創傷一體化集中救治模式對嚴重多發傷的救治效果研究

龍新華,曾元臨,2,劉承遠,陳 翔,陳海鳴△

(南昌大學第一附屬醫院:1.創傷中心;2.燒傷中心,南昌 330000)

在飛速發展的當今社會,創傷發生率不斷增長。創傷對人類的生命健康和社會發展已構成巨大威脅[1]。創傷患者如何及時有效地得到救治,是當前急救討論的熱點問題。為了使創傷患者能及時有效得到救治,減少致死及致殘率,2018年國家衛生健康委員會下達《關于進一步提升創傷急救能力的通知》(國衛辦醫函[2018]477號),文件指示建立各級創傷中心,實現創傷患者的院內集中救治。2018年6月江西省衛生健康委員會指定本院作為全省創傷中心建設的牽頭單位,制訂了《江西省創傷中心建設指南(試行)》并在國內首次明確提出:創傷中心設置在急診外科,創傷中心分1、2、3級,創傷患者集中在創傷中心治療[2]。這就是由江西省衛生健康委員會主導的、有創傷救治實體化團隊、一體化集中救治、全程管理創傷患者的新模式,得到了省內外同行的高度認可,并稱之為創傷急救“江西模式”。2019年1月本院創傷中心通過江西省衛生健康委員會評估,成為江西省第一批1級創傷中心并正式投入使用。從創傷中心建設以來,經過持續改進、逐步完善,逐漸形成了一套適合創傷救治的,既具有地方特色,又具有科學性的新的創傷一體化集中救治模式。本研究選取2016年1月至2021年4月江西省1級創傷中心成立前、后收治的671例嚴重多發傷患者為研究對象,探討江西省1級創傷中心創傷一體化集中救治模式對嚴重多發傷患者的救治效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年4月本院創傷中心救治的嚴重多發傷患者337例作為研究組。其中男261例,女76例;平均年齡(51.74±17.12)歲;創傷嚴重程度(injury severity scale,ISS)評分[3]32(25,38)分;致傷原因:交通傷202例,高處墜落傷99例,其他傷36例。選取2016年1月至2018年12月本院創傷中心建設前救治的嚴重多發傷患者334例作為對照組。其中男259例,女75例;平均年齡(46.96±16.97)歲;ISS評分32(25,35)分;致傷原因:交通傷233例,高處墜落傷86例,其他傷15例。納入標準:(1)ISS評分≥16分;(2)依據ISS評分的6個部位,損傷累及至少2個及以上部位;(3)從受傷至本院就診時間≤24 h;(4)傷后首診醫院為本院。排除標準:(1) ISS評分<16分的患者;(2)損傷僅累及單一部位的患者;(3)從受傷至醫院就診時間>24 h的患者;(4)傷后首診醫院為外院,經搶救、治療后轉入本院的患者;(5)就診時已出現心跳呼吸停止或雙側瞳孔散大固定的患者。研究組與對照組患者性別、年齡、致傷原因及ISS評分等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1創傷中心建設以前(對照組)的傳統創傷救治模式

會診模式:多發傷患者送達本院急診科后,由急診外科醫師對患者進行首診救治,完善相關檢查與檢驗,然后請相關專科醫師會診,會診醫師再次對患者進行評估,再收入相關科室住院;若損傷涉及幾個專科并且損傷較重,往往需要急診手術,會診醫師則需進一步請示上級醫師或者請示醫院總值班協調收入哪個專科或者ICU進行救治。

1.2.2創傷中心建設后(研究組)的創傷救治模式

創傷一體化集中救治模式:創傷中心設置在急診外科;創傷中心有實體化的住院病房,目前設置有腹部創傷與急腹癥病區、顱腦創傷病區、骨與軟組織創傷病區,所有創傷患者均收治在創傷中心集中治療,由急診外科醫師全程參與創傷患者復蘇、手術、重癥監護及術后康復等過程,實現創傷患者救治連續性及全程一體化管理;創傷中心有實體化的創傷團隊,團隊中包含有普外科、骨科、腦外科、泌尿外科等外科專業學習經歷的醫生,并且定崗急診外科,長期從事急診外科工作及接受創傷救治訓練;創傷中心有專門的創傷ICU(trauma intensive care unit,TICU),有專門的TICU醫師全程管理,TICU團隊既有外科手術基礎,又進行過重癥患者管理的強化培訓,在重癥患者管理的過程中保留有外科思維;創傷中心有成熟的創傷救治流程,包括緊急辦理入院、緊急輸血、緊急手術等流程。例如:有需要緊急手術的創傷患者,在急診就診的同時,同步辦理緊急入院,所有患者均收急診外科,并在搶救室完善術前準備,(繞行病房)直接從搶救室進入手術室,嚴格控制術前準備時間(1 h內入手術室);另外,創傷中心還搭建了院前-院內協同救治信息平臺并實現多發傷院前院內一體化救治[4],同時制訂及優化創傷急救流程,最大程度將救治前移,暢通的流程大大減少了搶救等待時間。創傷中心其他功能區也配備齊全,包括急診影像中心、檢驗中心、輸血中心、內鏡中心、急診手術室[包含配備數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、 CT及MRI的復合手術間]等,還設有救援直升機的專屬停機坪。整個創傷中心在關鍵時期可以作為一個獨立的整體,如同一個小醫院運行。

1.3 觀察指標

收集兩組患者性別、年齡、致傷原因及ISS評分等一般資料,住院時間及治療費用(包括急診及住院治療),從就診到完成CT檢查時間(以下簡稱完成CT檢查時間)、從申請輸血到開始輸血時間(以下簡稱開始輸血時間)、搶救室滯留時間、需急診手術患者從就診到進入手術室時間(以下簡稱入手術室時間)及院內死亡率。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 研究組與對照組住院時間及治療費用比較

研究組患者住院時間為19(12,33)d,治療費用為97 093.54(43 088.14,170 856.92)元;對照組住院時間為17(10,29)d,治療費用為86 487.62(25 906.70,145 553.18)元,二者組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 研究組與對照組30 min內完成CT檢查率比較

納入研究的患者均進行了急診CT檢查,研究組337例患者中118例急診CT檢查在30 min內完成,對照組334例患者中120例急診CT檢查在30 min內完成。研究組患者30 min內完成CT檢查率為55.79%(118/337),明顯高于對照組的35.93%(120/334),差異有統計學意義(P<0.001)。

2.3 研究組與對照組30 min內開始輸血率比較

納入研究的患者中有77例(研究組30例、對照組47例)失血性休克患者進行了急診輸血,均為成分輸血(絕大多數輸血比例為血漿∶紅細胞∶血小板=3∶6∶1);研究組輸血患者占比為8.90%(30/337),對照組輸血患者占比為11.98%(47/334),兩組比較差異有統計學意義(P<0.001)。研究組30 min內開始輸血率為60.00%(18/30),明顯高于對照組的10.64%(5/47),差異有統計學意義(P<0.001)。

2.4 研究組與對照組急診手術患者1 h內入手術室率比較

本研究共有286例患者實施了急診手術(含緊急手術),研究組145例,占比為43.03%(145/337),對照組141例,占比為42.22%(141/334),兩組比較差異無統計學意義(P=0.832)。研究組145例急診手術患者中有61例在1 h內進入手術室,對照組141例急診手術患者中有23例在1 h內進入手術室。納入急診手術的患者中有50例為緊急手術患者:研究組28例,均在1 h內進入手術室,其中3例30 min內進入手術室,在復合手術間完成手術;對照組22例,15例在1 h內進入手術室。研究組急診手術1 h內入手術室率為42.07%(61/145),明顯高于對照組的16.31%(23/141),差異有統計學意義(P=0.015),在緊急手術中研究組1 h入手術室率為100%(28/28),高于對照組的68.18%(15/22),差異有統計學意義(P<0.001)。

2.5 研究組與對照組搶救室滯留時間、院內死亡率比較

研究組患者搶救室滯留時間、院內死亡率分別為55(40,71)min、3.86%(13/337),明顯低于對照組的96(75,120)min、8.38%(28/334),差異有統計學意義(P<0.001)。

3 討 論

創傷的發生始終伴隨著人類社會的發展進程,隨著城市建設和交通的高速發展,創傷發生率呈不斷上升的趨勢。近年來,全球每年因交通事故致死人數約120萬,受傷及致殘人數3 000萬～5 000萬[5-7]。故創傷也被稱之為“發達社會疾病”,早在10年前,世界衛生組織就預計,截至2020年,道路交通傷致死和致殘人數將增加60%,在全球疾病和傷害負擔中,將由1990年的第9位躍升至第3位,近年來的研究數據基本證實了這個預測[8-9],此外,創傷多發生在青壯年,對社會勞動力的影響很大[10-13]。由此可見,創傷對人類的生命健康和社會發展已構成巨大威脅,創傷患者如何及時有效得到救治,是當前討論的熱點問題。

我國此前大多數醫院創傷救治仍然采取傳統的會診模式[14],因為大多數醫院急診科或急診外科規模小,在創傷救治時主要發揮“通道”或者“走廊”的作用,所有的創傷患者需要各個專科會診后收入院,會診不僅耗時,而且遇到多發傷患者,可能會出現無合適科室可收的尷尬局面。為了打破這種僵局,使創傷患者能及時得到有效救治,減少致死和致殘率,2018年國家衛生健康委員會下達文件指示建立各級創傷中心,全國各地陸續響應并建立各級創傷中心,實現創傷患者的院內集中救治,同時不斷摸索適合當地創傷救治的模式,已經收到明顯成效[14-17]。江西省衛生健康委員會也立即做出響應,指定本院作為全省創傷中心建設的牽頭單位,經過長期的臨床實踐和向國內外創傷救治模式學習與借鑒,結合江西省實際情況,率先在全國提出了創傷救治“江西模式”,在本院建設了省內第一個1級創傷中心,并不斷完善、改進,運行良好。

本研究選取江西省1級創傷中心建設前、后共收治的671例嚴重多發傷患者為研究對象,探討創傷中心建設對嚴重多發傷患者的救治效果。創傷中心建設通過創傷救治模式的轉變、對流程的優化,相對于傳統創傷救治模式,在很多方面有了很大的改進。如本研究結果顯示: 30 min內CT檢查完成率得到明顯提高,為嚴重多發傷快速診斷并實施有效救治提供了有力支持,這也是創傷中心建設中對急診影像配套、區域設置、登記等流程優化的結果。考慮到嚴重創傷失血性休克是輸血需求的“大戶”,創傷中心建設過程中,將輸血科設置在創傷中心功能區內,并優先保障創傷搶救輸血。創傷患者就診采集血樣同步送至輸血科,不用等待檢驗科結果,輸血科自己完成定血型、交叉配血,在收到血樣后最快15 min內發出第一袋血,大大簡化了急診輸血申請流程,提高了配血效率,研究結果顯示:研究組30 min內開始輸血率明顯高于對照組(60.00%vs.10.64%,P<0.001),高效的輸血在失血性休克患者搶救過程中發揮了關鍵性的作用;本結果還顯示研究組較對照組急診輸血患者占比明顯下降(8.90%vs.11.98%,P<0.001),這與新的救治模式下患者更早得到確定性救治密切相關,從一定程度上節約了血資源。創傷中心建設后相對于傳統創傷救治模式改變最大的就是:明確了創傷患者的住院去向,創傷中心設置在急診外科,所有多發傷患者均收入急診外科,不需要等待檢查明確診斷后再決定將患者收入哪個科,所有嚴重多發傷患者在完善檢查的同時就已經在搶救室同步辦理了入院,搶救室同時充當了臨時過渡病房的角色,完善檢查后不需要將需急診手術的患者轉移至創傷病房或TICU;需要急診手術的患者,就在搶救室完善術前準備后直接進入手術室,大大縮減了急診手術患者術前等待時間。本研究結果顯示:研究組急診手術患者1 h內入手術室率較對照組明顯提高(42.07%vs.16.31%,P=0.015),對于急診手術中特別緊急的患者在創傷中心實現了1 h內全部入手術室,甚至在創傷中心復合手術間的幫助下,術前準備時間可以實現進一步縮減,這是在傳統創傷救治模式下不可能實現的。已有研究表明,嚴重多發傷患者入院前等待時間及得到確定性治療前的等待時間與患者預后密切相關[18-22]。從某種意義上來說,確定性治療等待時間縮短、救治效率提高,直接關乎嚴重多發傷患者的生命安全。江西省1級創傷中心成立后采用的創傷一體化集中救治模式明確了患者入院去向問題、實現了就診時同步辦理入院、縮短了輸血等待時間及急診手術準備時間,大大地提高了嚴重創傷患者救治成功率,降低了死亡率。

江西省1級創傷中心成立后運行至今,雖然在創傷救治效果上取得了明顯成效,但仍處于發展階段,還需要不斷改進、完善。本研究尚存在一些不足之處:本研究為單中心研究,樣本量偏少。下一步擬設計前瞻性、多中心研究,進一步分析該創傷中心創傷一體化集中救治模式的優勢。另外,本研究僅分析了一個1級創傷中心建設對嚴重多發傷患者救治的影響。事實上,大部分重傷患者不宜遠距離轉運,只有就近、快速處置,才能最大限度挽救創傷患者的生命,江西地區很多偏遠地方仍然交通不便,這對創傷患者救治成功率產生了很大桎梏,只有通過1級創傷中心對2、3級創傷中心建設進行大力扶持及技術指導,大大提高基層醫院的創傷急救能力,才能使重傷患者急救能就地解決,避免長途轉運,這樣才能真正做到大范圍提高創傷患者的搶救成功率。因此,在下一步研究中,還將收集全省范圍內各級創傷中心嚴重多發傷患者救治數據,進一步評估“江西模式”創傷中心建設對嚴重多發傷患者救治效果的影響。