解剖性肝切除術后腹腔感染的影響因素及早期血清指標預測價值*

何承峻, 陳廷昊, 彭強, 王健宇

(資陽市第一人民醫院 普外科, 四川 資陽 641300)

原發性肝癌(primary liver cancer,PLC)為源于肝細胞或肝內膽管上皮細胞,且發病隱匿、惡性程度高的消化系統常見惡性腫瘤,也是癌癥致死的常見病因,在我國PLC發病率呈逐年上升趨勢且預后多較差[1]。PLC發病早期臨床癥狀不明顯,若未重視可能使患者錯失最佳治療時機,且其對放化療敏感性較低,臨床常予以手術切除,其中腹腔鏡下肝切除術是主要術式,且和傳統開腹手術相比,有微創、并發癥低等優勢,尤其是為確保手術安全,在精準的解剖下進行肝切除,精細化操作,在離斷肝實質時避免了膽管及大血管破壞,可降低術中出血幾率,且保全剩余肝臟供血功能,為改善殘余肝功能提供保證[2]。腹腔感染為任何腹腔內器官(包括腹膜)的感染,是肝癌切除術后主要并發癥之一,尤其是解剖性肝切除術后有一定的腹腔感染發生風險,這會引起術后創口愈合率低,甚至發生呼吸衰竭,導致PLC病例的死亡與預后不良風險上升,因而明確腹腔感染特點并采取針對性干預措施有重要意義[3-4]。本研究主要評估解剖性肝切除術后腹腔感染的發生情況及其影響因素、早期感染性血清指標[C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白介素-6(interleukin 6,IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)]對其預測價值,報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年3月—2021年3月某醫院行解剖性肝切除術患者100例。依據外科感染學會修訂的《腹內感染處理指南》[5]對術后腹腔感染予以判斷,確診感染者均接受統一的規范性抗菌藥物治療。依據術后是否發生腹腔感染分為感染組(n=25)和非感染組(n=75)。嚴重感染診斷依據2012年國際膿毒癥、嚴重膿毒性休克診斷與治療指南[6]進行判斷,最終將腹腔感染者分為嚴重感染、局部感染。納入范圍:(1)均初診為PLC,予以開放性肝臟手術,術前麻醉分級Ⅱ～Ⅲ級,且肝臟儲備功能量化評估分級標準Child-Pugh為A級;(2)炎性指標、心肺功能在術前未見明顯的異常變化,未開展再次手術;(3)患者及家屬依從性良好,簽署手術知情同意書。排除標準:(1)術前合并嚴重心、腦、腎等重要臟器功能障礙或肝外遠處轉移者;(2)不符合解剖性肝切除術手術指征或接受其他手術者;(3)有腹部手術史或相關藥物過敏史。

1.2 方法

1.2.1手術方法 所有患者均予以解剖性肝切除術。在入室后均靜注的咪達唑侖0.02 mg/kg和舒芬太尼0.2 μg/kg,同時予以維庫溴銨0.1 mg/kg及丙泊酚1～2 mg/kg靜注,患者接受全麻后開展插管、機械通氣,潮氣量設為6～8 mg/kg,呼吸比=1∶2。均開展左橈動脈穿刺置管,對動脈壓予以監測,右頸內靜脈穿刺置管以對中心靜脈壓予以監測,術中給予4～8 mg/(kg·h)的丙泊酚+0.2 μg/(kg·h)的右旋美托咪定+1 μg/(kg·min)的順式阿曲庫銨進行麻醉維持,保持平均動脈壓>70 mmHg,中心靜脈壓<5 cmH2O,心率<100 次/min,尿量0.5 mL/(kg·h),呼吸末CO2處于35～45 mmHg,腦電雙頻指數維持于40～60,術中均予以保溫措施。術中依據手術規劃開展解剖性肝切除術,先對肝門部結構予以解剖,后對相應的肝蒂進行處理,按照肝臟缺血線對肝切除范圍予以明確。

1.2.2病原菌檢測 收集術后腹腔感染患者的腹腔引流液(在術前穿刺時收集到的作為分析樣本)開展細菌培養,參照文獻[7]進行分離純化,以Vitek-2全自動微生物鑒定藥敏系統與API試條(法國梅里埃公司)鑒定所收集到的菌株。

1.2.3資料收集 收集入組病例的性別、年齡及合并基礎疾病(如高血壓、糖尿病及高脂血癥等)、黃疸、肝硬化、術前白蛋白(albumin,Alb)、白細胞計數、采集標本前使用抗菌藥物時間、手術相關指標(手術時間、術中出血量、膠體使用量、晶體使用量、輸液總量、肝門阻斷時間、中心靜脈壓、低血壓次數)、膽腸吻合方式、引流管放置時間、肝切除范圍、尿量、術后腹水及術后膽瘺等。對比感染組與非感染組臨床資料,分析影響腹腔感染的因素。

1.2.4預后轉歸情況及肝功能指標 分析感染組與非感染組的預后轉歸情況及肝功能[總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(alamine aminotransferase,ALT)和門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase,AST)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)]變化。

1.2.5早期感染性血清指標檢測 均抽取術前、術后第1天和第3天時空腹靜脈血4 mL,3 000 r/min速率離心10 min分離血清。采用免疫比濁法測定CRP,免疫化學發光法測定PCT,試劑盒均由武漢默沙克生物科技有限公司提供;夾心酶聯免疫法測定IL-6及TNF-α水平,以MK3型多功能酶標儀及相關試劑(Thermo公司提供)進行測定。對比感染組與非感染組的早期感染性血清指標,分析早期感染性血清指標對腹腔感染的預測價值。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 病原菌分布特點

25例發生腹腔感染(25.00%),其中嚴重感染6例,局部感染19例。共檢出病原菌42株,主要病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌。見表1。

表1 解剖性肝切除術后患者腹腔感染的病原學特點Tab.1 Etiological characteristics of abdominal infection

2.2 兩組臨床資料比較

感染組年齡、合并糖尿病、黃疸、肝硬化、術中膠體使用量、術中晶體使用量、術中輸液總量、膽管切開引流或膽腸吻合、術后腹水、術后膽瘺比例高于非感染組,感染組手術時間、術中肝門阻斷時間較非感染組延長,感染組術前Alb低于非感染組(P<0.05),兩組其他資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 感染組、非感染組臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical data between the infected group and the non-infected

2.3 影響解剖性肝切除術后腹腔感染的多因素分析

年齡、合并糖尿病、手術時間、術中膠體使用量、行膽管切開引流或膽腸吻合為解剖性肝切除術后發生腹腔感染的獨立危險性因素(P<0.05),而血清Alb是保護性因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響解剖性肝切除術后腹腔感染的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of abdominal infection after anatomical hepatectomy

2.4 感染組、非感染組的預后轉歸情況、肝功能比較

感染組住院時間較非感染組延長,感染組住院費用較非感染組更高(P<0.05);感染組術前DBIL、ALT及術后第1天 DBIL高于非感染組(P<0.05);兩組其他肝功能指標變化比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組28 d死亡率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 感染組、非感染組的預后轉歸情況、肝功能比較Tab.4 Comparison of prognostic outcomes between the infected group and the non-infected

2.5 兩組早期感染性血清指標比較

感染組術后第1天、第3天時CRP、PCT、IL-6、TNF-α均低于同組術前(P<0.05);感染組術前、術后第1天、第3天時CRP、PCT、IL-6、TNF-α均高于非感染組(P<0.05)。見表5。

表5 感染組、非感染組的早期感染性血清指標變化比較Tab.5 Comparison of changes in early infectious serum indexes between the infected group and the non-infected group

2.6 早期感染性血清指標預測腹腔感染的價值

術后3 d內平均CRP、PCT、IL-6、TNF-α預測腹腔感染的AUC分別為0.821、0.817、0.813、0.772。見表6。

表6 早期感染性血清指標預測腹腔感染的價值Tab.6 Value of early infectious serum indexes in predicting abdominal infection

3 討論

解剖性肝切除術通過將PLC的供血門靜脈所屬肝段完全切除,從而有效防止術后門脈系統癌細胞發生遠處轉移,減少術后復發與轉移率,然而肝臟的血供較為豐富,經肝切除術對患者造成的創傷較大,且手術曲線復雜、風險也較高,術后若發生腹腔感染會降低手術療效,不利于患者的預后[7-8]。早期有研究發現,789例PLC患者術后240例發生并發癥,其中感染性并發癥有19例,而腫瘤直徑、術中出血量及門靜脈癌栓對預后有獨立性影響[9]。李澤等[10]發現,年齡大、結直腸手術、手術時間較長為急診腹部手術患者發生手術部位感染的獨立危險因素,然而目前關于解剖性肝切除術后腹腔感染的危險因素分析及早期預測指標研究較少。本次解剖性肝切除術后腹腔感染率達25.00%,大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及屎腸球菌為主要的致病菌,與王宇暉等[11]的研究有相似之處,且本次革蘭氏陽性菌占比52.38%較革蘭陰性菌47.62%高,表明革蘭陽性菌構成比有大幅度升高趨勢,這可能和腹腔感染的細菌分布加上術后常規預防性地使用抗菌藥物有關。預防性應用抗菌藥物時多選擇頭孢菌素類,其抗菌譜較廣泛,長期使用后導致腸球菌屬的耐藥程度上升,最終引起革蘭陽性菌的檢出比例上升[12]。本次也發現,感染組的住院時間、住院費用均較非感染組多,且感染組手術前后肝功能(DBIL、ALT)變化較非感染組大,因此腹腔感染可增加患者住院時間,與肝功能改變有關聯,需予以針對性干預措施,減少腹腔感染發生風險,且依據細菌培養結果選擇合適藥物予以針對性治療[13]。本研究也發現年齡、合并糖尿病、手術時間、術中膠體使用量、行膽管切開引流或膽腸吻合為解剖性肝切除術后腹腔感染的獨立危險因素,而血清Alb為保護因素。年齡偏高的患者身體機能、免疫力本身呈進行性下降,在接受解剖性肝切除術后更易受病原菌感染,因此其腹腔感染風險增加[14];合并糖尿病的患者體內為高血糖狀態,這勢必引起細菌繁殖,使腸道的細菌滋生和移位,導致腹腔感染風險上升[15-16]。手術時間較長可引起機體受損,創面長時間的暴露也會使腹腔感染風險升高[17],研究發現,隨手術時間延長與術中出血量的增加,肝切除術后患者發生嚴重并發癥的風險也隨之上升[18];術后Alb水平較低可提示肝臟儲備能力降低,也意味著患者存在營養不良,最終會導致術后感染率攀升[19],既往有研究發現,Alb對復雜性腹腔感染有明顯影響[20],本次也發現Alb為腹腔感染的保護因素。明膠是臨床上補充患者的血容量所最常用人工膠體液,但會損害機體內吞噬細胞的活性,發生免疫抑制,加重炎癥反應,使腹腔感染風險增加,此外膽管空腸吻合可引起腸蠕動功能異常,腸道菌群分布也受影響[21-22],因此腹腔感染率也增加。

血清相關指標如CRP、PCT是判斷早期感染的重要指標[23],而IL-6對炎性介質有趨化作用,同時TNF-α可促進IL-6釋放,使免疫炎性反應加重[24-25],也有研究[26]報道CRP、PCT、IL-6、TNF-α對判斷腹腔感染程度方面也有積極意義。本次發現感染組手術前后CRP、PCT、IL-6、TNF-α均較非感染組高,且術后第3天內平均CRP、PCT、IL-6、TNF-α預測腹腔感染的ROC曲線AUC分別為0.821、0.817、0.813、0.772,與馮星源等[27]的研究相似,表明早期感染性血清指標CRP、PCT、IL-6、TNF-α對腹腔感染有一定預測價值,對其進行監測有重要意義,可幫助判斷患者病情及腹腔感染風險。

綜上所述,解剖性肝切除術患者受年齡、合并糖尿病、術前Alb、手術時間、術中膠體使用量、行膽管切開引流或膽腸吻合等因素影響有一定的腹腔感染風險,早期感染性血清指標CRP、PCT、IL-6、TNF-α對腹腔感染有一定預測價值,可加以監測。