蛋白G 可能是HSP 伴有腎臟損害的危險因素；皮損位于腰部以上、臨床表現具有明顯的水腫、中性粒細胞與淋巴細胞比率、平均血小板體積是HSP 伴胃腸道損害的危險因素。以上結果仍有部分分歧，仍需要多中心、大樣本的隨機對照試驗來進一步驗證。

此外，有少部分病人除了累及常見的器官外，還可以出現肌肉、膽囊、胰腺、肝臟、輸尿管、膀胱、外生殖器、肺、心臟、神經中樞、眼等器官受累的相應表現，甚至以此為首發癥狀、后期致死等。故要求臨床在診治HSP 過程中，應充分認識疾病發生、發展及可出現的并發癥，細致查體、完善恰當的輔助檢查，必要時請多學科會診，制定個體化治療方案，動態監測、定期隨診，提高病人的生存質量。