mPNL、SPCNL及FURL治療2～3 cm腎結(jié)石臨床效果比較及對(duì)免疫功能與應(yīng)激反應(yīng)的影響

王杜漸，陶榮鎮(zhèn)，熊磊

南京市江寧醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 211100

腎結(jié)石是一種常見的泌尿系疾病，其主要特征是體內(nèi)尿液中溶解的物質(zhì)沉積在腎臟或尿道內(nèi)形成結(jié)石[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)有數(shù)以百萬計(jì)的人患有腎結(jié)石，并且這一數(shù)字呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[2]。腎結(jié)石不僅會(huì)引起劇烈的疼痛和尿路感染，還會(huì)導(dǎo)致腎功能不全等嚴(yán)重后果。目前，針對(duì)2～3 cm腎結(jié)石的治療方法多種多樣，常見治療方式包括微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Micro-channel Percutaneous Nephrolithotomy, mPNL）、標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Standard Channel Percutaneous Nephrolithotomy,SPCNL）、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)（Flexible Ureteral Lithotripsy, FURL）等，不同的方式治療效果存在差異[3-4]。然而，目前關(guān)于不同的治療方式在腎結(jié)石患者中的臨床效果以及對(duì)免疫功能與應(yīng)激反應(yīng)的影響，尚缺乏全面的研究[5-6]。基于此，本研究通過分組對(duì)比研究的方法，選擇2022年9月—2023年9月南京市江寧醫(yī)院收治的120例腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，評(píng)估m(xù)PNL、SPCNL及FURL 3種不同方式治療對(duì)腎結(jié)石患者的臨床效果，并探究它們對(duì)免疫功能與應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床醫(yī)生提供更準(zhǔn)確的治療選擇。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的120例腎結(jié)石患者為研究對(duì)象。按手術(shù)方式不同，分成甲組（mPNL）、乙組（SPCNL）、丙組（FURL），每組40例。甲組患者中男25例，女15例；年齡23～60歲，平均（40.18±2.48）歲；腎結(jié)石直徑1.8～2.7 cm，平均（2.2±0.4）cm。乙組患者中男27例，女13例；年齡21～60歲，平均（40.08±2.44）歲；腎結(jié)石直徑1.6～2.9 cm，平均（2.4±0.5）cm。丙組患者中男25例，女15例；年齡20～60歲，平均（39.98±2.56）歲；腎結(jié)石直徑1.5～2.7 cm，平均（2.3±0.4）cm。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理部門審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)X線及CT檢查確診腎結(jié)石；②患者年齡在18周歲以上，具有良好手術(shù)指征；③認(rèn)知功能正常且精神狀態(tài)良好；④患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；②病理證實(shí)合并惡性腫瘤疾病者、自身免疫系統(tǒng)疾病患者；③合并急慢性感染疾病者；④精神疾病或者認(rèn)知障礙患者。

1.3 方法

甲組（mPNL）：采用全身麻醉。截石位膀胱鏡下留置F5輸尿管支架管、保留導(dǎo)尿。改俯臥位，B超定位下穿刺目標(biāo)腎盞，見有尿液引出后，留置J型導(dǎo)絲，B超再次觀察導(dǎo)絲進(jìn)入集合系統(tǒng)后，F(xiàn)8、F16筋膜擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)依次擴(kuò)張。留置F16 Peelaway鞘，置入腎鏡進(jìn)入集合系統(tǒng)觀察尋找結(jié)石。科醫(yī)人鈥激光碎石儀聯(lián)合365 μm鈥激光光纖碎石，碎石功率1.0～1.5 W、頻率 20～30 Hz，碎石后將擊碎結(jié)石碎塊經(jīng)鞘沖洗至體外。術(shù)后常規(guī)留置D-J管和F14腎造瘺管。

乙組（SPCNL）：采用全身麻醉，準(zhǔn)備方法同mPNL。B超定位引導(dǎo)下穿刺結(jié)石所在目標(biāo)腎盞。導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用“二步法”依次擴(kuò)張穿刺通道。先行擴(kuò)張建立F18通道，鏡下觀察確認(rèn)鏡鞘進(jìn)入集合系統(tǒng)后，再依次擴(kuò)張至F24通道。置入腎鏡，觀察腎盂及各個(gè)腎盞，尋找結(jié)石所在部位并行鈥激光碎石術(shù)，結(jié)石碎塊經(jīng)穿刺通道依次沖洗至體外。完成碎石則經(jīng)通道置入斑馬導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)留置D-J管、腎造瘺管。

丙組（FURL）：全身麻醉，截石位，輸尿管硬鏡上行觀察輸尿管通暢程度，硬鏡下留置泥鰍安全導(dǎo)絲后退硬鏡。排空尿液，根據(jù)觀察的輸尿管條件，沿導(dǎo)絲放置12或14 F輸尿管軟鏡鞘至輸尿管腎盂連接部。鏡下依次檢查腎盂及各個(gè)腎盞，尋找到結(jié)石后，采用200 μm鈥激光（功率0.6～0.8 J、頻率30～40 Hz）行鈥激光碎石術(shù)。在碎石過程中，采用蠶食法盡量將結(jié)石粉末化，較大結(jié)石碎塊經(jīng)套石籃取至體外。術(shù)后常規(guī)留置D-J管。

1.4 觀察指標(biāo)

結(jié)石清除效果。對(duì)比3組患者一期結(jié)石清除率。

免疫功能。3組患者在術(shù)前、術(shù)后3 d均采集空腹靜脈血4 mL，經(jīng)離心機(jī)以3 000 r/min速度持續(xù)離心10 min分離血清。應(yīng)用美國(guó)BD公司賽默飛Attune NxT流式細(xì)胞儀，檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+指標(biāo)水平，同時(shí)計(jì)算CD4+/CD8+比值。

應(yīng)激反應(yīng)。3組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d采集靜脈血液并離心分離血清，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血管緊張素Ⅰ（Angiotensin I, AngⅠ）、去甲腎上腺素（Norepinephrine, NE）指標(biāo)水平。

并發(fā)癥。對(duì)比各組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、出血、介入栓塞等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，免疫功能指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)為計(jì)量資料，符合正態(tài)分布，以（）表示，行F檢驗(yàn)，結(jié)石清除效果、并發(fā)癥為計(jì)數(shù)資料，用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一期結(jié)石清除效果對(duì)比

對(duì)比3組患者一期結(jié)石清除率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一期腎結(jié)石清除率對(duì)比

2.2 3組患者免疫功能指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前3組患者免疫功能指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。術(shù)后3 d各組患者CD4+、CD4+/CD8+比值較術(shù)前降低，且丙組均高于甲、乙兩組；術(shù)后3 d各組患者CD8+較術(shù)前升高，且丙組低于甲、乙兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。術(shù)后3 d甲、乙兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表2。

表2 3組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果對(duì)比()

表2 3組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果對(duì)比()

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與丙組比較，#P＜0.05。

組別甲組（n=40）乙組（n=40）丙組（n=40）F值P值CD4+（%）CD8+（%）術(shù)后3 d（0.68±0.08）*#（0.74±0.15）*#（1.11±0.18）*11.748＜0.001術(shù)前41.15±4.84 40.77±4.91 41.04±4.86 0.185 0.801術(shù)后3 d（28.86±3.75）*#（30.02±3.95）*#（35.78±4.13）*12.154＜0.001術(shù)前30.23±4.16 30.08±4.22 30.12±4.09 0.264 0.684術(shù)后3 d（42.26±4.75）*#（40.86±4.62）*#（34.85±4.25）*10.154＜0.001 CD4+/CD8+術(shù)前1.36±0.25 1.34±0.23 1.38±0.24 0.315 0.612

2.3 3組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

術(shù)中3組的AngⅠ、NE水平較術(shù)前升高，術(shù)后較術(shù)中下降；而丙組術(shù)中、術(shù)后的AngⅠ與NE水平均低于甲、乙兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。甲、乙兩組各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P均＞0.05），見表3。

表3 3組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化對(duì)比[()，pg/mL]

表3 3組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化對(duì)比[()，pg/mL]

注：AngⅠ：血管緊張素Ⅰ，NE：去甲腎上腺素；與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與同組術(shù)中比較，△P＜0.05；與丙組比較，#P＜0.05。

組別甲組（n=40）乙組（n=40）丙組（n=40）F值P值A(chǔ)ngⅠNE術(shù)后（36.62±4.75）△#（35.86±4.77）△#（31.25±4.28）△7.895＜0.001術(shù)前3.15±0.43 3.22±0.41 3.11±0.42 0.184 0.786術(shù)中（5.56±0.62）*#（5.61±0.64）*#（4.77±0.54）*8.845＜0.001術(shù)后（4.22±0.48）△#（4.25±0.51）△#（3.77±0.49）△7.154＜0.001術(shù)前28.25±4.26 28.04±4.31 28.11±4.28 0.302 0.645術(shù)中（45.52±5.13）*#（45.27±5.06）*#（37.25±4.85）*9.451＜0.001

2.4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

甲組發(fā)生1例感染、2例出血、2例介入栓塞，總發(fā)生率為12.50%（5/40）；乙組發(fā)生2例感染、2例出血、2例介入栓塞，總發(fā)生率為15.00%（6/40）；丙組發(fā)生1例感染、1例出血，總發(fā)生率為5.00%（2/40）。丙組總發(fā)生率最低，但3組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.243，P＞0.05）。

3 討論

腎結(jié)石是常見的泌尿系結(jié)石疾病，近年來隨著飲食方式及飲食結(jié)構(gòu)變化，疾病發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命安全，因此采取合理的方式進(jìn)行治療至關(guān)重要[7]。臨床上應(yīng)用手術(shù)治療腎結(jié)石的方法多種多樣，但不同的治療方式效果存在差異，為了提供醫(yī)師及患者更好的治療方案，本研究進(jìn)行了不同手術(shù)方式治療腎結(jié)石效果差異對(duì)比。

SPCNL是傳統(tǒng)的大體積腎結(jié)石手術(shù)治療首選方案，但因穿刺操作通道大（F24-32），術(shù)后發(fā)生出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)高。與傳統(tǒng)SPCNL相比，MPNL鏡體直徑和穿刺通道更小（F16-18），其對(duì)減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間等仍存在明顯優(yōu)勢(shì)[8]。近年來，隨著輸尿管軟鏡及其輔助設(shè)備的不斷改善，也為臨床醫(yī)師處理較大體積腎結(jié)石帶來了更多選擇。FURL是通過人體自然通道進(jìn)行碎石取石，更加微創(chuàng)、患者更易于接受[9]。本研究結(jié)果顯示，3組患者在一期結(jié)石清除率分別為67.50%、75.00%、70.00%，組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。潘文博等[10]結(jié)果顯示各組一期清除率分別為75.00%、80.00%、83.33%，與本研究結(jié)果相當(dāng)。表明應(yīng)用3種手術(shù)方式清除2～3 cm腎結(jié)石方面的效果基本一致，都可以達(dá)到較高的清除率。

腎結(jié)石手術(shù)對(duì)免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生一定的影響，手術(shù)本身的創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和免疫系統(tǒng)的激活，影響機(jī)體的免疫功能[11]。麻醉藥物和手術(shù)操作會(huì)導(dǎo)致一定程度的免疫抑制，影響機(jī)體的免疫功能[12]。圍手術(shù)期的應(yīng)激狀態(tài)包括手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物和術(shù)后疼痛等因素，這些因素會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，包括激素水平的變化和炎癥反應(yīng)的激活，對(duì)免疫功能產(chǎn)生影響，術(shù)后的炎癥反應(yīng)也可導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的激活和炎癥介質(zhì)的釋放，影響免疫功能[13]。FURL通過尿道將軟鏡插入輸尿管和腎盂進(jìn)行碎石和取石，相比較于mPNL或SPCNL，F(xiàn)URL的切口和操作范圍較小，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，這可減少了手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能、應(yīng)激反應(yīng)的影響[14-15]。但是因?yàn)檫x擇病例數(shù)量少未顯示明顯差異，也提示后續(xù)可通過進(jìn)一步增加樣本量得出更具參考價(jià)值的結(jié)論。

綜上所述，相對(duì)比mPNL、SPCNL治療方式，腎結(jié)石采取FURL手術(shù)治療的結(jié)石清除效果相當(dāng)，且手術(shù)方式可減輕對(duì)免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響，且術(shù)后并發(fā)癥較少。