丙泊酚復合瑞芬太尼對老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應激反應及認知功能的影響

王艷，吳若秋，陸陽海

畢節(jié)市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，貴州畢節(jié) 551700

腹腔鏡膽囊切除術(shù)較為常見，切口小、并發(fā)癥少，在膽囊良性病治療中應用多[1]。但該術(shù)式需在手術(shù)過程為患者建立人工氣腹，且需要麻醉療效在短時間內(nèi)達到手術(shù)要求，這會對患者機體產(chǎn)生一定程度的刺激，尤其是老年人多合并慢性疾病，更易出現(xiàn)明顯的應激反應，如若出現(xiàn)偏差可威脅生命安全，因此該術(shù)式對麻醉效果要求較高[2-3]。臨床常采用的麻醉藥物是丙泊酚+舒芬太尼的組合，但有研究證實，丙泊酚復合瑞芬太尼應用于腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果更優(yōu)，且瑞芬太尼與阿片受體的親和力更高，鎮(zhèn)痛效果更明顯，可有效降低患者術(shù)中產(chǎn)生的應激反應，更利于手術(shù)順利進行[4-5]。基于此，本研究選取2020年7月—2023年2月于畢節(jié)市中醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者76例為研究對象，通過分組對照的方式探討丙泊酚復合瑞芬太尼的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者76例為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為兩組，各38例。對照組中男21例，女17例；年齡62～76歲，平均（69.75±2.32）歲；身高156～173 cm，平均（165.98±3.44）cm；教育年限5～13年，平均（9.66±1.78）年；體質(zhì)指數(shù)17～24 kg/m2，平均（20.53±1.47）kg/m2。觀察組中男24例，女14例；年齡61～75歲，平均（69.54±2.41）歲；身高155～174 cm，平均（166.37±3.80）cm；教育年限5～14年，平均（9.71±1.62）年；體質(zhì)指數(shù)17～24 kg/m2，平均（20.57±1.40）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準（20200715WS）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①滿足腹腔鏡膽囊切除術(shù)指征；②年齡≥60歲；③美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；④患者或者患者家屬知情同意本研究。排除標準：①心、肝等重要器官嚴重不全者；②伴有免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；③長期服用安定類藥物者；④精神障礙，無溝通能力者。

1.3 方法

兩組麻醉誘導用咪達唑侖（國藥準字H20031071；規(guī)格5 mL∶5 mg）+順阿曲庫銨（國藥準字H20183357；規(guī)格5 mg），劑量分別為0.03 mg/kg、0.12～0.16 mg/kg。對照組用丙泊酚（國藥準字H20143369；規(guī)格50 mL∶1 g）+舒芬太尼（國藥準字H20054172；規(guī)格2 mL∶100 μg），劑量分別為1.5～2.0 mg/kg、0.3～0.4 μg/kg。觀察組用丙泊酚+瑞芬太尼（國藥準字H20030197；規(guī)格1 mg），劑量分別為1.5～2.0 mg/kg、2 μg/kg。

對照組對舒芬太尼靶控輸注為0.15～0.3 μg/（kg·min），丙泊酚為4～8 mg/（kg·min），保證麻醉深度，至手術(shù)完成前20 min舒芬太尼停止輸注。觀察組對瑞芬太尼靶控輸注為0.15～0.4 μg/（kg·min），丙泊酚為4～8 mg/（kg·h），保證麻醉深度，至手術(shù)完成前5 min停止輸注。

1.4 觀察指標

①應激反應：于麻醉誘導前、氣管插管前、氣管插管后及手術(shù)完成后取患者靜脈血2 mL，測定其皮質(zhì)醇與腎上腺素水平。

②認知功能：于麻醉誘導前、拔管后及手術(shù)完成后采取簡易精神狀態(tài)量表（Mini Mental State Examination, MMSE）評估患者的認知功能。MMSE滿分為30分，分值越低說明患者認知功能越差[6]。

③術(shù)后不良反應：對兩組患者術(shù)后發(fā)生的寒戰(zhàn)、心動過速、嘔吐、惡心等不良反應予以記錄。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應激反應比較

麻醉誘導前與氣管插管前，兩組應激反應比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；兩組氣管插管后與手術(shù)完成后的皮質(zhì)醇、腎上腺素均上升，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者應激反應比較()

表1 兩組患者應激反應比較()

注：與本組麻醉誘導前比較，*P＜0.05；與本組氣管插管前比較，#P＜0.05；與本組氣管插管后比較，△P＜0.05。

組別對照組（n=38）觀察組（n=38）t值P值皮質(zhì)醇（μg/L）腎上腺素（ng/L）手術(shù)完成后（107.84±8.22）△（92.46±6.75）△8.914＜0.001麻醉誘導前382.46±10.74 381.79±10.86 0.270 0.788氣管插管前（365.28±8.47）*（365.48±8.32）*0.104 0.918氣管插管后（403.23±15.69）#（387.68±12.79）#4.735＜0.001手術(shù)完成后（413.54±16.83）△（395.15±14.06）△5.169＜0.001麻醉誘導前96.14±5.36 96.49±5.62 0.278 0.782氣管插管前（78.25±3.91）*（77.46±3.87）*0.885 0.379氣管插管后（98.65±6.49）#（84.05±5.44）#10.628＜0.001

2.2 兩組患者MMSE量表評分比較

麻醉誘導前，兩組MMSE量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；拔管后，兩組的MMSE評分均低于麻醉誘導前，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），觀察組的MMSE評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者MMSE量表評分比較[()，分]

表2 兩組患者MMSE量表評分比較[()，分]

注：與同組麻醉誘導前比較，*P＜0.05；與同組拔管后比較，#P＜0.05。

組別對照組（n=38）觀察組（n=38）t值P值手術(shù)完成后（24.71±1.41）#（25.69±1.85）#2.597 0.011麻醉誘導前27.34±0.86 27.19±0.85 0.765 0.447拔管后（23.55±1.04）*（24.37±1.28）*3.065 0.003

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后不良反應發(fā)生率（21.04%）與對照組（26.31%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應發(fā)生率比較

3 討論

隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)越來越成熟，腹腔鏡手術(shù)廣泛應用于外科臨床，但術(shù)中氣腹對患者呼吸及血液循環(huán)的影響較明顯，可刺激內(nèi)分泌，引起交感活性增強，因此腹腔鏡手術(shù)時往往需要對患者進行全身麻醉，并要求高質(zhì)量的麻醉效果[7-8]。但單一麻醉效果無法抑制氣腹刺激腎上腺激素的分泌，且腹腔鏡膽囊切除術(shù)更需要鎮(zhèn)痛藥物，以減少對患者內(nèi)臟的牽引，幫助患者腹部肌肉放松，確保手術(shù)順利進行。

本研究中，觀察組氣管插管后皮質(zhì)醇[（387.68±12.79）μg/L]、手術(shù)完成后皮質(zhì)醇[（395.15±14.06）μg/L]、氣管插管后腎上腺素[（84.05±5.44）ng/L]、手術(shù)完成后腎上腺素[（92.46±6.75）ng/L]，低于對照組的[（403.23±15.69）μg/L]、[（413.54±16.83）μg/L]、[（98.65±6.49）ng/L]、[（107.84±8.22）ng/L]（P均＜0.05）。石軍[9]將丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉用于老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中，結(jié)果顯示：觀察組氣管插管后皮質(zhì)醇[（379.87±52.19）μg/L]、手術(shù)完成后皮質(zhì)醇[（385.44±52.60）μg/L]、氣管插管后腎上腺素[（84.08±11.36）ng/L]、手術(shù)完成后腎上腺素[（89.77±12.59）ng/L]，低于對照組的（400.33±55.69）μg/L、（407.24±56.30）μg/L、（93.05±14.17）ng/L、（112.84±16.93）ng/L（P均＜0.05），與本研究結(jié)果相似，進一步說明采取丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉可降低手術(shù)對機體造成的應激反應。丙泊酚是臨床上公認的全麻藥物，具有起效快、可控性強、恢復快等優(yōu)勢[10]。而相較于舒芬太尼，瑞芬太尼的優(yōu)勢更明顯，該藥作為新型芬太尼衍生物能夠更快達到麻醉與鎮(zhèn)痛效果，且其血氣分配系數(shù)低，不會與非阿片受體結(jié)合，半衰期短，注射后患者機體經(jīng)過新陳代謝即可排出瑞芬太尼[11-12]。瑞芬太尼的藥代動力學穩(wěn)定，不受患者個體體質(zhì)量、腎功能、年齡等因素影響，可促使患者維持平穩(wěn)呼吸，患者經(jīng)麻醉后蘇醒速度較快[13]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)建立的氣腹增加了患者全身血管阻力，腹內(nèi)壓升高以及手術(shù)機械性刺激均可引起應激反應[14]。而瑞芬太尼對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)具有一定抑制作用，能夠降低血漿腎素活性，減少皮質(zhì)醇分泌，并能減輕靜脈張力與血管阻力，緩解應激反應[15]。瑞芬太尼的藥物成分無法在體內(nèi)蓄積，與丙泊酚復合可降低劑量使用，降低用藥風險。本研究結(jié)果還顯示，觀察組拔管后MMSE評分[（24.37±1.28）分]、手術(shù)完成后MMSE評分[（25.69±1.85）分]，高于對照組的（23.55±1.04）分、（24.71±1.41）分（P均＜0.05），說明采取丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉更利于患者術(shù)后認知功能恢復。分析原因在于，患者經(jīng)丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉后清醒時間更快，且機體應激反應更小，利于維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，減小對認知能力的影響。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后產(chǎn)生的不良反應均較少，說明丙泊酚復合舒芬太尼與丙泊酚復合瑞芬太尼的安全性相當，均不會引起嚴重的不良反應。

綜上所述，老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采取丙泊酚復合瑞芬太尼的麻醉效果優(yōu)于丙泊酚復合舒芬太尼，能夠明顯縮短患者清醒時間，減輕應激反應，促使認知功能更快恢復，安全性良好。