新生兒朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥一例

楊 玲 張宇強(qiáng) 席世兵 孫毓徽 胡 平 李 濤 水 華

1湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院,湖北十堰,442000;2武漢大學(xué)中南醫(yī)院腎病內(nèi)科,湖北武漢,430060

朗格漢斯細(xì)胞組織增生癥(Langerhans cell histiocytosis,LCH)是一種朗格漢斯細(xì)胞增生性疾病,本病可累及任何身體器官,可以單一器官受累(single-system LCH,SS-LCH),也可以多個(gè)器官發(fā)病(multisystem LCH,MS-LCH)。而新生兒發(fā)病率低,早期病變不典型,誤診、漏診率高,且更容易發(fā)展成為MS-LCH,進(jìn)展快,死亡率高。本文報(bào)道一例2023年我院成功救治的1例新生兒LCH病例。

臨床資料患兒,女,27天。系第2胎第2產(chǎn),出生胎齡39周+1,因母親“瘢痕子宮”行剖宮娩出,出生體重3700 g,生后一般情況良好,父母及哥哥體健,無(wú)傳染病接觸史,否認(rèn)家族類(lèi)似病史。因“皮疹半月,發(fā)熱1天”于2023年2月17入住我院新生兒科,皮疹初發(fā)于腹部,表現(xiàn)為丘疹,皮疹中央伴膿性滲液,病后一般情況良好,于我院皮膚科門(mén)診就診,診斷為“濕疹”,給予“川百止癢洗劑、乙氧苯柳胺軟膏等”對(duì)癥處理10余天,效果不佳,后皮疹逐漸蔓延至全身,伴破潰、滲液、脫屑等癥狀,入院前1天出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39℃,伴口吐泡沫,無(wú)咳嗽、咳痰、氣促、紫紺、呼吸困難、抽搐、嘔吐等伴隨癥狀。入院體格檢查:生命體征穩(wěn)定,精神反應(yīng)可,顏面稍蒼白,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,全身可見(jiàn)密集的大小不等的暗紅色皰疹及丘疹,部分有滲液,伴破潰、糜爛(圖1),肝肋下3 cm,脾臟肋下2 cm,余查體無(wú)異常。

1a～1c:腹部、頭部及背部可見(jiàn)密集的大小不等的暗紅色皰疹及丘疹,部分有滲液,伴破潰、糜爛

入院后查血常規(guī):WBC 14×109/L,PLT 247×109/L,HGB 109 g/L,N 4.87 G/L,L 8.46 G/L,CRP 46 mg/L,肝功能示總蛋白和白蛋白偏低(40 g/L,26 g/L),PCT 0.67 ng/mL,感染性疾病篩查、TORCH、巨細(xì)胞病毒核酸、水痘單純皰疹病毒抗體、血培養(yǎng)、EBDNA均陰性,外周血細(xì)胞形態(tài)、體液免疫、凝血功能、過(guò)敏源、甲狀腺功能無(wú)異常,肝膽脾彩超:肝臟增大伴回聲改變,脾臟增大,大便常規(guī):潛血陽(yáng)性。胸片提示:雙肺感染性病變,予頭孢噻肟抗感染、莫匹羅星(百多邦)及干擾素噴霧皮膚局部治療,同時(shí)完善皮膚CT提示:棘層灶性海綿水中并見(jiàn)水泡及分葉核細(xì)胞聚集形成的膿皰,真皮乳頭淺層血管擴(kuò)張,血管周見(jiàn)不等量炎細(xì)胞浸潤(rùn),入院3天,患兒仍持續(xù)發(fā)熱,易激惹、煩躁,復(fù)查血常規(guī):WBC 15×109/L,PLT 162×109/L,HGB 86 g/L,N 3.97 G/L,L 9.85 G/L,CRP 45 mg/L,腦脊液生化、常規(guī)、培養(yǎng)無(wú)異常,調(diào)整抗生素為(美羅培南)加強(qiáng)抗感染治療。皮膚組織病理示:棘層海綿水腫并水皰形成,可見(jiàn)胞質(zhì)豐富淡染、嗜酸性空泡狀核和大量的朗格漢斯細(xì)胞及少量的炎細(xì)胞浸潤(rùn),免疫組化提示:Langerin(+),S-100(+),CD1a(+),Ki-67(+)(圖2),最終診斷為:新生兒多系統(tǒng)朗格漢斯細(xì)胞組織增生癥。該患兒共住院7天,住院期間食納可,無(wú)尿崩癥表現(xiàn),未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞,體溫降至正常,軀干及腹股溝皮疹明顯好轉(zhuǎn),但臉色蒼白,易激惹,煩躁不安,出現(xiàn)口腔皮疹及間斷少量血便,血小板降最低降至125×109/L,血紅蛋白低至80 g/L,家長(zhǎng)拒絕進(jìn)一步檢查及治療,放棄治療出院。出院21天后患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱,體溫39.5℃左右,皮疹增多,門(mén)診查WBC 5.41×109/L,HGB 66 g/L,PLT 70×109/L,CRP 45 mg/L,隨即再次于我院兒科血液病區(qū)進(jìn)一步治療,完善骨髓細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)明顯異常,胸部CT無(wú)異常,給予靜脈丙種球蛋白支持、輸注紅細(xì)胞、潑尼松+長(zhǎng)春新堿化療,患兒體溫漸趨于正常,皮疹消退,肝脾縮小,紅細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常。目前隨診至患兒11月齡,體重增加良好、食納可,多次查血常規(guī)及肝腎功能等指標(biāo)無(wú)異常,病情穩(wěn)定。

2a:角化不全,棘層海綿水腫并水皰形成,可見(jiàn)胞質(zhì)豐富淡染和嗜酸性空泡狀核,真皮淺層血管周少量淋巴細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn);2b:可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞及少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn);2c:免疫組化:S100(+),CD1a(+),CD207(+);2d:免疫組化:Ki-67(+,約>30%)

討論LCH是一種以樹(shù)突狀細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞異常克隆增殖為特點(diǎn)的罕見(jiàn)病,多器官受累,臨床表現(xiàn)廣泛,包括嗜酸性肉芽腫、韓-薛-柯病、先天性自愈性網(wǎng)狀細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥和勒-雪病[1]。病因不明,有人認(rèn)為與感染、腫瘤、遺傳及免疫缺陷等因素相關(guān),其診斷主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)學(xué)及免疫組化檢查等。嬰幼兒多發(fā),高峰年齡段為1～4歲。新生兒LCH罕見(jiàn),發(fā)病率(1～2)/106[2],早期病變不典型,診斷困難,累及風(fēng)險(xiǎn)器官概率高,病死率高,主要癥狀為發(fā)熱、皮疹,以及肝、脾和全身淋巴結(jié)腫大,常伴有進(jìn)行性貧血、粒細(xì)胞和血小板減少等[3]。而皮膚癥狀往往是最常見(jiàn)的首發(fā)變化,發(fā)生率100%[4],皮損形態(tài)呈多形性,表現(xiàn)為丘疹、紅斑、水泡、膿皰,可伴隨有潰瘍、糜爛、滲液、脫屑等。皮疹為新生兒LCH鑒別要點(diǎn),需與濕疹、溢脂性皮炎、水痘、麻疹、新生兒狼瘡、新生兒痤瘡、先天性梅毒、Wiskott-Aldrich綜合征、巨細(xì)胞病毒感染等相鑒別。常見(jiàn)的累及器官包括骨骼、肺、肝脾、垂體、淋巴結(jié)、骨髓、眼底等[5],癥狀相對(duì)典型[6],其中危險(xiǎn)器官包括肝、膽、脾、肺和血液系統(tǒng)。也可導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂或神經(jīng)功能損害,如尿崩癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥和甲狀腺功能減退[4]等。臨床MS-LCH的發(fā)生率遠(yuǎn)高于SS-LCH,年齡越小風(fēng)險(xiǎn)器官累及越高[7],秦璐等研究報(bào)道MS-LCH病死率高達(dá)63.6%[8]。

皮膚病理活檢是其診斷金標(biāo)準(zhǔn),其組織病理學(xué)主要表現(xiàn)為肉芽腫,內(nèi)含病理性朗格漢斯細(xì)胞,可見(jiàn)到多核巨細(xì)胞和正常的炎癥細(xì)胞,如嗜酸性粒細(xì)胞,中性粒細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞等。對(duì)于疑似LCH者,需要行免疫組化學(xué)檢測(cè),表面抗原分子CD1a及S-100陽(yáng)性為主要診斷依據(jù)[9]。

此外,淋巴結(jié)活檢可提高診斷率及縮短確診時(shí)間,尤其適用無(wú)皮膚癥狀或者皮疹不典型時(shí)[8],但需要注意的是,在新生兒的疾病早期診斷中,淋巴結(jié)的體格檢查往往容易被遺忘和忽略。

本例患兒新生兒期起病,生后半月即出現(xiàn)多形性皮疹伴發(fā)熱表現(xiàn),且出現(xiàn)肝脾增大、血小板及白蛋白降低、血便等臟器浸潤(rùn)性損害,皮膚病理活檢示朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥,結(jié)合免疫組織化學(xué)法,可以明確MS-LCH的診斷。

在治療方面,目前仍提倡個(gè)體化治療。單一或局灶LCH皮膚受累時(shí)僅需對(duì)癥處理,疾病可最終自然消退,局灶骨骼病變可以單純病灶刮出,必要時(shí)輔以化療,預(yù)后較好[10]。MS-LCH患兒的治療以化療為主,目前國(guó)內(nèi)亦有文獻(xiàn)報(bào)道不適合系統(tǒng)化療的早期新生兒,使用靶向藥物達(dá)拉非尼(10 mg,每日2次)[6,11],成功挽救病情。新生兒MS-LCH 化療的比例很低(3/11)并且療程不足,未經(jīng)治療者病死率高達(dá)92.1%,放棄率達(dá)36.4%,這也可能是其死亡率高的主要原因之一[12]。本例患兒首次入院時(shí)查肺部感染明顯,但積極抗感染治療后復(fù)查肺部感染病灶較前明顯吸收,臨床遇到此類(lèi)患兒在考慮疾病本身所致肺部受累同時(shí),不可輕易放過(guò)肺部感染可能,肺部感染是LCH的致死原因,感染也能刺激組織細(xì)胞增生,從而加重原有病變[9]。結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道,消化道受累提示預(yù)后不良[13],故該患兒在病程中除發(fā)熱、皮疹外,繼而出現(xiàn)血便及血小板進(jìn)行性下降,考慮為預(yù)后差的表現(xiàn),但該患兒經(jīng)過(guò)積極化療,病情仍得到控制,充分證實(shí)新生兒LCH病程進(jìn)展難以預(yù)測(cè),個(gè)體差異大,臨床醫(yī)務(wù)工作者在同患兒家屬解釋病情時(shí),更應(yīng)詳細(xì)告知,避免盲目放棄,從某種程度上再次強(qiáng)調(diào)了早期診斷、早期治療的重要性。另外,此類(lèi)患兒在病程中涉及全身組織器官檢查,接觸射線機(jī)會(huì)增多,臨床醫(yī)生在治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)病情仔細(xì)評(píng)估、加強(qiáng)多學(xué)科診療模式、精細(xì)化管理,并且長(zhǎng)期隨訪。