超聲聯合神經刺激儀腰骶叢神經阻滯復合小劑量右美托咪定用于老年下肢骨折手術患者的價值評估

胡娟，劉衛，彭露瑤

寧鄉市人民醫院麻醉科，湖南寧鄉 410600

隨著老年人年齡不斷增加，骨量丟失明顯，容易形成骨質疏松，當遭受暴力因素后可產生下肢骨折[1]。在臨床治療時，如何選擇理想的手術和麻醉方案是麻醉科醫師關注的熱點問題。隨著可視化技術的不斷發展，超聲引導的神經阻滯在臨床上已經得到廣泛應用，且獲得麻醉醫師的普遍認可。此麻醉方式具有安全、實時、動態、可視化的優勢。另外，在進行下肢手術麻醉時，腰叢和骶叢神經阻滯也較為常用。本研究選取2019年12月—2022年12月期間寧鄉市人民醫院麻醉科收治的老年下肢骨折手術患者56例為研究對象，有在分析其應用超聲聯合神經刺激儀腰骶叢神經阻滯復合小劑量右美托咪定的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院麻醉科收治的老年下肢骨折手術患者56例為研究對象。以隨機數表法分為對比組與研究組，28例/組。對比組中男16例，女12例；年齡61～79歲，平均（70.19±4.25）歲；體質量48～80 kg，平均（63.76±5.11）kg。研究組中男17例，女11例；年齡62～78歲，平均（69.83±5.04）歲；體質量47～81 kg，平均（64.15±4.69）kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合下肢骨折診斷依據；年齡＞60歲；簽署好告知同意書；一般信息完備。

排除標準：存在其他部位骨折者；精神障礙者；溝通障礙者；凝血障礙者；依從性差者。

1.3 方法

對比組：應用腰硬聯合阻滯麻醉處理，具體如下：取適宜麻醉體位，找到L3、腰L4棘突間隙，取兩側髂嵴的最高點連線與脊柱相交處作為穿刺點進行腰硬聯合麻醉穿刺置管，負壓試驗證實硬膜外穿刺針達到硬膜外腔后，退針芯，將腰麻針沿硬膜外穿刺針刺入蛛網膜下腔，若有腦脊液流出則證明穿刺成功，向頭側注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20103636；規格：10 mL ∶ 100 mg×5支）10～15 mg（具體給藥劑量參照患者年齡及體質），之后將腰穿針退出，向頭側置入硬膜外導管，置入深度約4 cm，以備術中追加局麻藥物。再取平臥位，調節麻醉平面至T8以下。術中根據手術具體情況對麻醉平面進行調節，如有需要，分次追加3～5 mL 1.5%利多卡因（國藥準字H20045823；規格：5 mL∶0.1 g）以維持麻醉。

研究組：應用超聲聯合神經刺激儀腰骶叢神經阻滯復合小劑量右美托咪定處理，具體如下：令患者調整為適宜體位，設置外周神經刺激儀的初始電流輸出為1.5 mA，采用平面內技術從超聲探頭的后緣進針，方向向后內側至前外側，在超聲引導下進針，當針尖與腰叢接觸時，可見股四頭肌收縮，將先前的刺激儀輸出電流降至0.5 mA，回抽無血、無氣體后，向內部緩慢注入25～30 mL 0.4%羅哌卡因。麻醉5 min后，準備進行骶叢神經阻滯麻醉；設置外周神經刺激儀的初始電流輸出為1.5 mA，維持側臥位，利用超聲定位髂骨、骶叢神經，采用平面內技術，穿刺針由超聲探頭的外側向骶叢方向進針，當穿刺針到達目標神經，觀察足部跖屈運動，調節神經刺激器電流至0.4 mA仍能引起微弱的足部跖屈運動，回抽無血、無氣體后，向內部緩慢注入0.4%羅哌卡因，注入量20 mL。神經阻滯成功后以0.4 μg/（kg·h）的速率持續靜脈泵注右美托咪定（國藥準字H20183219；規格：2 mL∶0.2 mg）（用0.9%氯化鈉注射液配置成4 μg/mL）維持至術畢。術中如果麻醉阻滯效果不完善，靜脈注射5～10 μg舒芬太尼（國藥準字H20054172；規格：50 μg/mL）。

兩組患者均采用患者靜脈自控鎮痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia， PCIA）方式行術后鎮痛，配方為舒芬太尼100 μg、右美托咪定100 μg、昂丹司瓊（國藥準字H20054697；規格：4 mL∶8 mg×5支）8 mg、氟哌利多（國藥準字H31020895；規格：2 mL∶5 mg×5支）1 mg、地塞米松（國藥準字H41021255；規格：1 mL∶5 mg×10支）5 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至120 mL，背景劑量為2 mL/h，患者自控劑量為每按壓1次追加輸注3 mL，鎖定時間為15 min。

1.4 觀察指標

1.4.1 生命體征情況 包括心率、平均動脈壓，于麻醉前、切皮時、手術開始后、出室即刻4個時間進行記錄。

1.4.2 不良反應發生率 不良反應包括惡心嘔吐、寒戰反應、尿潴留、腰背痛。

1.5 統計方法

使用SPSS 24.0統計學軟件進行各組數據分析統計，使用（）表示符合正態分布的計量資料（生命體征情況），進行t檢驗；使用例數（n）和率（%）表示計數資料（不良反應發生率），進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生命體征情況對比

麻醉前，各組的生命體征情況對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉后，研究組的生命體征情況好于對比組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者生命體征情況對比()

表1 兩組患者生命體征情況對比()

組別研究組（n=28）對比組（n=28）t值P值心率（次/min）平均動脈壓（mmHg）麻醉前79.15±5.47 78.92±6.13 0.148 0.882切皮時79.25±3.46 72.91±3.49 6.826＜0.001手術開始后78.81±3.27 72.24±3.60 7.148＜0.001出室即刻78.84±6.25 72.05±4.68 4.601＜0.001麻醉前103.69±2.35 104.85±2.62 1.437 0.156切皮時103.48±3.27 95.45±3.68 8.631＜0.001手術開始后102.76±4.09 94.94±4.15 7.101＜0.001出室即刻102.33±4.38 95.16±5.14 5.618＜0.001

2.2 兩組患者不良反應發生率對比

麻醉后，研究組的不良反應發生率低于對比組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良反應發生率對比

3 討論

下肢骨折是骨科常見的一類骨折，常應用手術治療，以此將骨折處復位到解剖學位置，減少對周圍組織與神經的損傷，緩解相關癥狀[2]。目前臨床上關于老年下肢骨折手術麻醉方式多選擇腰硬聯合麻醉，其具有起效迅速、麻醉效果確切、血流動力學穩定、便于控制麻醉平面等優點，且對于合并糖尿病、高血壓的患者在達到預期麻醉效果的前提下可降低術后感染的發生。腰硬聯合麻醉效果確切，相較于氣管插管全麻而言可降低術后肺不張、肺部感染、深靜脈血栓等并發癥的風險，同時連續的硬膜外置管可隨手術時長持續給藥，也可行術后鎮痛[3]。但是腰硬聯合麻醉也存在著諸多缺陷，如老年人血管收縮性和壓力傳感器敏感性下降，再疊加脊椎麻醉造成的廣泛交感神經阻滯，麻醉期間易發生嚴重的低血壓[4]。

而腰骶叢神經阻滯是近年來新興起的區域麻醉方式，主要是在超聲及神經刺激下準確定位腰叢神經與骶叢神經，將麻醉藥物注入到相關神經周圍，令其充分浸潤神經，以此阻斷信號傳導，發揮麻醉效果，減少患者術中疼痛，確保手術舒適性與安全性[5]。該方法僅麻醉患側肢體，對患者呼吸、血壓等血流動力學的干擾比較小，鎮痛效果、麻醉效果較好，且在滿足手術麻醉要求的同時也能降低心肌缺血、肺栓塞等并發癥發生率，有利于患者術后快速康復[6]。由于支配手術區域的傳入神經得到比較完善的阻滯，因而手術操作的刺激強度發生增減時，通過傳入神經傳遞的疼痛信號并未發生相應的改變，使得復合右美托咪定鎮靜后可以達到穩定的麻醉深度，從而避免不同時間節點手術刺激強度不同所引起的應激水平差異導致的血流動力學波動。同時，右美托咪定為選擇性α2受體激動劑，作用于藍斑，可以獲得良好的鎮靜效果，而不影響患者的呼吸。因此，在手術開始前給患者緩慢靜脈注射小劑量右美托咪定，不僅可以使患者充分鎮靜，不抑制其呼吸，而且可以降低手術應激，維持血流動力學穩定。

本研究結果表明，各組麻醉前的生命體征情況對比，差異無統計學意義（P均＞0.05）。研究組麻醉后的生命體征情況比對比組更好，不良反應發生率比對比組更低（P均＜0.05）。由此可知，研究鎮痛方式是一種效果較確切的鎮痛方法，可以提高術后舒適性，且安全性較好。本研究結果中研究組不良反應發生率為3.57%，低于對比組的28.57%（P＜0.05）與韓秀娟[7]研究結果中研究組不良反應總發生率（8.33%）低于參照組的21.67%（P＜0.05）相似，說明本研究鎮痛方式可在發揮較高鎮痛作用的同時減少不良反應發生，確?；颊呱踩?/p>

綜上所述，超聲聯合神經刺激儀實施腰骶叢神經阻滯復合小劑量右美托咪定鎮靜可以安全、有效地應用于老年下肢骨折手術，不僅可以使患者的生命體征更穩定，而且能提供良好的術后鎮痛和減少麻醉后的不良反應，尤其適用于合并呼吸、心血管系統疾病和采用抗凝治療的老年患者。