董針治療產(chǎn)后尿失禁臨床療效及對盆底肌功能的影響

王躍旗,李 莉,蘇靜文,李春燕

1.北京市通州區(qū)婦幼保健院,北京 101100;2.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;3.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京 100102

產(chǎn)后尿失禁是指產(chǎn)婦產(chǎn)后無法約束小便而自遺,可由于產(chǎn)婦分娩時,胎兒導致盆底肌肉、韌帶過度擴張,支持膀胱底、尿道的組織松弛所致,患者還可伴隨小便過頻,白晝排尿達數(shù)10次[1-2]。產(chǎn)后尿失禁屬于產(chǎn)婦儲尿期功能障礙性疾病,具有較高發(fā)病率,患病率高達27.5%～61%,表現(xiàn)為咳嗽、噴嚏時尿液自主流出,嚴重影響患者生活質(zhì)量[3]。產(chǎn)后尿失禁在中醫(yī)中屬“產(chǎn)后遺尿候”“產(chǎn)后小便數(shù)候”“小便不禁”等范疇,與患者腎陰虧虛、無法制約水道密切相關(guān)[4],針刺是治療產(chǎn)后尿失禁的常用中醫(yī)外治療法,可調(diào)節(jié)臟器功能、平衡陰陽。筆者發(fā)現(xiàn)董氏奇穴中的上三黃可補益肝腎,下三皇穴可調(diào)暢水道,治療產(chǎn)后尿失禁優(yōu)于常規(guī)體針,本研究旨在觀察與電刺激結(jié)合凱格爾運動相比,體針與董針對產(chǎn)后尿失禁患者盆底肌功能的影響,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2022年1月—2023年1月就診于北京市通州區(qū)婦幼保健院治療的90例產(chǎn)后尿失禁患者,根據(jù)隨機數(shù)字表法等分為3組。董針組30例,年齡22～45歲,平均(32.40±5.44)歲,孕周38～40(周),平均孕周(39.10±0.71)周;體針組30例,年齡21～45歲,平均(31.87±7.43)歲,孕周38～40周,平均孕周(39.0±0.74)周。對照組30例,年齡22～45歲,平均(31.80±6.30)歲,孕周38～40周,平均孕周(39.33±0.80)周。董針組、體針組和對照組組間年齡及孕周比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過北京市通州區(qū)婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審核批準(批號:P22016/YJ02),患者知情并同意。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 符合產(chǎn)后壓力性尿失禁[5]診斷標準:①癥狀診斷:當女性在搬運重物、跳躍、噴嚏和咳嗽等各種腹壓驟然增加的情況下,尿液不自控地溢出,腹壓降低則無漏尿發(fā)生;②體征診斷:1 h尿墊試驗陽性或壓力誘發(fā)試驗陽性;③排除其他類型尿失禁或者膀胱疾病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 分型為腎陰虧損證[6]:產(chǎn)后小便頻數(shù),尿時刺痛,淋漓不爽,小便黃熱、量少,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,大便燥結(jié),手足心熱;舌質(zhì)紅,少苔,脈細數(shù)。

1.3 納入標準

①符合產(chǎn)后壓力性尿失禁[5]診斷標準;②中醫(yī)分型為腎陰虧損證[6];③年齡21～45歲;④經(jīng)陰道分娩≥42 d,惡露干凈、無尿路感染;⑤依從性良好;⑥患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①既往有盆底手術(shù)史、尿失禁史;②合并凝血功能疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和免疫系統(tǒng)疾病者;③精神障礙者;④近14 d接受影響膀胱功能或尿失禁、盆底相關(guān)治療;⑤針刺治療禁忌者;⑥合并肝、心等臟器功能不全者;⑦合并其他生殖系統(tǒng)病變者;⑧合并有尿道炎、陰道炎者;⑨暈針、依從性差者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 基礎治療:所有患者均參照《女性尿失禁診斷和治療指南(2017)》《2016CNGOF臨床實踐指南:產(chǎn)后管理》進行盆底肌訓練、盆底電刺激治療,采用偉思SA9800生物反饋電刺激儀進行治療,將陰道電極放入患者陰道內(nèi),選擇脈寬300 μs,頻率50 Hz,根據(jù)患者感覺肌肉收縮選擇電流大小,以患者耐受且不疼痛為標準。1次/d,每次30 min。同時通過凱格爾運動進行盆底肌訓練,1次/d。

1.5.2 體針組 在基礎治療同時給予患者體針治療,取穴:百會、遺尿點(雙側(cè),手小指掌面遠端指節(jié)橫紋中點處)、足三里(雙側(cè))和后溪,選擇東邦牌0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針,患者側(cè)臥位,將針具及局部穴位常規(guī)消毒,百會穴平刺25～40 mm,足三里直刺30～40 mm,遺尿點、后溪直刺15～30 mm,毫針徐進刺入,實施捻轉(zhuǎn)補法,得氣后留針30 min,1次/d,每周5次,連續(xù)治療2周。

1.5.3 董針組 在基礎治療同時給予患者董氏奇穴針刺[7]治療,取穴:上三黃(明黃穴、天黃穴和其黃穴),下三皇(天皇穴、人皇穴和地皇穴)。明黃穴位于大腿內(nèi)側(cè)正中央;天黃穴位于明黃穴上3寸;其黃穴位于明黃穴下3寸;天皇穴位于膝脛骨內(nèi)側(cè)直下1寸;人皇穴位于內(nèi)踝骨上緣直上3寸5分處;地皇穴位于人皇穴直上4寸。選擇東邦牌0.35 mm×75 mm一次性無菌針灸針,患者取側(cè)臥位,將針具及局部穴位常規(guī)消毒,明黃穴、天黃穴和其黃穴直刺50～65 mm,天皇穴、人皇穴和地皇穴直刺30～50 mm,實施捻轉(zhuǎn)補法,得氣后留針30 min,1次/d,每周5次,連續(xù)治療2周。

1.6 觀察指標

治療前、后給予患者手測結(jié)合機測盆底肌力評估患者Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力;治療前、后給予患者尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)[8]評價,評價漏尿次數(shù)、尿失禁量及對生活的影響,總分21分,分數(shù)與尿失禁程度呈正相關(guān)。

1.7 臨床療效

患者尿失禁癥狀消失,腹壓增高時無漏尿,記為治愈;患者尿失禁癥狀明顯好轉(zhuǎn),腹壓增高時有漏尿,記為有效;患者尿失禁癥狀無明顯改善,記為無效。總有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。

1.8 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前、后盆底肌恢復情況比較

治療前,盆底肌Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力3組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,3組肌力較治療前增加,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較,董針組、體針組Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力恢復情況優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);董針組Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力恢復情況優(yōu)于體針組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者治療前、后盆底肌恢復情況比較

2.2 3組患者治療前、后ICI-Q-SF評分比較

治療后,與治療前相比3組ICI-Q-SF評分降低,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);組間比較,董針組ICI-Q-SF評分低于體針組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),董針組、體針組的ICI-Q-SF評分均較對照組低,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前、后ICI-Q-SF評分比較

2.3 3組患者臨床療效比較

3組總有效率分別為董針組86.67%,體針組70.00%,對照組53.33%(P<0.05);董針組、體針組總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

產(chǎn)后尿失禁是產(chǎn)科常見疾病,產(chǎn)婦的高體質(zhì)量指數(shù)、嬰兒高體重及產(chǎn)程延長是壓力性尿失禁的高危因素[9]。產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時,膀胱經(jīng)尿道下移,陰道前壁產(chǎn)生脫垂;盆底肌和尿道括約肌收縮無力,加之腹內(nèi)壓增高而致使尿液不自主流出,進而產(chǎn)生壓力性尿失禁[10-11]。分娩損傷可縮短尿道長度,減退尿道平滑肌張力,增大尿道活動度,導致膀胱尿道后角消失,當突然增加膀胱內(nèi)壓時,膀胱壓大于尿道閉合壓,可導致尿道阻力不足,無法控制尿液外流,進而產(chǎn)生壓力性尿失禁[12-15]。本研究納入此類患者,通過采用偉思SA9800生物反饋電刺激儀進行評估,Glazer報告為松弛型(活動減弱),結(jié)合病史及癥狀,選取單純肌力減弱型,能更好地體現(xiàn)干預措施對盆底肌的治療效果。

產(chǎn)后尿失禁在中醫(yī)中屬“產(chǎn)后遺尿候”“產(chǎn)后小便數(shù)候”“小便不禁”等范疇,任主胞宮,任脈為陰脈之海,膀胱依賴于腎臟的氣化功能,產(chǎn)婦腎陰虧虛,膀胱失約;加上患者產(chǎn)時損耗氣血,固攝無力,盆腔器官脫垂、小便失禁,加重病情[16-17]。針刺治療可疏通經(jīng)絡、調(diào)節(jié)氣血陰陽,但筆者臨床中發(fā)現(xiàn)體針效果不如董氏奇穴,即董針,后者是由董氏先祖創(chuàng)立,有別于十四經(jīng)絡,不同于傳統(tǒng)體針[7]。治療產(chǎn)后尿失禁選用董針下三皇及上三黃6個穴位,包含天皇穴、地皇穴和人皇穴,可健脾以固攝、補腎以納氣、通調(diào)三焦和調(diào)暢水道,常用于治療尿失禁;上三黃包含明黃穴、天黃穴和其黃穴,其主要通過疏肝理氣、調(diào)理氣血,調(diào)理產(chǎn)婦產(chǎn)后的氣血虧虛狀態(tài),協(xié)助上三皇穴改善患者腎陰虧虛的狀態(tài),改善患者病情;取穴利用倒馬針法,加強針感,促進膀胱氣化、開合有度,從而進一步改善尿失禁癥狀。

ICI-Q-SF評價產(chǎn)后尿失禁患者漏尿次數(shù)、漏尿量及對生活影響情況。本研究結(jié)果表明:董針組ICI-Q-SF評分低于體針組,董針組、體針組的ICI-Q-SF評分均較對照組低。說明董針在改善患者生活質(zhì)量上優(yōu)于體針,體針改善漏尿次數(shù)及尿失禁量與對照組療效相當。另有研究[18]發(fā)現(xiàn),董針可調(diào)節(jié)神經(jīng)反射,改善膀胱功能,增加肌肉張力,調(diào)節(jié)尿道括約肌。亓丁等[19]給予產(chǎn)后壓力性尿失禁產(chǎn)婦針刺治療,患者漏尿次數(shù)降低,尿失禁癥狀明顯改善。

產(chǎn)后尿失禁的重要病理機制是盆底肌神經(jīng)受損、盆底肌功能下降和盆底支持結(jié)構(gòu)松弛[20]。盆底骨骼肌分為慢肌(Ⅰ類肌纖維)和快肌(Ⅱ類肌纖維)[21],兩者經(jīng)過功能訓練都可以使肌力增強[22],故盆底肌肌力是盆底肌功能指標。本研究中,董針組、體針組盆底肌Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力恢復情況優(yōu)于對照組;董針組Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力恢復情況優(yōu)于體針組,差異有統(tǒng)計學意義,說明與對照組相比,體針與董針治療產(chǎn)后尿失禁患者,均可改善患者盆底肌功能,董針療效更佳。

綜上所述,體針與董針治療產(chǎn)后尿失禁患者,均可提升臨床療效,比單純盆底肌訓練的效果要好,董針療效更佳。本研究因課題周期、經(jīng)費有限,且僅為北京市通州區(qū)單中心,樣本量小,檢測指標偏于主觀的問卷調(diào)查和手測肌力,難免結(jié)果會有偏倚。未來研究會結(jié)合超聲、盆底MRI更直觀測定治療前后盆底肌肉的變化數(shù)值,從而得到客觀的針刺改善盆底肌的臨床依據(jù)。