外周血尿素氮與肌酐比值聯(lián)合前白蛋白水平對(duì)急性心力衰竭預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

郝偉華，金穎，劉紅娟，梁少卿，周桃花，袁孟強(qiáng)

作者單位：石家莊市人民醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)病房，河北 石家莊050000

急性心力衰竭通常由慢性心力衰竭突然惡化所致，或是由于嚴(yán)重的心律失常、心肌功能損傷急性發(fā)作或心臟負(fù)荷突然加重使得心功能正常的心臟在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)衰竭，常見呼吸困難、乏力、急性肺水腫、心源性休克等表現(xiàn)，危及病人生命，須及時(shí)救治［1-2］。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷發(fā)展，臨床對(duì)急性心力衰竭的治療已愈發(fā)規(guī)范化，但因?yàn)榧毙孕牧λソ卟∏閮措U(xiǎn)、病程進(jìn)展較快，對(duì)病人的身體損傷較大，且多數(shù)病人伴有基礎(chǔ)疾病，使得病人預(yù)后仍不容樂觀，再入院率和病死率較高［3］。因此，尋找能有效預(yù)測(cè)急性心力衰竭病人預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)以指導(dǎo)臨床干預(yù)具有重要意義。既往研究報(bào)道，尿素氮與肌酐的比值（BUN/Cr）和前白蛋白（PA）水平均與急性心力衰竭病人的預(yù)后相關(guān)［4-5］。但上述指標(biāo)單獨(dú)用于預(yù)測(cè)急性心力衰竭預(yù)后時(shí)存在一定的局限性，靈敏度有待提升，而上述兩種指標(biāo)聯(lián)合是否能提高對(duì)急性心力衰竭病人預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能有待進(jìn)一步研究。鑒于此，本研究通過探討上述指標(biāo)與急性心力衰竭病人預(yù)后不良的關(guān)系，并分析其聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床監(jiān)測(cè)急性心力衰竭病人預(yù)后不良的情況提供理論依據(jù)，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)樣本計(jì)算公式，N=其中和Zβ值為查表所得，p0為預(yù)估的預(yù)后不良發(fā)生率，計(jì)算單組所需樣本量。本研究中Zα=1.96，Zβ=1.282，RR設(shè)為0.5，p0按照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［6］中的調(diào)查預(yù)估為0.5，計(jì)算出N約為158，另考慮到研究過程中可能存在病人中途退出、失訪等情況，故本研究最終納入急性心力衰竭病人171例。

選取2020 年7 月至2022 年1 月石家莊市人民醫(yī)院收治的急性心力衰竭病人171 例設(shè)為觀察組，另在計(jì)算機(jī)軟件上對(duì)同期在本院體檢的健康體檢者每人給予一個(gè)均勻分布的隨機(jī)數(shù)，排序后將序號(hào)為1～165的體檢者納入本研究并設(shè)為對(duì)照組。觀察組男95 例，女76 例；年齡范圍為39～77 歲，年齡（55.68±10.12）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范圍為18.52～26.33 kg/m2，BMI（23.25±2.95）kg/m2。病因：慢性心衰急性加重116 例，急性冠狀動(dòng)脈綜合征46例，急性重癥心肌炎9例。對(duì)照組男84例，女81例；年齡范圍為35～78 歲，年齡（54.13±9.72）歲；BMI 范圍為17.85～25.85 kg/m2，BMI（22.68±3.11）kg/m2。本研究獲石家莊市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)202005-002），病人或其近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人均符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中急性心力衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②包括新發(fā)急性心力衰竭和慢性心力衰竭的急性加重；③受試者年齡＞18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤；②既往有腎功能障礙史、腎病史或合并有終末期腎病；③存在胃腸道出血；④因肺部疾病導(dǎo)致的呼吸困難；⑤存在肥厚性心肌病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等其他類型的心臟疾病；⑥入院前1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過任何大手術(shù)；⑦存在自身免疫性疾病；⑧依從性較差，無(wú)法配合完成研究；⑨合并有血液系統(tǒng)疾病；⑩存在嚴(yán)重肝功能障礙或營(yíng)養(yǎng)不良；?入院前接受過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2 方法臨床資料采集：①收集、整理病人的年齡、高血壓史、糖尿病史、冠心病史等一般資料；②檢測(cè)病人入院后心率、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并對(duì)病人行美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)；③取病人入院時(shí)靜脈血5 mL，檢測(cè)病人的N 末端B 型鈉尿肽前體（NT-proBNP）、血鉀、血鈉、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、前白蛋白（PA）等指標(biāo)的水平，并計(jì)算BUN/Cr值。

治療及隨訪方法：依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中的治療流程給予入院病人吸氧、鎮(zhèn)靜、循環(huán)及通氣支持等基礎(chǔ)性治療，并給予利尿劑、血管擴(kuò)張藥物、洋地黃類藥物、抗凝藥物等特異性治療，同時(shí)積極治療原發(fā)疾病。所有病人出院后隨訪6 個(gè)月，將因心力衰竭再次入院或死亡的病人定義為預(yù)后不良，根據(jù)預(yù)后情況將病人分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。（將從未進(jìn)行過隨訪或進(jìn)行過1次及以上隨訪但未到達(dá)隨訪終點(diǎn)就因各種隨機(jī)因素?zé)o法聯(lián)系的預(yù)后情況不明的病人定義為失訪，當(dāng)失訪率＜10%時(shí)，可將失訪病人數(shù)據(jù)直接刪除，對(duì)數(shù)據(jù)完整的病人進(jìn)行分析；當(dāng)失訪率≥10%時(shí)，采用多重填補(bǔ)方法對(duì)缺失值進(jìn)行處理）

1.3 觀察指標(biāo)（1）對(duì)比觀察組和對(duì)照組的外周血BUN/Cr和PA 水平；（2）急性心力衰竭病人預(yù)后不良的情況及預(yù)后不良組和預(yù)后良好組的一般資料、外周血BUN/Cr和PA水平比較；（3）急性心力衰竭病人預(yù)后不良的影響因素；（4）外周血BUN/Cr和PA水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)急性心力衰竭病人預(yù)后不良的效能：其中任一指標(biāo)預(yù)測(cè)急性心力衰竭發(fā)生即認(rèn)為聯(lián)合預(yù)測(cè)發(fā)生，記錄最佳截?cái)帱c(diǎn)（Cut-off）值、靈敏度、特異度、曲線下面積（AUC）及其95%CI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，樣本計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，以±s描述，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，樣本計(jì)量資料若不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（第25、75百分位數(shù)），即M（P25，P75）描述，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)組間差異，整體比較采用整體χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic 回歸逐步向前法篩選急性心力衰竭病人預(yù)后不良的影響因素；采用受試者操作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)外周血BUN/Cr 和PA 水平對(duì)急性心力衰竭病人預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組的基線資料和外周血BUN/Cr和PA 水平比較兩組性別、年齡、BMI 對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組的BUN/Cr 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組的PA 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 急性心力衰竭171例和健康體檢者165例的基線資料和外周血BUN/Cr和PA水平對(duì)比

2.2 急性心力衰竭病人預(yù)后不良的情況及預(yù)后不良組和預(yù)后良好組的一般資料、外周血BUN/Cr 和PA 水平比較隨訪6個(gè)月，納入研究者均無(wú)失訪發(fā)生，171 例急性心力衰竭病人因心力衰竭再次入院或死亡共48 例，預(yù)后不良的發(fā)生率為28.07%（48/171）。預(yù)后不良組和預(yù)后良好組的年齡、性別、高血壓人數(shù)占比、糖尿病人數(shù)占比、冠心病人數(shù)占比、病因、心率、血鉀、血鈉對(duì)比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后不良組的NYHAⅢ/Ⅳ級(jí)人數(shù)占比、NT-proBNP 水平、CRP 水平、UA 水平、BUN/Cr 均高于預(yù)后良好組，LVEF、PA 水平低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 急性心力衰竭病人預(yù)后不良組和預(yù)后良好組的臨床資料比較

2.3 急性心力衰竭病人預(yù)后不良的影響因素將表2 中P＜0.05 的項(xiàng)目作為自變量進(jìn)行賦值：NYHA心功能分級(jí)（Ⅱ級(jí)=0，Ⅲ/Ⅳ級(jí)=1），LVEF、NT-proBNP、CRP、UA、BUN/Cr 及PA 賦值均為實(shí)測(cè)值，另將急性心力衰竭的預(yù)后情況作為因變量（預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1），納入到logistic 回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示NYHA Ⅲ/Ⅳ級(jí)、LVEF、NT-proBNP、CRP、UA、BUN/Cr、PA 均是急性心力衰竭病人預(yù)后不良的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 急性心力衰竭病人預(yù)后不良的logistic回歸分析

2.4 外周血BUN/Cr 和PA 水平對(duì)急性心力衰竭病人預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值外周血BUN/Cr和PA水平聯(lián)合預(yù)測(cè)急性心力衰竭病人預(yù)后不良的靈敏度、AUC 均高于單獨(dú)預(yù)測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（靈敏度：χ2=8.36、6.10，P=0.004、0.014；AUC：Z=2.44、2.50，P=0.015、0.012），特異度均與單獨(dú)預(yù)測(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.41、0.10，P=0.520、0.751）。見表4。

表4 外周血BUN/Cr和PA水平對(duì)急性心力衰竭病人預(yù)后不良的預(yù)測(cè)分析

3 討論

本研究中急性心力衰竭6個(gè)月內(nèi)預(yù)后不良的發(fā)生率為28.07%，與王朋飛等［7］報(bào)道的27.50%相當(dāng)，但遠(yuǎn)低于尹玉蓮等［8］報(bào)道的43.33%，可能與病人的治療措施、維持治療的依從性差異等有關(guān)。本研究和上述報(bào)道均提示急性心力衰竭病人預(yù)后不良的比例較高，探討其相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)和影響因素以指導(dǎo)臨床干預(yù)十分必要。

本研究中，觀察組的BUN/Cr 高于對(duì)照組，PA 水平低于對(duì)照組，提示急性心力衰竭病人的外周血BUN/Cr 和PA 水平與健康人群差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)急性心力衰竭發(fā)生時(shí)，因心排血量驟降導(dǎo)致病人的腎臟灌注不足，進(jìn)而促進(jìn)了急性腎功能損傷的發(fā)生，而BUN 對(duì)機(jī)體的腎臟灌注狀態(tài)反應(yīng)靈敏，當(dāng)腎灌注下降時(shí)病人體內(nèi)的BUN 水平會(huì)明顯升高，但Cr只有在腎功能損傷高于50%后才會(huì)出現(xiàn)明顯變化，所以在急性心力衰竭所致的腎功能損傷早期，病人的BUN/Cr 會(huì)升高［9］。既往報(bào)道中，心力衰竭病人的BUN/Cr 會(huì)升高，且高BUN/Cr 的病人更易發(fā)生院內(nèi)死亡［10］。PA在炎性環(huán)境中合成受限，而急性心力衰竭病人體內(nèi)多合并有劇烈的炎癥反應(yīng)，因此其體內(nèi)的PA 水平較正常人群更低［11］。Yang 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，PA 水平降低是心力衰竭發(fā)生的獨(dú)立影響因素。此外，本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組的BUN/Cr高于預(yù)后良好組，PA 水平低于預(yù)后良好組，且經(jīng)進(jìn)一步logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，外周血BUN/Cr 和PA 水平均是急性心力衰竭病人預(yù)后不良的影響因素。BUN/Cr 能反映出急性心力衰竭病人腎功能損傷前期腎臟灌注不足的情況，且BUN/Cr的升高會(huì)加重急性心力衰竭病人血管內(nèi)皮功能障礙和水鈉潴留，使得心臟容量負(fù)荷加重，病人病情加重、心功能損害加劇，進(jìn)而使病人預(yù)后不良。祝緒等［13］研究發(fā)現(xiàn)BUN/Cr 與急性心力衰竭病人的不良預(yù)后相關(guān)，是病人出現(xiàn)全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。PA 可指示急性心力衰竭病人體內(nèi)的炎癥狀態(tài)，當(dāng)心力衰竭加重時(shí)，病人體內(nèi)多個(gè)器官因灌注不足受損，炎癥反應(yīng)加劇，PA 合成受限，所以PA 水平越低，表示病人體內(nèi)的炎癥反應(yīng)越劇烈，各器官受損越嚴(yán)重，越易發(fā)生不良預(yù)后。李運(yùn)正等［14］研究發(fā)現(xiàn)，低水平的PA 是影響急性失代償性心力衰竭病人預(yù)后發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)因素。另本研究行ROC 分析發(fā)現(xiàn)，外周血BUN/Cr 和PA 水平聯(lián)合預(yù)測(cè)急性心力衰竭病人預(yù)后不良的靈敏度、AUC 均高于單獨(dú)預(yù)測(cè)，特異度與單獨(dú)預(yù)測(cè)相當(dāng)，提示外周血BUN/Cr 和PA 水平聯(lián)合有助于預(yù)測(cè)急性心力衰竭病人預(yù)后不良的發(fā)生。因此，對(duì)急性心力衰竭病人，臨床可采用上述指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)的方式對(duì)病人的病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，進(jìn)而改善病人預(yù)后。

此外，本研究在分析急性心力衰竭病人預(yù)后不良的影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，NYHA Ⅲ/Ⅳ級(jí)、LVEF、NT-proBNP、CRP、UA 均是急性心力衰竭病人預(yù)后不良的影響因素。NYHA 心功能分級(jí)和LVEF 均可指示急性心力衰竭病人的心功能，NYHA 心功能分級(jí)越高、LVEF 越低，表示病人的心功能受損越嚴(yán)重，臨床預(yù)后越差。CRP 可指示機(jī)體炎癥，其水平越高表示急性心力衰竭病人體內(nèi)的炎癥反應(yīng)越劇烈，預(yù)后越差。NT-proBNP 可反應(yīng)心室的容量和壓力負(fù)荷大小，其水平升高表示急性心力衰竭病人的心室容量和壓力負(fù)荷增加，病人的心功能更差，易發(fā)生預(yù)后不良［15］。UA 在體內(nèi)發(fā)生組織缺氧、細(xì)胞死亡等情況時(shí)水平升高，而高水平UA 具有促氧作用，會(huì)進(jìn)一步加重急性心力衰竭病人的氧化應(yīng)激損傷，使病人預(yù)后不良［16］。因此，建議臨床加強(qiáng)上述影響因素的監(jiān)控并采取相應(yīng)治療措施，以降低急性心力衰竭病人預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，急性心力衰竭病人預(yù)后不良的發(fā)生率較高，BUN/Cr 及PA 水平均為急性心力衰竭病人預(yù)后不良的影響因素，二者聯(lián)合有助于臨床預(yù)測(cè)急性心力衰竭病人預(yù)后不良的情況。本研究尚存在部分不足之處，受醫(yī)院收治病例的限制導(dǎo)致本研究隨訪時(shí)間偏短，可能會(huì)影響結(jié)果的可靠性，后續(xù)應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步研究試驗(yàn)。