俯臥位通氣時間對兒童中重度急性呼吸窘迫綜合征的影響*

徐婷婷,付聰慧,李 燕,楊曉亞,劉 季,李愛求

(上海市兒童醫院/上海交通大學醫學院附屬兒童醫院:1.重癥醫學科;2.護理部,上海 200062)

兒童急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由急性、炎癥性肺損傷引起的一種低氧性呼吸衰竭[1],病死率高達33.7%[2]。實施長時間的俯臥位通氣(prone position ventilation,PPV)可改善ARDS患兒的氧合狀態和氣體交換功能,這也是降低ARDS病死率的有效方法之一[3-4]。PPV時間持續12～18 h對ARDS患者的治療效果尤其明顯,可能有利于改善難治性低氧血癥和肺保護性通氣,從而改善ARDS患者的預后[5]。PPV操作較為簡單,但實際接受PPV治療的ARDS患者較少,國內外實施PPV比例均不足20%[6-7],若實施不當,可引起壓力性損傷、非計劃性拔管、心律失常、面部水腫等不良事件[8-9]。雖然PPV是公認的改善ARDS患者氧合狀態的重要策略之一,但在兒童領域實施PPV的效果及安全性尚未形成統一意見。因此,本研究通過回顧性研究,比較不同PPV時間對中重度ARDS患兒生命體征、血氣指標、呼吸機參數及安全事件的影響,旨在為進一步規范危重癥患兒PPV的護理管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法,選取2019年6月至2022年6月上海市某三級甲等兒童專科醫院重癥醫學科收治的58例中重度ARDS患兒為研究對象。納入標準:(1)符合2015年兒童急性肺損傷共識會議(PALICC)診斷標準[10];(2)行機械通氣;(3)PPV時間>12 h。排除標準:(1)輕度ARDS;(2)臨床數據不全。本研究經醫院倫理委員會審批(2023R023)。

1.2 方法

1.2.1資料收集

由兩名專科護士通過電子病歷系統及重癥護理系統收集患兒的一般資料及臨床數據,剔除重要資料缺失的病例。一般資料:性別、年齡、BMI;臨床數據:呼吸機參數、血氣分析結果、生命體征及不良事件的發生情況。收集的數據經第3名研究者進行核對,確保數據的準確性。

1.2.2PPV方法

1.2.2.1物品準備

電極片5片,7.5 cm×7.7 cm自粘性軟聚硅酮有邊型泡沫敷料4片,10 cm×10 cm自粘性軟聚硅酮有邊型泡沫敷料6片,水枕3個,90 cm×60 cm尿墊1張,兒童俯臥位體位墊1個。

1.2.2.2評估要點

(1)患兒生命體征;(2)高風險部位:骨突處如下頜、左右髖部、雙膝處及雙足背分別給予自粘性軟聚硅酮有邊型泡沫敷料進行保護;(3)各類導管及固定,夾閉非緊急管路;(4)Ramsay鎮靜評分維持在3～5分;(5)保持氣道通暢,充分清理口鼻腔分泌物。

1.2.2.3實施要點

應由至少4名醫護人員執行(護士2名、醫生2名),1名醫生作為領導者/發號施令者負責患兒頭部及氣管插管,2 名護士分別站在患兒兩側進行翻身,另1 名醫生負責調節呼吸機參數。具體步驟:(1)確定翻轉方向,借助患兒身下尿墊將患兒移至床的一側,并放置兒童俯臥位體位墊;(2)將新的尿墊放在患兒身上,位置與患兒身下尿墊重疊;(3)使患兒雙手緊貼身體兩側,并將上下兩塊尿墊同時卷曲至患兒身體兩側,翻轉患兒至俯臥位體位墊上;(4)移除患兒原仰臥位時的尿墊,將患兒放置好并將電極片貼在患兒背部,整理各類管路,并將雙手放于功能位。

1.2.3評價指標

本研究采取自身配對設計方法,比較PPV前、PPV 6 h、PPV 12 h、PPV>12 h及第1、2、3天PPV后患兒的臨床指標[心率、經皮氧飽和度(pulse oximeter oxygen saturation,SpO2)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、動態肺順應性(dynamic lung compliance,Cdyn)、潮氣量(tidal volume,VT)、氣道峰壓(peak inspiratory pressure,PIP)、吸入氧濃度(fraction of inspiration O2,FiO2)、pH、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、碳酸氫根(HCO3-)、氧合指數(PaO2/FiO2,P/F)、乳酸]及不良事件發生情況(壓力性損傷、非計劃性拔管)。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基本情況

本研究共納入58例ARDS患兒,其中男33例,女25例,年齡15.00(9.00,42.25)個月,PPV時間19.75(15.88,22.63)h,其中20例患兒PPV時間≥3 d。1例(1.72%)患兒發生氣管插管滑脫(第1天PPV>12 h),5例(8.62%)患兒出現壓力性損傷(4例壓力性損傷發生在第1天PPV>12 h,1例壓力性損傷發生在第2天PPV>12 h,且發生部位均集中在雙膝、雙側耳廓、下頜)。

2.2 第1天PPV時間對ARDS患兒的影響

第1天PPV前后,SpO2、P/F、Cdyn、VT、FiO2、PaO2比較差異有統計學意義(P<0.05),而心率、MAP、PIP、pH、PaCO2、HCO3-、乳酸比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 中重度ARDS患兒第1天PPV前后臨床指標比較或M(Q1,Q3),n=58]

2.3 較長PPV時間對ARDS患兒的影響

第3天PPV后心率、SpO2、P/F、PIP、FiO2均有明顯改善,且隨著PPV時間的增加,P/F越來越高、FiO2的需求越來越低,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 中重度ARDS患兒較長時間PPV前后臨床指標比較或M(Q1,Q3),n=20]

3 討 論

本研究結果顯示,ARDS患兒在PPV過程中壓力性損傷的發生率為8.62%、非計劃性拔管率為1.72%,相較于成人既往PPV中的安全事件報道[11-12],兒童中安全事件發生率更低,一定程度說明ARDS患兒實施PPV是安全可行的。這與唐龍等[4]的一項meta分析結果相似,7項研究共納入339例患兒,PPV對壓力性損傷發生率及氣管插管脫管發生率的影響均無差異(P>0.05),且發生率較低。考慮原因,可能與兒童年齡小、體重輕等有關。PPV對并發癥的影響可以通過合適的鎮靜鎮痛、合理的體位放置和醫務人員熟練的操作得到降低[13-15]。提示護理人員在為ARDS患兒實施PPV前,應首先保證擁有一支成熟的PPV操作團隊,日常可通過增加標準化病人的模擬演練、標準化視頻等培訓,提高團隊熟練程度及默契配合;重視鎮靜鎮痛在PPV中的作用,PPV前可讓患兒處于深鎮靜狀態,PPV后每4小時進行Ramsay鎮靜評分,協同醫生動態調整鎮靜鎮痛藥物,使Ramsay鎮靜評分維持在3～5分;此外,在PPV過程中,對皮膚管理可采取主動預防、主動減壓或45° PPV的方法。

本研究結果顯示,第1天PPV后,SpO2、P/F、PaO2、FiO2、VT、Cdyn均有不同程度的改善,說明PPV可以改善患兒的氧合狀態,且在PPV>12 h后患兒的各項生理參數改善最為明顯,與周俊杰等[16]的研究結果相似。PPV時由于重力作用,減少了縱隔對肺組織的壓迫,改善了通氣/血流比例,使背側萎陷的肺組織重新復張,促進肺部痰液的引流,易于清除痰液,改善ARDS患者的氧合狀況[17-18]。米潔等[19]的研究顯示,PPV治療后痰液引流量(13.25±3.55)mL明顯多于PPV治療前痰液引流量(7.84±1.68)mL,痰液的排出對降低氣道阻力、改善肺泡通氣、改善氧合狀態有一定促進作用。因此,提示護理人員在實施PPV后,一方面需要關注PPV持續時間,可以通過優化兒童俯臥通氣體位墊、實施流程等,讓患兒盡可能處于較為舒適的功能位;另一方面關注PPV后患兒痰液量的改變,除了有效清除痰液之外,更要警惕患兒插管膠布是否被痰液浸濕,以防止發生非計劃性拔管事件。

為了進一步探討PPV時間的增加對ARDS患兒血氧效果的影響,本研究將PPV時間達到3 d的研究對象進行了比較。結果顯示,心率、SpO2、P/F、PIP、FiO2均有明顯改善(P<0.05),且隨著PPV時間的增加,P/F越來越高、FiO2的需求越來越低,與JAHANI等[20]研究結果相似。GUéRIN等[3]的一項多中心隨機對照研究顯示,延長俯臥位時間對ARDS患者是有益的,但兒童在疾病嚴重程度與預后方面與成人不同,故不能參考成人標準來延長ARDS患兒的俯臥位時間。因此,醫務人員在保障單次PPV時間的同時,可適當增加PPV頻次以達到改善ARDS患兒血氧的效果。提示ARDS患兒可通過增加俯臥位次數來延長俯臥位時間,本研究PPV≥3 d的患兒僅納入20例,未來需收集更多臨床數據以證實增加俯臥位次數的安全性和有效性。

PPV對中重度 ARDS 患兒是一種安全、有效的治療方式,可以明顯改善ARDS患兒的氧合狀態,且壓力性損傷及氣管插管滑脫發生率遠低于成人。隨著PPV時間的延長,患兒血氧改善更明顯,但由于兒童與成人的差異性,可考慮增加兒童俯臥位頻次來延長時間。本研究存在樣本量小,未設立對照組,研究中心單一的局限性,未來需要進一步納入更多的樣本量或設計縝密的前瞻性研究探討PPV在中重度 ARDS 患兒中的應用。