囊性為主成分的甲狀腺鱗狀細胞癌1例誤診分析

顏煒，葉暉，陳雲

作者單位：1貴州醫科大學附屬醫院甲狀腺外科，貴州 貴陽 550001；

2貴州康養職業大學，貴州 貴陽550081

甲狀腺鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma of the thyroid，SCCT）是一種罕見的甲狀腺腫瘤，被認為是一種極具侵襲性的腫瘤，預后較差。報道1 例囊性為主成分的SCCT 誤診的過程，并隨訪其結局，總結誤診原因及經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料男，67 歲，3 年前發現甲狀腺右葉結節，未予治療；后于貴州醫科大學附屬醫院復查，頸部彩超發現甲狀腺右葉囊實性包塊，大小約63 mm×49 mm×82 mm，包膜完整，邊界清晰，形態欠規則，囊性部分透聲差，可見頸部多枚淋巴結，門結構清晰，未見明顯異常淋巴結（圖1，2）；喉鏡檢查未見異常，雙側聲帶運動良好；胸部正側位片顯示心、肺、隔未見異常（圖3）；頸部二期增強CT 顯示甲狀腺右葉囊實性腫塊，腫塊壓迫氣管，氣管左偏（圖4）；電解質、甲狀旁腺激素（PTH）未見異常。建議病人手術。

圖1 和圖2 術前頸部彩超圖 圖3 術前胸部正位X線圖圖4 術前頸部二期增強CT圖5 術后1個月頸部包塊圖6 術后1個月頸部CT圖7 術后1個月胸部CT圖8 頸部新生物活檢病理圖（HE染色×40）圖9 頸部新生物活檢P40(+)（免疫組化染色×100）

1.2 治療經過病人接受手術，術中肉眼見囊實性包塊占據整個甲狀腺右葉，包塊呈暗紅色，大小約7 cm×6 cm，囊壁厚0.2～1.2 cm，囊壁布滿乳頭。進行了右側甲狀腺腺葉切除術，在切除前，使用注射器抽出50 mL 咖啡色黏稠液體，其中有部分液體滲出術區，但腫塊包膜無破潰，腫塊及右葉甲狀腺腺葉完整切除，縫合前使用無菌蒸餾水及生理鹽水對術區進行沖洗。術中冰凍病理回報甲狀腺右側腺葉及囊實性包塊考慮結節性甲狀腺腫，伴囊性變及腺瘤樣結構。術后的常規病理及免疫組化檢查見結節性甲狀腺腫改變，伴囊性變及腺瘤樣結構形成，部分區域細胞生長活躍，免疫組化CK（+），CK19（+），HBME-1（少數+），CD56（部分+），TPO（+），Calretinin （-），Calectin-3 （部分+），Ki-67（約3%+），結合HE 形態及免疫組化結果，認為甲狀腺右側腺葉及囊實性包塊考慮為結節性甲狀腺腫改變，伴囊性變及腺瘤樣結構形成；病人遂按結節性甲狀腺腫出院。術后1個月，病人因頸部切口處腫物就診，視診見病人頸部切口瘢痕處左側皮膚見一個約2 cm×2 cm×2 cm 包塊，表面有破潰，質地硬，無壓痛，滲出少量血性液體，頸部切口瘢痕處右側皮膚見一個約1 cm×1 cm×1 cm 包塊，無破潰，質地硬，無壓痛（圖5）。考慮病人原因不明的頸部新生物，也不排除病人切口感染可能性，為查明原因，病人再次入院，查白細胞19.84×109/L，中性粒細胞0.84，但體溫、脈搏正常；取分泌物培養后，感染科會診考慮為組織壞死，頸部和胸部CT平掃發現病人頸部的新生物與原甲狀腺右葉術區相連續，為一個實性的腫物（圖6）；肺部新發多發結節，考慮為轉移瘤（圖7）。頸部新生物活檢病理（圖8）及免疫組化（圖9）：鏡下見大量異型細胞，CK（+），Vim（-），P40（+），P63（+），TTF-1（-），TG（-），TPO（-），HBME-1（-），Calectin-3（-），Calretinin（-），CD56（-），CD68（-），CD34（-），CD31（-），HMB45（-），S100（-），sox10（-），Melan-A（-），P53（突變型+），Ki-67（約40%+），結合HE 形態及免疫組化結果（圖4，5），考慮頸部新生物為鱗狀細胞癌，病人首次手術的診斷存在誤診。肺部多發結節，考慮為其他部位轉移至肺部，不考慮原發性的肺部鱗癌。結合病人病史，考慮病人為原發性的SCCT。

2 結果

確診病人為原發性的SCCT 后，建議病人進行放療，但病人及家屬因為經濟及個人的原因拒絕治療，隨訪病人，病人在出院后2.5個月死亡。

3 討論

3.1 SCCT 的概述SCCT 是一種罕見的甲狀腺腫瘤，在2017 年發布的WHO 內分泌腫瘤分類中，SCCT 是甲狀腺癌的一個獨立分類［1］。SCCT 可由原發性或繼發性腫瘤引起，原發性甲狀腺鱗狀細胞癌（primary squamous cell carcinoma of the thyroid，PSCCT）占甲狀腺惡性腫瘤的0.3%［2］，而繼發性甲狀腺鱗狀細胞癌（secondary squamous cell carcinoma of the thyroid，SSCCT）的發病率高出PSCCT 10倍，常由呼吸消化道產生的鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）引起［3］。PSCCT 被認為是一種極具侵襲性的腫瘤，預后較差，生存期通常短于1 年［4］。值得注意的是，PSCCT 被定義為僅具有鱗狀分化的癌，也有報道其可能是由甲狀腺乳頭狀癌轉變而來［5］；但甲狀腺乳頭狀癌合并鱗狀細胞癌是甲狀腺乳頭狀癌的一種變體，這種甲狀腺乳頭狀癌的預后與一般的乳頭狀癌相比預后更差，而具有鱗狀分化的未分化癌被稱為甲狀腺未分化癌［1，6］。PSCCT 發病常見于老年女性，在臨床表現上，PSCCT 類似于未分化或者間變性的甲狀腺癌的臨床表現，主要表現為快速生長的頸部前方腫物，累及一側或雙側甲狀腺，產生壓迫癥狀，包括呼吸困難，吞咽困難等［7］。

3.2 誤診原因分析及經驗本例診斷存在誤診，原因主要有：（1）首次手術后的免疫組化標志的多肽或蛋白過少，沒有PSCCT 免疫組化檢測相關標志物如P63、P40、Pax8、TG、TTF-1、P53 等，在術后1 個月的活檢病理中，才加入了這些免疫組化標志，幫助了我們確診PSCCT。其中P63 陽性和P40 陽性是鱗狀細胞分化的敏感標志，也是PSCCT 免疫組化輔助診斷最主要的標志物。而P40在識別PSCCT方面比P63 更具特異性［8］。Pax8 也是PSCCT 的重要生物標志物，PSCCT 常表現為Pax8 陽性，而SSCCT 多數表現為Pax8陰性，可用Pax8鑒別甲狀腺鱗癌是否為原發性鱗癌［9-10］。此外PSCCT 還常有CK5/6 陽性和P53的過表達，但部分PSCCT 也會有陰性或不表達；而CEA、降鈣素、CD5、TG 和TTF-1 也常為陰性［11-13］，但少部分PSCCT 也為陽性［14］。總而言之，對于甲狀腺鱗癌的診斷，應加入P63、P40、Pax8、TG、TTF-1、P53、CEA、降鈣素等免疫組化標志檢測去輔助診斷。（2）PSCCT 病人其發病率低且缺乏典型的影像學表現，早期難以診斷［15］，多數PSCCT 常表現為孤立的、明顯的實性低回聲甲狀腺腫塊，邊緣不規則，與正常甲狀腺的邊界不清晰［16］，文獻報道PSCCT 呈囊性低回聲腫塊邊緣光滑的病例中，只發現1 例［17］。而本例病人，就是以囊性為主成分的結節，難以讓人將囊性包塊聯想到PSCCT。

本例病人在確診后拒絕進行治療，最終生存期只有2.5 個月，已報道的文獻里，PSCCT 病人大多數生存時間都在1 年以內，預后極差［3-4，14，18-19］。文獻報道根治性手術切除是治療PSCCT 的理想方法，然而，由于局部進展，完全切除的病例很少［20］。

本例中，病人腫瘤侵襲性很強，存在誤診，且拒絕治療，沒有完整手術切除及術后放療治療，這是病人生存期只有2.5 個月的主要原因。其次，病人第一次手術時為了減少腫瘤囊性成分，便于切除，使用注射器抽出部分囊液，有部分囊液滲出進入術區，雖然縫合頸部切口前對術區進行了沖洗，但也有可能因此造成了術區腫瘤的擴散，因此對于懷疑囊性成分為主的甲狀腺惡性腫瘤，應該避免這樣的操作。

綜上所述，PSCCT 是一種極具侵襲性的腫瘤，預后較差，以囊性結節為首發病例的更少見。本例的誤診是給予我們一個教訓。當我們遇到快速生長的囊性甲狀腺結節時，我們對其的診斷需要小心謹慎，需結合病史、臨床檢查去診斷，如果細胞學形態鑒別存在困難，建議加做不同亞型甲狀腺癌敏感標志物的免疫組化標志，對于甲狀腺鱗癌的診斷，應加入P63、P40、Pax8、TG、TTF-1、P53、CEA、降鈣素等免疫組化標志檢測去輔助診斷；其次，囊性成分為主的甲狀腺惡性腫瘤手術時，應該時刻注意手術術中無瘤的操作原則。