痤瘡的化學(xué)換膚及光電治療進(jìn)展

徐傳博，孟慶花，王忠茂

濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)院皮膚科，山東濟(jì)南 250200

痤瘡是一種發(fā)生在頭面及胸背部的毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，其主要表現(xiàn)是面部出現(xiàn)粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等。因痤瘡丘疹、粉刺，可擠出粉渣樣物質(zhì)，故中醫(yī)稱其為“粉刺”或“肺風(fēng)粉刺”；隨著病情的發(fā)展，面部膠原合成不足會出現(xiàn)萎縮性瘢痕，面部膠原合成過多則出現(xiàn)增生性瘢痕或瘢痕疙瘩[1]。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)組織2019年公布的中國痤瘡流行病數(shù)據(jù)顯示，我國痤瘡患病率呈逐年上升的趨勢。面部痤瘡嚴(yán)重影響患者的容貌，且病程較長，常給患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引發(fā)患者焦慮、抑郁的負(fù)面情緒，這種不良情緒又會使痤瘡皮疹進(jìn)一步加重，形成負(fù)反饋。近年來隨著皮膚美容技術(shù)的不斷發(fā)展，各種光電技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，為痤瘡患者的治療和改善提供了更多方法和思路。

1 痤瘡的發(fā)病機(jī)制

痤瘡的發(fā)病與雄激素分泌失調(diào)、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的堵塞、痤瘡丙酸桿菌的感染等因素息息相關(guān)，雄激素在痤瘡的發(fā)病和惡化過程中起著關(guān)鍵作用，可影響機(jī)體免疫狀態(tài)，抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)；毛囊皮脂腺的角化異常，使上皮細(xì)胞和分泌的油脂排出不暢，堆積在毛囊皮脂腺口引發(fā)痤瘡。痤瘡丙酸桿菌通過釋放各種酶，破壞皮脂腺導(dǎo)管周圍組織，導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，還通過釋放各種免疫炎癥因子，加速痤瘡惡化[2]。炎癥過程貫穿痤瘡發(fā)病的始終，整個(gè)痤瘡發(fā)展過程可概括為：微粉刺-閉合性粉刺-炎癥性丘疹-炎癥后色素沉著-疤痕[3]。在痤瘡愈合的過程中，膠原蛋白的合成和分解異常，在皮膚上會出現(xiàn)萎縮性瘢痕、增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，嚴(yán)重影響患者的外貌。

2 化學(xué)換膚

化學(xué)換膚是治療各種類型的痤瘡、痤瘡后萎縮性瘢痕以及痘印的常用手段。化學(xué)換膚的作用機(jī)制是將原有的皮膚角質(zhì)層細(xì)胞間連接打破，促進(jìn)新的細(xì)胞再生，加快皮膚角質(zhì)層細(xì)胞的更新?lián)Q代，使皮膚中的黑素細(xì)胞分布更加均勻，起到均勻膚色的目的[4-5]。根據(jù)化學(xué)換膚的作用深度可分為淺層換膚、中層換膚和深層換膚3種，淺層換膚破壞的主要是表皮層，中層換膚治療深度可達(dá)真皮網(wǎng)狀層上部，深層換膚可達(dá)真皮網(wǎng)狀層中部。

痤瘡的患病部位較為表淺故常選用淺層換膚的方式。最常用的化學(xué)試劑為果酸，在果酸中又以羥乙基酸應(yīng)用最多，羥乙基酸分子量較小，滲透力強(qiáng)，易于中和，在臨床應(yīng)用過程中更為安全。水楊酸換膚主要應(yīng)用于尋常型痤瘡的治療，水楊酸的成分具有緩控釋的效果，所以作用時(shí)間更長，可以在皮膚內(nèi)發(fā)揮長時(shí)間的抗菌、抗炎的效果，同時(shí)又能調(diào)節(jié)皮膚的角化功能，防止出現(xiàn)角化過度和角化不全的情況，可以很好地預(yù)防粉刺的發(fā)生[6]。

果酸換膚和水楊酸換膚具有表淺性、非創(chuàng)傷性的特點(diǎn)，臨床使用較為安全。果酸換膚最常見的不良反應(yīng)為刺痛、灼熱，出現(xiàn)暫時(shí)性的紅斑等；水楊酸換膚的不良反應(yīng)常表現(xiàn)為干燥、脫屑，但大多都為輕癥，經(jīng)過恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施都可很快消退。由于痤瘡的病程較長，口服藥物不良反應(yīng)較多，患者的依從性較差。化學(xué)換膚作為一種安全的外治方法，患者進(jìn)行治療后未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)，且通過規(guī)律性的、安全規(guī)范的操作，可使患者看到皮膚的改善，患者易于接受。

3 光電治療

3.1 紅藍(lán)光

紅藍(lán)光不會造成皮膚灼傷，是臨床上較為安全、便捷的治療痤瘡的方式，可有效減輕痤瘡患者面部的炎癥反應(yīng)。紅、藍(lán)光的作用機(jī)制略有不同，藍(lán)光可激活痤瘡丙酸桿菌的代謝產(chǎn)物卟啉，卟啉產(chǎn)生的自由基可導(dǎo)致痤瘡丙酸桿菌失活，皮脂腺分泌的油脂也會隨之減少，毛孔堵塞的情況也可得到改善。紅光的主要作用是降低炎癥因子的水平，從而改善皮膚的炎癥反應(yīng)[7]。有研究表明經(jīng)過紅光照射，血清中白介素-1、白介素-6、白介素-8等炎癥因子水平可顯著降低[8-9]。紅光的穿透性很強(qiáng)，可照射到真皮黏膜組織層，線粒體內(nèi)的多種酶在吸收紅光后活性增強(qiáng)，促進(jìn)皮膚的新陳代謝和修復(fù)。兩者聯(lián)合使用的效果優(yōu)于單色光照射。紅藍(lán)光照射治療對皮膚有一定的抗炎、止癢、鎮(zhèn)痛、修復(fù)的效果，照射后不會產(chǎn)生色素沉著并可減少痤瘡期的紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張，治療后瘢痕的形成率也會下降[10]。國外有研究表明紅藍(lán)光治療尋常型痤瘡的有效率可達(dá)到83%[11-12]，現(xiàn)為皮膚科較為常見的治療痤瘡的手段之一。

3.2 光動(dòng)力療法

5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法常應(yīng)用于中重度痤瘡的治療上，毛囊皮脂腺單位是光動(dòng)力療法作用的主要靶點(diǎn)，5-氨基酮戊酸可穿透皮膚進(jìn)入皮脂腺單元，在光的作用下產(chǎn)生大量活性氧，殺滅病原微生物的同時(shí)激活皮膚的免疫反應(yīng)。現(xiàn)常用的光源有紅光、藍(lán)光及強(qiáng)脈沖光等。光敏性卟啉最大吸收光譜為409 nm，理論上410 nm的藍(lán)光是最理想的光源，在對光敏劑進(jìn)行照射后，通過酶促反應(yīng)可最大程度地產(chǎn)生活性氧，但藍(lán)光穿透性較差，故臨床上不常應(yīng)用。現(xiàn)臨床上較常應(yīng)用的為波長為630～635 nm的發(fā)光二極管紅光。另外強(qiáng)脈沖光（Intense Pulsed Light, IPL）在臨床上應(yīng)用也較為廣泛，可減少痤瘡皮疹、紅斑，促進(jìn)膠原蛋白再生和組織修復(fù)[13]。雖然紅光作為光動(dòng)力療法的光源時(shí)效果優(yōu)于強(qiáng)脈沖光，但在治療過程中，強(qiáng)脈沖光的產(chǎn)生的疼痛較輕，炎癥性紅斑及色素沉著的發(fā)生率也較低[14]，故患者的依從性更強(qiáng)。光動(dòng)力療法適用于傳統(tǒng)療法治療無效的中重度及囊腫性痤瘡患者，術(shù)后可能會出現(xiàn)紅斑、水皰等不良反應(yīng)。為了防止出現(xiàn)術(shù)后的光毒性反應(yīng)，需要避光48 h。雖然光動(dòng)力療法在臨床上有非常好的療效，但是由于其價(jià)格昂貴、不良反應(yīng)較多，這些缺點(diǎn)限制了其在痤瘡治療上的應(yīng)用[15]。

3.3 強(qiáng)脈沖光

IPL或稱為脈沖強(qiáng)光，是一種強(qiáng)度很高的光源經(jīng)過聚焦和濾過后形成的寬譜光，其本質(zhì)是一種非相關(guān)的普通光而非激光。IPL的波長在500～1 200 nm之間，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的光治療項(xiàng)目之一，是對皮膚損傷較輕的醫(yī)療美容技術(shù)，廣泛應(yīng)用于皮膚血管性疾病、皮膚色素性疾病以及改善皮膚的松弛粗糙狀態(tài)，具有疼痛輕微，誤工期短的優(yōu)點(diǎn)，患者在臨床上接受程度高。強(qiáng)脈沖光通過能量聚焦技術(shù)，將能量作用于皮膚真皮層皮脂腺，刺激卟啉產(chǎn)生單態(tài)氧，對痤瘡丙酸桿菌有殺傷作用；作用于真皮的強(qiáng)脈沖光可促進(jìn)膠原蛋白的再生，使皮脂腺分泌減少，故強(qiáng)脈沖光不僅可以減少痤瘡再生，還能改善痤瘡患者面部油脂分泌較多的煩惱，縮小毛孔，預(yù)防痤瘡后瘢痕的形成。選擇性的光熱作用可以破壞擴(kuò)張的毛細(xì)血管，減輕面部紅斑；光調(diào)作用不僅發(fā)揮抗炎的功效，還可促進(jìn)皮膚屏障的修復(fù)，減少痤瘡后的色素沉著。有研究表明，強(qiáng)脈沖光治療痤瘡有效率可達(dá)90%以上[16]。強(qiáng)脈沖光有多種參數(shù)可供選擇，醫(yī)生可根據(jù)患者病情的輕重、色素基團(tuán)的性質(zhì)、深度及體積大小選擇合適的脈沖時(shí)間、脈寬大小及波長，在臨床上可操作性強(qiáng)，個(gè)性化的方式更能保證治療的安全性，最大程度減少紅斑、水皰的發(fā)生。

3.4 射頻

射頻（Radio Frequency, RF）將每秒變化＞10 000次的高頻電流作用于皮膚使組織內(nèi)的水分發(fā)生震蕩，急劇的震蕩會將電能轉(zhuǎn)化為熱能加熱深層皮膚及皮下組織，其溫度梯度是反向的，即表皮受高溫影響較小，熱能累積在深層組織內(nèi)可引起細(xì)胞損傷，成纖維細(xì)胞加速工作產(chǎn)生更多的膠原蛋白來修復(fù)損傷細(xì)胞，該部位也會發(fā)生炎癥反應(yīng)、新生透明質(zhì)酸沉積，對膠原蛋白和彈性蛋白進(jìn)行重塑，填補(bǔ)凹陷區(qū)域。射頻的這種作用機(jī)制被應(yīng)用于痤瘡后瘢痕的治療上，有研究發(fā)現(xiàn)射頻治療痤瘡后瘢痕3～4個(gè)療程后可改善25%～75%。射頻根據(jù)電極配置分為單極、雙極和點(diǎn)陣模式。單極射頻穿透深度最深，疼痛感最強(qiáng)，在使用前需外用麻醉藥物或口服止痛藥，有研究表明，在接受65～103 J/cm2劑量治療1～3個(gè)療程后，82%的患者活動(dòng)性痤瘡數(shù)量減少了75%，潛在性瘢痕的形成狀況也得到了改善[17]。雙極射頻作用深度較單極射頻表淺，但疼痛感較單極射頻減輕，接受程度更高。點(diǎn)陣射頻是通過點(diǎn)陣治療頭在皮膚上形成微孔，射頻熱量更容易向下傳導(dǎo)，能量作用的深度和精準(zhǔn)度都得到了提升，治療后真皮毛囊和毛細(xì)血管周圍的炎癥因子數(shù)量顯著下降，彈性蛋白增加，對于痤瘡后瘢痕有良好的治療效果。雙極點(diǎn)陣射頻對輕度痤瘡瘢痕療效優(yōu)于中重度痤瘡瘢痕。不良反應(yīng)為輕中度的紅斑和水腫，未發(fā)現(xiàn)有炎癥后色素性沉著[18]。

3.5 脈沖染料激光

脈沖染料激光（Pulsed Dye Laser, PDL）最早是用來治療毛細(xì)血管畸形，現(xiàn)在在皮膚科得到廣泛應(yīng)用，是用來治療痤瘡瘢痕的常見方式之一，它具有選擇性的光熱作用，以血紅蛋白為靶細(xì)胞，通過對真皮層的微血管產(chǎn)生熱損傷來促進(jìn)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原蛋白，同時(shí)將受損的血管裂解和凝固，發(fā)揮抗炎作用并抑制血管內(nèi)部異常細(xì)胞的增殖和活化[15]。脈沖染料激光的常用波長為595 nm和585 nm，治療后可使皮膚內(nèi)毛細(xì)血管數(shù)量顯著下降，故也可用于治療痤瘡的炎癥性紅斑。有研究結(jié)果表明，每3周使用脈沖染料激光治療一次痤瘡瘢痕取得的效果最好，可有效降低瘢痕增生指數(shù)和VISIA評分，縮短患者的恢復(fù)時(shí)間[19]。對于痤瘡瘢痕，通過口服或外用藥物治療效果較差，對患者的身體傷害也較大；脈沖染料激光效果好、不良反應(yīng)少、患者的依從性也會增高。臨床上常見的不良反應(yīng)為一過性紅斑、水腫、水皰等，故術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予患者冰敷治療以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.6 點(diǎn)陣激光

點(diǎn)陣激光主要是用來治療痤瘡凹陷性瘢痕的方式，主要是利用光熱原理，使用微小光束對局部皮膚進(jìn)行照射，產(chǎn)生點(diǎn)陣樣排列的微小的熱損傷區(qū)域，不會損傷周圍正常的皮膚。點(diǎn)陣激光可分為剝脫性點(diǎn)陣激光和非剝脫性兩種，當(dāng)激光照射皮膚形成柱狀的熱變區(qū)域而不是真正的孔徑時(shí)稱為非剝脫性點(diǎn)陣激光（Non-ablative Fractional Laser, NFL），若形成真正的孔徑則稱為剝脫性點(diǎn)陣激光（Ablative Fractional Laser, AFL）。剝脫性點(diǎn)陣激光的代表是二氧化碳激光和鉺激光，非剝脫性點(diǎn)陣激光的代表為1 565 nm非剝脫性點(diǎn)陣激光。剝脫性點(diǎn)陣激光的色基是組織中的水，靶組織為表皮細(xì)胞、膠原和血管，在治療過程中能使部分表皮和真皮汽化、剝脫，激光照射后形成了三部分區(qū)域，內(nèi)部的微剝脫區(qū)，中間的碳化層和外層的微凝固層。激光照射會使光熱損傷區(qū)域的膠原蛋白再生和重塑，起到治療瘢痕的作用。1 565 nm非剝脫性點(diǎn)陣激光的作用部位主要是真皮層，可以穿透含水量較多的瘢痕組織，其產(chǎn)生的熱量只引起熱凝固，不會產(chǎn)生熱損傷，既能保持皮膚的完整又能促進(jìn)瘢痕組織內(nèi)成纖維細(xì)胞的損傷和凋亡，有利于瘢痕的治療。有研究表明使用二氧化碳點(diǎn)陣激光治療痤瘡瘢痕，1次/月，4次為1個(gè)周期，治療3個(gè)周期以后確有療效。洪莉等[20]研究表明1 565 nm點(diǎn)陣激光可減輕患者治療過程中的疼痛感，與光子嫩膚聯(lián)合治療痤瘡瘢痕有效率可達(dá)92.86%。王藝淳等[21]研究表明兩種類型的點(diǎn)陣激光對治療痤瘡瘢痕的有效率相當(dāng)（P＞0.05）。剝脫性點(diǎn)陣激光治療后可能會導(dǎo)致皮炎、面部紅斑、感染等并發(fā)癥，在治療后要及時(shí)進(jìn)行冰敷，囑患者術(shù)后注意防水、防曬；醫(yī)生在治療過程中也應(yīng)選擇合適的功率、脈寬等參數(shù)，盡量避免出現(xiàn)并發(fā)癥[22]。

4 結(jié)語

綜上所述，光電治療在痤瘡皮損、痤瘡后紅斑、炎癥后色素沉著及痤瘡后瘢痕等方面有良好的治療效果。各種光電治療均有不同的適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同的痤瘡表現(xiàn)和皮膚類型選擇不同的光電治療方式，甚至根據(jù)臨床需要可選擇多種治療方式的聯(lián)合以尋求更好的治療效果。但也應(yīng)注意各種光電治療可能會產(chǎn)生的不良反應(yīng)，在治療過程中選擇合適的參數(shù)，治療后囑托患者嚴(yán)格遵守各種注意事項(xiàng)以盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生。