腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)聯(lián)合微波消融術(shù)與聯(lián)合腹腔鏡肝切除術(shù)的療效比較*

呂魯閩, 卓忠貴

(福建省立醫(yī)院武夷山分院 普外科, 福建 武夷山 354300)

結(jié)直腸癌(carcinoma of colon and rectum, CRC)是最常見(jiàn)的惡性消化道腫瘤之一,占全部惡性腫瘤的10.6%。結(jié)直腸癌的發(fā)病率位居所有惡性腫瘤的第3位,死亡率位居所有惡性腫瘤的第2位[1]。CRC發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的器官為肝臟,15%～25%的患者就診時(shí)已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[2]。一期同步切除是目前常用的手術(shù)治療方式[3]。目前有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡一期同步切除術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后方面與開(kāi)腹術(shù)后相比有一定優(yōu)勢(shì)[4]。另有研究顯示,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合術(shù)中射頻消融與腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合開(kāi)放肝切除對(duì)比,長(zhǎng)期預(yù)后相似,但射頻的腫瘤直徑較小[5]。隨著腹腔鏡肝切除技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡結(jié)腸癌根治聯(lián)合腹腔鏡肝切除也得到越來(lái)越多的開(kāi)展,然而腹腔鏡肝切除仍主要在大型醫(yī)院開(kāi)展,技術(shù)要求高,而微波消融技術(shù)目前得到較廣泛的運(yùn)用[6]。目前腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合肝腫瘤微波射頻消融對(duì)比腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合腹腔鏡肝切除在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的優(yōu)劣尚未見(jiàn)研究,因此本研究通過(guò)回顧性分析59例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移并行直腸癌根治術(shù)患者的臨床病例資料,對(duì)比腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合肝腫瘤微波消融與腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合腹腔鏡肝切除的療效,報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2014年1月—2021年12月收治的59例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者臨床和病理資料。所有病人均經(jīng)術(shù)后病理確診,其中男39例、女20例,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)聯(lián)合微波消融術(shù)28例,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)聯(lián)合腹腔鏡肝切除術(shù)31例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)術(shù)后病理確診為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移;(2)結(jié)直腸癌原發(fā)病灶可行根治性切除;(3)肝轉(zhuǎn)移灶可行根治性切除;(4)腫瘤無(wú)除肝轉(zhuǎn)移外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(5)無(wú)麻醉禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)法耐受手術(shù);(2)殘余肝臟體積不足;(3)合并除肝臟以外其他器官轉(zhuǎn)移;(4)病例資料缺失。

1.2 治療方法

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合微波消融組:患者取分腿位,氣管插管全麻后建立氣腹,氣腹壓力維持14 mmHg;Trocar布孔采用5孔法(臍下、劍突下、右腋前線平臍部、左肋緣下腋中線、右肋緣下腋中線),根據(jù)原發(fā)腫瘤所在部位行對(duì)應(yīng)的結(jié)直腸癌或直腸癌根治術(shù),并清掃腸系膜血管淋巴結(jié),重建消化道;將網(wǎng)膜或其他組織臟器剝離肝臟,肝轉(zhuǎn)移灶行術(shù)中超聲定位,定位后將微波針在超聲引導(dǎo)下穿刺如腫瘤組織中心,設(shè)置消融功率80～100 W 不等,消融時(shí)間5～10 min ,對(duì)于直徑≤3 cm 的病灶行單次消融;腫瘤>3 cm 病灶采取多點(diǎn)重疊消融;射頻后再次行超聲造影檢查確保無(wú)殘留病灶。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合腹腔鏡肝切除組:切除結(jié)腸原發(fā)灶方法同前,之后根據(jù)肝臟腫瘤所在部位增加1～2個(gè)上腹部Trocar;離斷三角韌帶、冠狀韌帶和鐮狀韌帶后進(jìn)行超聲探查,標(biāo)記腫瘤所在部位,隨后采取第一肝門阻斷,麻醉控制中心靜脈壓<5 cm H2O,超聲刀沿腫瘤邊緣切除腫瘤,斷面膽管或血管予動(dòng)脈夾或鈦夾夾閉,切除腫瘤后斷面徹底止血。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期及術(shù)中情況 (1)術(shù)前資料:年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)、基礎(chǔ)疾病、Child-pugh分級(jí)、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血清白蛋白、原發(fā)腫瘤部位、肝轉(zhuǎn)移腫瘤部位、腫瘤個(gè)數(shù)、腫瘤直徑。(2)術(shù)中指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。(3)術(shù)后指標(biāo):并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥(Clavien-Dindo≥3分)、肺部感染、腹腔感染、腸瘺、膽瘺、切口感染、住院期間死亡、術(shù)后肝功能[術(shù)后第1天、第3天谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、膽紅素(TBiL)、白蛋白(ALB)]、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)。

1.3.2生存情況術(shù)后無(wú)瘤生存期(progression-free survival,PFS)為手術(shù)日開(kāi)始至患者腫瘤復(fù)發(fā)或調(diào)查截止的時(shí)間和總體生存期(overall survival,OS)為手術(shù)日開(kāi)始至患者死亡或調(diào)查截止的時(shí)間。

1.3.3隨訪采用門診和電話隨訪患者腫瘤復(fù)發(fā)及生存情況,患者隨訪至2022年1月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合微波消融組和腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合腹腔鏡肝切除組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前肝功能、原發(fā)腫瘤部位、肝轉(zhuǎn)移腫瘤部位、腫瘤個(gè)數(shù)、腫瘤直徑等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 結(jié)直腸癌跟轉(zhuǎn)移患者術(shù)前一般資料比較Tab.1 Preoperative general information comparison between patients with CRC and liver metastases

2.2 術(shù)中情況

如表2所示,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合微波消融組和腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合腹腔鏡肝切除組患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,腹腔鏡聯(lián)合腹腔鏡肝切除組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均高于腹腔鏡聯(lián)合微波消融組(P<0.05)。

表2 結(jié)直腸癌跟轉(zhuǎn)移患者術(shù)中和術(shù)后情況比較Tab.2 Intraoperative and postoperative conditions comparison between patients with CRC and liver metastases

2.3 術(shù)后情況

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合微波消融組和腹腔鏡聯(lián)合腹腔鏡肝切除組對(duì)比在術(shù)后總體并發(fā)癥率、嚴(yán)重并發(fā)癥率、肺部感染、腹腔感染、腸瘺、膽瘺、切口感染、住院期間死亡、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后第1天和第3天時(shí)TBiL上比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合腹腔鏡肝切除組在肺部感染率以及術(shù)后第1天、第3天時(shí)ALT、AST、ALB均高于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合微波消融組(P<0.05);見(jiàn)表2。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合微波消融組中1例患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥為嚴(yán)重腹腔感染。腹腔鏡聯(lián)合腹腔鏡肝切除組中2例患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,其中1例發(fā)生腸瘺,1例患者因術(shù)后肝功能衰竭死亡。

2.4 隨訪情況

所有患者均獲得隨訪,中位隨訪時(shí)間為27個(gè)月。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合微波消融組與腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合腹腔鏡肝切除組比較,OS、PFS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤患者與肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤患者比較,OS、PFS比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖2。肝臟轉(zhuǎn)移瘤直徑>3 cm患者與肝臟轉(zhuǎn)移瘤直徑≤3 cm患者比較,OS、PFS比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖3。

圖1 兩組患者OS和PFS曲線Fig.1 PFS and OS curves for patients undergoing laparoscopic radical resection of CRC combined with laparoscopic hepatectomy versus MWA

圖2 肝轉(zhuǎn)移灶單發(fā)和肝轉(zhuǎn)移灶多發(fā)患者OS和PFS曲線Fig.2 PFS and OS curves for patients with single versus multiple liver metastases

圖3 肝轉(zhuǎn)移灶直徑≤3 cm和>3 cm患者OS和PFS曲線Fig.3 PFS and OS curves for patients with liver metastasis diameter ≤3 cm versus >3 cm

2.5 多因素分析

對(duì)影響患者OS和PFS的因素進(jìn)行單因素和多因素分析,顯示腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合微波消融、肝轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)和肝臟轉(zhuǎn)移瘤直徑>3 cm是影響結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)治療OS和PFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者PFS和OS的影響因素分析Tab.3 Analysis of factors influencing PFS and OS in patients with liver metastasis from CRC

3 討論

結(jié)直腸癌極易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,約20%結(jié)直腸癌患者就診時(shí)已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[3]。研究顯示結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除可使患者獲得更長(zhǎng)的生存時(shí)間[7]。隨著外科手術(shù)技術(shù)不斷提高,目前一期同步切除結(jié)直腸原發(fā)病灶,并行肝轉(zhuǎn)移灶切除或消融已經(jīng)成為常用的治療方式[8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在各級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展[9]。在大型醫(yī)院,結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶的一期切除也采用腹腔鏡進(jìn)行,但腹腔鏡肝切除仍然要求較高的技術(shù)水平,需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)時(shí)間。目前微波消融在肝轉(zhuǎn)移瘤的運(yùn)用越來(lái)越廣泛,具有創(chuàng)傷小、安全性高的特點(diǎn),但主要運(yùn)用于直徑較小的轉(zhuǎn)移灶,在大體積的轉(zhuǎn)移瘤上行微波消融的可行性及遠(yuǎn)期隨訪仍有待于研究[10]。本研究對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合腹腔鏡肝切除和腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合微波消融的安全性和有效性以及遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了分析。本研究顯示腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合腹腔鏡肝切除組的OS和PFS均優(yōu)于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合微波消融組,且多因素回歸也顯示腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合腹腔鏡肝切除是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者OS和PFS的保護(hù)因素。本研究分析其原因可能有以下方面,首先對(duì)于大直徑的腫瘤,微波消融消融范圍難以一次完全覆蓋,有研究認(rèn)為對(duì)于直徑>3 cm的轉(zhuǎn)移瘤通過(guò)多重微波消融也可以達(dá)到肝切除相似的療效[11-12]。但在本研究的病例中發(fā)現(xiàn)對(duì)于直徑>3 cm腫瘤行微波消融,往往在消融邊緣早期出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),這說(shuō)明多重消融可能對(duì)于大體積的腫瘤存在部分腫瘤區(qū)域仍難以覆蓋的缺點(diǎn)。一項(xiàng)META分析顯示結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行消融術(shù)的復(fù)發(fā)率更高,遠(yuǎn)期生存率更低[13],這與本研究的結(jié)果一致。也有研究顯示對(duì)于<5 cm的肝臟腫瘤行射融術(shù)效果與肝切除術(shù)相似[14-15],而對(duì)于>6 cm以上肝臟腫瘤微波消融的腫瘤復(fù)發(fā)率較手術(shù)切除更高[16]。另外本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于位于肝臟表面的腫瘤微波消融同樣也存在消融不全的風(fēng)險(xiǎn),本研究術(shù)中觀察少數(shù)患者存在微波消融對(duì)于突出肝臟表面腫瘤消融不完全的情況,需行手術(shù)切除。此外有研究認(rèn)為對(duì)于特定患者如肝轉(zhuǎn)移瘤直徑>3 m或KRAS/NRAS/BRAF突變或原發(fā)灶為右半結(jié)腸癌的患者行規(guī)則性肝切除能使患者生存獲益,可顯著延長(zhǎng)中位PFS[17-19],更說(shuō)明了行手術(shù)治療較微波消融的優(yōu)勢(shì)。而對(duì)于新輔助患者考慮化療藥物對(duì)肝臟的損害,要求盡可能保留多的肝實(shí)質(zhì),因此這部分病人目前推薦行局部切除[20-22]。

在術(shù)中及圍手術(shù)期安全方面,本研究顯示腹腔鏡肝切除組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于微波消融組,術(shù)中出血量也多于微波消融組,因此微波消融具有更高的術(shù)中安全性,且技術(shù)較腹腔鏡肝切除更容易掌握[23]。目前研究表明,對(duì)于直徑>3 cm的肝腫瘤,采用多重消融可能因?yàn)檩敵瞿芰窟^(guò)大,引起鄰近器官的熱損傷[24-25]。本研究顯示在術(shù)后并發(fā)癥中,微波消融組和腹腔鏡肝切除組,均可引起肺部感染,這與腹腔鏡肝切除需要大量游離肝周韌帶,切除肝組織刺激膈肌引起反應(yīng)性肺部炎癥有關(guān)。而微波消融組中在對(duì)于部分位于肝臟膈頂部的腫瘤需經(jīng)胸腔進(jìn)行射頻,或膈肌熱損傷引起炎癥反應(yīng),這是造成肺部感染的主要原因。本研究并未發(fā)現(xiàn)脈管血栓、膽道損傷等少見(jiàn)并發(fā)癥,這些并發(fā)癥被認(rèn)為與操作者經(jīng)驗(yàn)相關(guān)[26]。腹腔鏡肝切除中有1例出現(xiàn)膽瘺,這是由于肝切除斷面部分小膽管為術(shù)中能量器械凝閉,術(shù)后這些小膽管可引起膽瘺。兩組患者的術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間無(wú)明顯區(qū)別,證明了腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合腹腔鏡肝切除在術(shù)后恢復(fù)方面具有和微波消融組相同的優(yōu)勢(shì)。

本研究進(jìn)行亞組生存分析和多因素回歸還顯示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤和轉(zhuǎn)移瘤直徑>3cm是影響結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與目前已有的研究結(jié)論相符合[12,27]。本研究存在一定局限性,首先本研究為回顧性研究,且入組患者較少,因此會(huì)產(chǎn)生一定偏倚。但本研究納入患者基本資料較為均衡,具有較好的可比性。

綜上所述。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合腹腔鏡肝切除治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移較腹腔鏡結(jié)直腸癌根治聯(lián)合術(shù)中微波消融更具有更好的預(yù)后,且術(shù)后并發(fā)癥率并不增加。