基于數據挖掘探討中藥熏洗坐浴治療肛門病術后肛門水腫的用藥規律

周影，周春根，江濱

作者單位：1南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029；

2南京中醫藥大學附屬南京中醫院肛腸科，江蘇 南京210022

術后肛門水腫（anal edema）是肛腸外科常見的并發癥之一，主要表現為肛門腫脹和疼痛。在痔、肛瘺和肛裂等肛門病術后，由于術前麻醉殘留、術中切除不徹底或未做減壓處理、術后局部敷料的壓迫、疼痛導致括約肌痙攣、蹲廁時間過長或是護理不當造成感染等，導致血液以及淋巴液回流障礙，血管滲透壓增加，進而引發水腫。臨床研究［1］發現，肛門病術后肛門水腫的發病率在10%～40%，不僅加劇術后疼痛，延遲創面愈合，還嚴重影響病人的生活質量和睡眠質量，限制了日常生活能力。目前治療上主要包括應用鎮痛藥物、口服藥物、中藥熏洗坐浴等進行治療。因此，收集期刊文獻中能夠有效緩解肛門病術后肛門水腫的中藥方劑，分析其用藥規律，對臨床有重要參考價值。

1 資料與方法

1.1 方劑來源選取建庫至2022 年5 月在中國知網數據庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（萬方數據）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）發表的文獻作為數據來源，設置檢索關鍵詞為“術后肛門水腫、坐浴、熏洗”并進行同義詞擴展進行高級檢索，對檢索出的方劑進行錄入。

1.2 納入標準適用于肛腸術后水腫病人；臨床治療用法屬中醫外治法“熏洗、坐浴”范疇；臨床研究樣本量≥60 例，且療效確切；藥物組成完整；方名不同但藥物組成、劑量相同者只納入一次；方名相同，但藥物組成不同者予以納入。

1.3 排除標準中藥指代不明確的方劑；所選中藥在《中藥大辭典》和2020 年版《中華人民共和國藥典》中未查詢到規范名稱者。

1.4 藥物標準規范處理（1）藥名規范：依據2020年版《中華人民共和國藥典》對中藥名稱作出規范處理；同時參考《中藥別名大辭典》進行正名標準規范。如“入地金牛”正名為“兩面針”，“蚤休”正名為“重樓”，“雙花”正名為“金銀花”。

（2）炮制方法規范：藥物進行熟制、炒灰處理均統一為一種。處理均統一為一種。若因炮制方法不同而性味功效不同的藥物則不統一命名，如“地黃”和“熟地黃”、“川烏”和“制川烏”。

（3）藥名拆分：對方劑中出現合并藥名者進行中藥拆分。如“銀翹”拆分為“金銀花”和“連翹”。

1.5 統計學方法

1.5.1分析軟件分析數據主要依托于IBM SPSS Statistics 25.0和IBM SPSS Modeler 18.0軟件。

1.5.2數據的錄入與校對將篩選后的有效處方信息錄入到Office2021 Excel 軟件中，再隨機抽取30條處方信息以進一步核查數據的準確性。

1.5.3數據挖掘與分析通過統計軟件對提取出的有效方劑應用頻次分析、關聯規則分析、聚類分析。

2 結果

2.1 基本信息本研究共檢索出308 個治療肛門病術后肛門水腫的中藥熏洗坐浴方。除去藥物指代不明確，方劑重復及藥典中藥物名稱無從考證的方劑，篩選出252個有效方劑。

2.2 中藥頻次分析對檢索所得的全部有效方劑中的中藥進行二分類法處理，按照“有=1，無=0”進行，統計結果共包含152味藥物，各種藥物的使用頻次總和為2 405 次。其中頻次≥35 的高頻中藥共24味，按照頻次從高到低排序后，可得出以下的中藥頻次及頻率情況。見表1。

表1 治療肛門病術后肛門水腫的中藥熏洗坐浴方有效方劑中高頻中藥使用頻次情況（頻次≥35）

累計頻次最高的前5 味中藥分別為黃柏（179次，7.44%）、苦參（175 次，7.28%）、芒硝（125 次，5.20%）、五倍子（107 次，4.45%）、大黃（99 次，4.12%）。

2.3 中藥功效分析按照人民衛生出版社出版的供中醫藥類專業使用的21世紀課程教材（全國高等中醫藥院校教材）《中藥學》的功效分類法將檢索出的152 味藥物進行統計分類，共涉及21 類藥物。其中清熱藥使用最多，次之分別為活血化瘀藥18 味、解表藥15 味、祛風濕藥14 味；補虛藥9 味和止血藥各8味。見表2中藥功效頻數統計。

表2 152味中藥功效分類頻數統計

2.4 中藥四氣、五味和歸經分析依據2020 年版《中國藥典》分類標準，分別提取納入所有中藥的四氣、五味及歸經，可知藥性中寒性出現頻率最高，以寒、溫、微寒為主；藥味中苦味出現頻率最高，辛味次之；藥物歸經以肝經、肺經、胃經和脾經為主。見圖1。

圖1 152味中藥藥性（A）、藥味（B）、歸經（C）統計雷達圖

2.5 組方規律分析

2.5.1高頻中藥關聯度分析采用IBM SPSS Modeler 18.0 軟件中的Apriori 模板對152 味中藥進行藥物關聯規則分析，將全部藥物按照關聯強度由高到低排列，設置“關聯鏈接”＞50為強鏈接，＜15為弱鏈接，并將得出的全部關聯藥對導入Cytoscape 軟件，構建高頻中藥網絡關聯規則圖，見圖2。共28 味高頻網絡藥物，圖中顏色深淺代表藥物之間關聯度的強弱，中藥節點的大小代表中藥頻次的高低。設置“置信度”≥90%，“支持度百分比”≥10%，得到藥物的關聯規律，按藥物組合出現頻次降序排序，共22 對常用藥物組合，組方規則的藥物組合降序排列見表3，排列前5 位分別是“苦參、地榆和芒硝”“黃柏、蛇床子和苦參”“乳香、沒藥”“乳香、沒藥和黃柏”以及“黃柏、蛇床子”。

圖2 高頻中藥網絡關聯圖

表3 中藥關聯規則分析結果（置信度≥90%，支持度≥10%）

2.5.2高頻藥物系統聚類分析運用IBM SPSS Statistics 25.0 軟件對頻次≥35 的中藥建立系統聚類分析模型，聚類方法采用平均（組間）聯接，測量區間采用皮爾遜相關系數。標度距離值為 25，將功效相同或相近的中藥聚為一類，共得到5組聚類結果，分別為1 類：乳香、沒藥、赤芍、白芷、大黃、芒硝、馬齒莧；2 類：五倍子、地榆、防風、甘草、蒼術、花椒；3類：蒲公英、金銀花、延胡索、黃連、黃芩、紅花、桃仁、當歸；4 類：黃柏、苦參、蛇床子和5 類：冰片、白礬、荊芥。見圖3。

圖3 高頻藥物系統聚類分析樹狀圖

2.5.3藥物因子分析選取頻次大于等于35 次的24 味高頻藥物，同樣建立二分類變量進行因子分析。經KMO 和Bartlett 球形檢驗，結果顯示KMO 檢驗統計量為0.541（＞0.5）且Bartlett球形檢驗P＜0.01，說明各變量間存在顯著的相關性且變量間信息的重疊程度尚可，適宜因子分析。高頻藥物因子分析旋轉空間成分圖見圖4。高頻藥物因子分析碎石圖見圖5。旋轉空間成分圖是三維空間圖，可以鮮明地表示中藥之間的親疏關系。碎石圖提供了因子數目及對應的特征值大小，斜率越大，代表與其他因子的區別越高。公因子提取后，對每個公因子上負載的所有中藥變量給予功效鑒定，形成因子分析結果。結果見表4。

圖4 高頻藥物因子分析旋轉空間成分圖

圖5 高頻藥物因子分析碎石圖

表4 藥物因子分析結果

3 討論

隨著當代人飲食及生活習慣的改變，痔、瘺、裂等肛門病的發病率逐年增加，民間也有“十人九痔”“十女十痔”之說，中國中醫肛腸學會于1975—1997年進行的疾病普查結果顯示，國內肛腸疾病總的發病率為59.1%（33 837/57 297），其中痔瘡的發病率為49.14%，肛瘺的發病率占肛門直腸疾病總發病率的1.7%～3.6%［1］，目前手術療法是肛門病病人的主要選擇。術后肛緣皮膚水腫充血，輕者腫脹疼痛，時痛時緩，重者持續不緩解，輾轉反側、坐立不安，嚴重影響術后生活質量。

對于肛門術后水腫的病因病機，目前尚未有統一的結論，部分學者認為其多為風、濕、熱、燥、瘀等實邪侵襲，邪氣交雜，氣血運行受阻，經絡不通，阻滯于肛門局部，術后邪毒雖清，但多濕熱留戀，氣滯不行，血瘀于內，每致局部水腫、出血、疼痛等。主要病機在于濕熱下注，氣滯血瘀。主張術后當以清熱利濕，活血通絡、消腫止痛為法。

3.1 藥物頻次及功效分析中藥熏洗坐浴是中醫外治法的重要內容，其辨證、遣方用藥均遵循中醫外科辯證思維。《理瀹駢文》言“外治之理，即內治之理，外治之藥，既內治之藥，所異者法而。”［2］意思是雖然方藥大抵相同，但“外治能補內治之不及也”。肛門術后水腫癥在局部，若藥從口入，恐難速達病位。而中藥局部熏洗可清局部之濕熱，理經絡之氣血。

本研究結果顯示黃柏、苦參、芒硝、五倍子、大黃、蒲公英、冰片、金銀花、赤芍、地榆是術后水腫治療方面使用率較高的中藥。根據功效分析，濕熱證為肛門病最常見的證型，肛門病雖腐肉已除，但仍有濕熱邪氣留戀，若邪氣不除，則正氣耗損無以充養局部。因此運用清熱燥濕的黃柏以清局部殘余邪毒以“去腐生新”。現代醫學認為，肛門病后局部水腫的主要原因為炎癥反應引起血漿外滲， 組織液增多［3］。黃柏的有效化學成分有生物堿類、檸檬苦素類、黃酮類、黃柏酮、黃柏內酯等［4］，現代藥理研究發現黃柏抑制炎癥反應、抑菌和保護神經等作用顯著［5］，檸檬苦素和生物堿能通過轉錄因子核因子-κB 降低一氧化氮合酶（iNOS）基因的表達，抑制炎癥［6］；黃柏酮能夠通過與巨噬細胞遷移抑制因子（MIF）對接抑制其功能，導致絲裂原蛋白活化激酶磷酸酶-1 表達增多，磷酸化-絲裂原活化蛋白激酶p38（p-p38 MAPK）脫磷酸化，從而減少了轉錄激活蛋白（AP）-1 下游相關促炎基因如iNOS、IL-6、IL-1β等的轉錄與表達，進而發揮抗炎作用［7］。肛門病術后創面持續敞開，病人日常排便刺激，存在術后局部感染風險，黃柏對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、乙型鏈球菌、大腸埃希菌等有較強的抑制作用［8-10］。

排名第2 位的中藥苦參可清熱燥濕，殺蟲，利尿，外用止癢。《名醫別錄》認為苦參“養肝膽氣，安五臟，定志益精，利九竅，除伏熱腸澼，止渴，醒酒，小便黃赤，療惡瘡下部瘍，平胃氣，令人嗜食”［11］。《滇南本草》指出其“涼血，解熱毒，疥癩，膿窠瘡毒。療皮膚瘙癢，血風癬瘡，頑皮白屑，腸風下血，便血。消風，消腫毒，痰毒［12］。”除了抗炎和抑菌作用，苦參還有中樞性鎮痛，對腫瘤轉移性、神經病理性、化學性及物理刺激性疼痛均有抑制作用［13］。肛門病術后創面疼痛，引起括約肌痙攣，影響局部血運及淋巴回流，從而造成水腫；而水腫后局部缺氧，阻礙組織氧和營養物質的交換，缺氧代謝產物過多潴留，手術刺激致組胺等炎癥介質釋放，作用于血管壁，加重了疼痛，形成了惡性循環［14］。中醫認為“不通則痛”，局部瘀血阻滯，氣血不通，在《外科理例》曾記載：“月水不通，久則致血結于內，生塊而成血瘕，亦作血癥，血水相并，加之壅塞與不通，致脾胃虛弱，而為水腫”［15］。陸平祝等［16］在動物實驗中發現中藥苦參生品及苦參麩炒品水提液能夠減少醋酸所致的小鼠扭體次數，鎮痛抗炎效果佳，且副作用小于西藥組。此外，苦參堿可有效提高病人的機體免疫能力，氧化苦參堿調控T 細胞亞群Th17 分化，維護腸黏膜免疫屏障功能［17］。

第3 位芒硝和第5 位大黃均為瀉下劑，大黃與芒硝配伍，是為張介賓所謂“二神散”，最早出自《傷寒論》大承氣湯，張仲景用其治療陽明腑實證，臨床上常見于習慣性便秘，單純性腸梗阻、急性闌尾炎、急性膽囊炎等，見有便秘、苔黃、脈沉實者。二藥皆為苦寒，同走手足陽明二經，同氣相求，相須為用。芒硝專攻瀉下通便，潤燥軟堅，清火消腫，外用常用于乳癰，痔瘡腫痛等，《湯液本草》概括此藥為“消腫毒，療天行熱痛［18］”。

第4位五味子的生物活性成分可以增強機體抗炎、抗氧化能力，調節腸道菌群平衡，改善機體代謝。綜上，排名前五位藥具有抗炎、抑菌、鎮痛及免疫調控等作用，具有現代醫學治療意義。

3.2 藥物性味歸經分析根據藥性味歸經頻次排名，可知當代中醫治療肛門病術后水腫用藥藥性多以寒、溫、微寒、平為主。治療雖以清熱攻邪為要，以寒性和微寒為主要藥性，但也不意味一味地追求清熱，在“治熱以寒藥”的同時，要考慮顧護氣陰，適當配伍甘溫緩中之品，取其利，去其弊；另外，寒性藥與溫性藥的味數相近，也可見祖國醫學中“陰陽平衡”思想在遣方用藥中的體現。

中醫治療肛門病術后水腫的藥物主要以苦味為主，辛味、甘味次之，苦能燥濕、降泄、堅陰，對于以濕熱下注，氣滯血瘀為主要病機的肛門病，苦可燥濕化邪，順勢而下；苦寒抑陽清熱，損其有余，使陰液得以堅實。辛能散、能行，《藥品化義》：“辛能散結、能祛風、能橫行、能利竅、能潤燥”［19］，辛能散內結，行氣血。結合四氣可見，術后肛門水腫的病人多見“寒熱錯雜”，用藥當寒溫并用，辛苦同施，再佐以甘溫之品；辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰，平調寒熱，陰陽相衡。

本研究中藥物歸經以肝經、肺經為主。肝為木也，木氣不升，濕熱內陷，易形成郁熱、瘀血，阻于肛門則發為痔；血熱腸燥，努掙撕裂，是為肛裂；濕熱內蘊，肉腐成膿，日久成瘺。李梴在《醫學入門》中指出：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝”［20］。且足厥陰肝經循行繞陰器，最終上行與督脈會于頭頂部。《素問注證發微》云“肺藏魄，肛門上通于大腸，大腸與肺為表里，故亦可稱之為魄門”［21］，大腸的傳導與魄門的啟閉都依賴于肺氣的推動及宣降作用。竇漢卿云：“肺與大腸相表里，故肺臟蘊熱則肛閉結，肺臟虛寒則肛脫出，此至當之論……治之惟溫補肺臟，滋榮腸胃，久則能自收矣［22］。”因此，在術后水腫的治療方面也可從肝、肺論治肛門病。正如張景岳所言：“雖儲糟粕固由其瀉，而臟氣升降亦賴以調，故為五臟使［23］。”亦即魄門的啟閉要依賴心神的主宰，肝氣的調達，脾氣的升提，肺氣的宣降，腎氣的固攝，方不失其常度。

3.3 從關聯規則及聚類情況分析Apriori 算法是在關聯規則分析領域中常用的方法，目的是從大量數據中發現數據之間的依存性或相互性。在本研究中，通過此算法來體現藥物之間關聯強度如何，支持度是指在所有數據中藥藥對出現的可能性，置信度是指條件概率，置信度越高，這一藥對包含在另一藥對中出現的可能性就越大。在本研究中藥對頻次出現最高的五組藥對為苦參-地榆及芒硝、黃柏-蛇床子及苦參、乳香-沒藥、乳香-沒藥及黃柏、黃柏-蛇床子。這些藥對大多具有清熱燥濕、活血行氣、涼血止血功效，提示肛門術后水腫病機或與濕熱、氣滯、血瘀等有關，這與大部分醫家觀點一致。聚類分析又稱群分析，顧名思義，是按照“物以類聚，人以群分”的道理對數據或樣本進行分類的一種統計方法，聚類分析圖中橫軸表示中藥間的距離，縱軸表代表相應中藥變量，距離越近則中藥集群間的同質性關系越強。在本研究中，通過聚類分析得到5 個核心聚類群，第一類：乳香、沒藥、赤芍、白芷、大黃、芒硝、馬齒莧，以活血行氣，消腫生肌為主，適用于氣滯血瘀疼痛者。第二類：五倍子、地榆、防風、甘草、蒼術、花椒，以溫中健脾，祛風除濕為主，適用于術后脾胃虛寒，風濕內蘊者。第三類：蒲公英、金銀花、延胡索、黃連、黃芩、紅花、桃仁、當歸，以清熱解毒，活血止痛，適用于實熱毒蘊者。第四類黃柏、苦參、蛇床子，以清熱燥濕、瀉火解毒，適用于濕熱下注者。第五類：冰片、白礬、荊芥，以解毒殺蟲，燥濕止癢。

3.4 從高頻藥物因子分析采用主成分分析法，提取載荷系數大于0.300 的中藥變量組成公因子。排名前10 個公因子累計貢獻率達65.20%，表示10 個公因子解釋24 味中藥所表達的65.20%的信息量，公因子代表性尚可。共得出10個公因子，結合臨床共可歸納為4類：①《諸病源候論》：“諸痔皆由傷風，房室不慎，醉飽合陰陽，致勞擾血氣，而經脈流溢，滲漏腸間，沖發下部［24］。”以出血，疼痛為主的嵌頓性內痔、血栓性外痔者，病機在于病久傷氣，耗傷陰血，血行不暢，瘀積為病。藥選乳香、沒藥、赤芍、紅花、當歸。對于肛門術后水腫者，沒藥，乳香皆能消腫，止痛，生肌，每每相兼而用。《醫學衷中參西錄》：“乳香，氣香竄，味淡，故善透竅以理氣。沒藥，氣則淡薄，味則辛而微酸，故善化瘀以理血。其性皆微溫，二藥并用為宣通臟腑流通經絡之要藥，故凡心胃、脅腹、肢體、關節諸痛皆能治之［25］。”清代的名醫程鐘齡也曾將乳香和沒藥外用評價為：“毒盡則收口，毒不盡則提膿外出，其神妙難以言喻［22］。”赤芍散瘀止痛，紅花破血、行血、和血、調血之妙藥也，當歸既活血又補血。②《瘍科心得集》：“蓋肛門為足太陽膀胱經所主，是經為濕熱所聚之腑，此處生癰，每由于酒色中傷，濕濁不化，氣不流行者多［26］。 ”《瘡瘍經驗全書》又云：“凡痔……多由飲食不節，醉飽無時，恣食肥膩、胡椒辛辣……”［22］對于外感六邪，飲食不節等所致水濕不化，內生濕熱，久注肛門，熱盛肉腐而生肛癰、肛漏者，藥選苦參、黃柏、馬齒莧、黃連、蛇床子、冰片、白礬等，清熱燥濕，蕩滌腸中火熱之邪。③對于風傷腸絡，燥熱內結，迫血妄行所致的肛裂、痔病者，常伴隨便秘，疼痛及出血等癥狀，藥選大黃、芒硝、金銀花、蒲公英、地榆、五倍子等，金銀花和蒲公英清熱解毒，地榆涼血止血，五倍子澀腸止血，大黃、芒硝專主熱病，泄降下行。④《丹溪心法》曰 “ 痔者皆因臟腑本虛，外傷風濕，內蘊熱毒……以致氣血下墜，結聚肛門 ……［27］”。對中氣不足、氣虛下陷引起的出血多且伴乏力的久痔病人，藥選蒼術、防風、荊芥、白芷，花椒，甘草，此為蒼術防風湯之變方，諸藥合用祛風散寒，化濕和中，且肛門病病人術后虛坐努責，中氣不升，蒼術辛溫燥烈，升清陽而開諸郁，防風辛溫勝濕而升陽，花椒走中焦而散寒邪，甘草皆能補中氣，中氣旺則臟腑之精皆能四布，又可復術后精傷。

4 小結

本研究對數據庫中有關中藥熏洗、坐浴治療肛門病術后肛門水腫的文獻進行功效、藥性、藥味和歸經等統計分析總結，再利用統計軟件進行頻數統計、關聯規則分析、聚類分析和藥物因子分析等方法進行數據挖掘，發現其核心病機在于濕熱下注，氣滯血瘀，主要治法在清熱燥濕、活血化瘀，并輔以補虛、止血，為術后肛門水腫的中藥臨床運用供一定的借鑒價值。