院內壓力性損傷智慧管理系統的構建及應用

莊丹雯 陳好 張其霞 徐小群

(1.浙江中醫藥大學,浙江 溫州 325000;2.溫州醫科大學附屬第一醫院,浙江 溫州 325000)

2020年國家衛健委發布了《三級醫院評審標準(2020年版)的通知》[1],該通知提出壓力性損傷(pressure injury,PI)發生率是一項重要的醫療質量控制指標。2021年國家醫療質量安全改進目標[2]中護理專業質控工作改進目標之一,是降低2期以上醫院獲得壓力性損傷(hospital-acquired pressure injury,HAPI)的發生率。PI是全球住院患者中最常見的不良事件之一,據統計全球HAPI發生率約8.4%[3]。PI一般愈合周期較長,易合并嚴重甚至危及生命的并發癥,可能進一步導致住院時間的延長[4],加重患者生理與經濟負擔。因此,專業及時地臨床護理是預防和促進PI愈合的關鍵。但我院臨床上原有的PI相關數據收集與匯總途徑僅限于文字形式的護理電子記錄,未建立規范的數據上報、反饋機制,在一定程度上依賴于護士主動上報的積極性。這很大程度上影響了信息的真實性、精確性和完整性。并且問題反饋、溝通和整改等環節缺乏系統化的信息記錄和情況匯總,不利于后續的追蹤管理。近年來隨著院院融合、醫院多學科協助和信息化建設逐步發展,我院將PI智慧管理系統應用于臨床[6],實現PI管理的網絡化、信息化和專業化,體現其高效、實時和周期性的特點。在獲取有效數據基礎上,對所有在院患者進行全周期閉環管理,實現PI的風險預測和診療效率的提高,降低院內發生率,改善預后,減少痛苦,節約醫療成本。臨床應用后取得良好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1組建多學科合作團隊由護理部牽頭聯合燒傷科、皮膚科、信息處、質管處等部門組建多學科合作團隊,建立護理部-皮膚管理質控小組-病區皮膚質控員的三級管理框架,發揮各專科優勢,整合醫療資源,全面抓取相關信息,為患者制定精準的個體化診療護理方案。在醫院三級管理框架的指導下,構建從平臺到病區的分布式組織結構,充分發揮專科護士優勢,對病區責任護士進行專科指導,實施一對一的皮膚專科護理,提高皮膚處理的規范有效性。

1.2構建PI智慧管理系統PI智慧管理系統是基于醫院原有的醫院信息系統(hospital information system,HIS)開發的,它充分整合了信息資源,能夠將傳統的制度管理轉變為數據管理。該系統主要包括PI風險評估預警、PI事件管理2大模塊,見圖1。

圖1 PI全周期管理流程圖

1.2.1構建風險評估預警模塊 該系統包括評估、預警、管控3個部分模塊。

1.2.1.1評估 所有在院患者根據年齡選用不同PI風險評估量表,年齡≥14周歲患者使用Braden評分表,28 d<年齡<14周歲患者使用BradenQ評分表,年齡≤28 d的新生兒使用新生兒皮膚風險評估量表(neonatal skin risk assessment scale,NSARS)[5]。同時,系統還會自動將患者劃分為無風險、低危、中危、高危、極高危5個級別。系統根據設定的風險評估時機及頻率,結合風險評估分值及級別,在評分界面彈跳提醒,自動推送責任護士復評時間。

1.2.1.2預警 系統自動識別PI風險評估的分值和級別后,通過顏色提醒將其顯示在電子病歷系統患者信息界面、床旁智能交互系統和護士站智護屏系統上。根據風險等級,系統會自動推送預防措施指引,方便護士根據提示來執行相應的預防措施。

1.2.1.3管控 系統能夠對全院或各病區的各風險級別患者進行統計,建立全域智能風險監控。護理管理者可以迅速了解所負責區域內患者的風險狀態,及時查看高危風險患者,并監控預防措施的實施情況,動態跟蹤全過程。

1.2.2構建PI事件管理模塊 設計構建集PI事件直報、護理會診、線上多部門協調和轉歸追蹤一體的信息化閉環管理系統,所有內容都使用結構化或半結構化的設計方式。

1.2.2.1事件上報 當患者發生PI事件時,護士在護理電子病歷記錄皮膚創面情況,包括發生部位、范圍、滲液情況和分期等。不良事件管理平臺可直接讀取護理記錄中與創面相關的內容,避免了重復錄入。同時,不良事件系統與醫院的HIS系統和人事系統進行對接,自動獲取患者的性別、年齡、診斷、護理級別和BMI指數等信息。輸入患者姓名后,系統會自動讀取相關的工作年限、職稱和護理層級等信息。為確保完整性,創面圖片是必填項,護士可通過電腦端或手機端實時上傳照片。根據不良事件處理流程,系統會自動向科室負責人、職能部門負責人、質控部門負責人等相關人員發送短信和醫院APP通知。這些負責人可以使用手機移動端或內外網電腦端處理事件。一旦事件處理流程結束,上報人和科室負責人都會收到事件處理完畢的通知。該上報系統實現了內外網互通,并提供了手機移動端填寫等多種途徑,從而縮短了填寫時間,方便了臨床護士的使用。

1.2.2.2事件處理 根據不同的不良事件性質和需求,在該系統內可以選擇其他部門負責人進行協辦、督辦或抄送等處理,實現了線上線下多部門的協調與處理。此外,PI事件管理模塊中嵌入了皮膚護理會診模塊。當護士上報不良事件后,系統會將其提交給科室負責人,在科室分析界面上可以直接點擊申請護理會診。負責人可以結構化選擇會診目的、要求以及會診專家,并且系統會自動發送申請會診的短信給會診專家。會診專家可以通過手機端或電腦端登錄系統查看完整的事件,并根據需求進行會診處理。當護理會診完成后,系統會發送短信通知申請會診的人員。

1.2.2.3追蹤管理 該部分包括科室追蹤評價、職能部門追蹤評價和高發科室追蹤3個部分。在科室追蹤評價中,科室會及時追蹤和完成轉歸評估,主要包括科室整改措施的實施情況、患者轉歸以及皮膚損傷的進展情況,并且還會動態上傳創面照片,以提供連續性證據來評估皮膚創面的進展和轉歸情況。在職能部門追蹤評價環節中,職能部門會對不良事件的流程制度改進、培訓考核情況、措施實施情況等進行追蹤評價。事件的上報人和科室負責人可以通過系統提醒及時查看評價結果。針對高發科室追蹤,系統會統計全院某一時間段內PI事件高發的科室。職能部門會認定高發科室并追蹤評價其整改內容和效果,并提出相應的意見和建議。科室負責人可以通過系統提醒及時查看評價結果。

1.2.2.4質量控制 該系統內嵌了質量管理工具包,其中包括了魚骨圖等繪圖工具箱,以方便臨床使用。此外,系統還設置了安全文化模塊,其中包括不良事件的經典案例庫、醫療安全資料庫以及不良事件知識考試系統,供學習、培訓和考核使用。風險監控功能可以獲取實時或指定時間段內全院各護理單元的質量監測數據,并通過單維、二維、多維、同比環比等數據分析方法進行分析。這些分析結果可以為構建PI管理體系提供參考依據。

1.3臨床應用為了確保院內PI智慧管理系統的順利應用,醫院進行了相關培訓,并完善了配套的制度體系。

1.3.1系統培訓 護理部組織護士長及質控專職專科護士進行了多批次智慧系統操作演示培訓,培訓完畢后現場完成考核,再由護士長對各病區護士進行系統操作培訓指導,確保臨床正確使用。根據臨床反饋不斷優化并對系統進行修訂和完善。

1.3.2制度修訂與完善 修訂醫院PI管理制度,制作PI護理指南標準化彩色圖譜及敷料產品冊供科室參考使用,拍攝皮膚護理、床頭交接班等視頻供全院學習。

1.3.3多維、多階段培訓 培訓醫院質量管理工具應用內訓師,以指導臨床護士從質量改進的角度開展皮膚護理工作[6]。每例疑難皮膚問題案例由專科專職護士一對一床旁指導,縮短會診時間,提高皮膚護理效率。每月進行典型皮膚相關案例的全院分享,從真實案例中吸取經驗教訓,學習改進。每季度全院護理單元皮膚質控員集中培訓,內容形式包括理論授課、工作坊、模擬演練等,促進科室和小組的合作學習。定期開展個案討論會,邀請高發科室骨干護士參加,鼓勵與會者分享發言,從基層汲取改進經驗。

1.4評價指標通過護理部三級質控檢查及醫院護理平臺數據抓取、醫院安全事件管理平臺數據統計,比較智慧管理系統應用前后6個月PI管理4項過程指標和2項結局指標情況[7]。

1.4.1過程指標 (1)PI風險評估及時率：評估時符合標準的例數占同期總評估數的百分率。(2)PI預防措施落實率：預防措施時符合標準的例數占同期總評估例數的百分率。(3)3期及以上PI會診申請率：3期及以上PI的申請會診例數占同期3期及以上PI總數的百分比率。(4)PI護理會診及時率：護理會診在24 h內完成的例數占同期總申請會診數的百分率。

1.4.2結果指標 (1)患者HAPI發生率：新發病例數占同期總住院患者數的百分比率。(2)患者HAPI好轉率：好轉例數占同期HAPI總病例數的百分率。

1.5統計學方法采用SPSS 26.0軟件進行統計分析,資料錄入和核對均雙人同時進行以確保數據的正確性,計數資料采用百分率描述,采用χ2檢驗進行比較,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PI智慧管理系統應用于臨床后,4項過程指標逐步升高,1項結果指標明顯改善。PI風險評估及時率從82.15%上升至98.61%(χ2=15.58,P<0.01),PI預防措施落實率從90.14%上升至98.71%(χ2=14.07,P<0.01),3期及以上PI護理會診申請率從24.58%上升至88.28%(χ2=82.52,P<0.01),PI 24 h會診及時率從86.36%上升至100% (χ2=12.09,P<0.01),HAPI好轉率從62.5%下降至82.35%(χ2=9.86,P<0.01),差異均具有統計學意義。HAPI發生率從0.056%下降至0.042%,差異無統計學意義(χ2=2.34,P=0.13)。

3 討論

3.1院內PI智慧管理系統的應用能幫助臨床護士進行科學地評估臨床傳統的PI數據收集主要依賴于護士主觀判斷和主動上報,且對皮膚損傷的描述僅依賴于文字。這種方式可能影響信息的真實性、準確性和完整性,同時在反饋、溝通和整改等環節中缺乏系統化的信息記錄和匯總方式[8-9],導致后續的追蹤難以持續進行。我院基于信息化建設的PI智慧管理系統,從首評、復評、記錄等各環節均實現了結構化、數據化設計,通過信息手段把需要執行的制度標準結構化固定并智能判別推送,給臨床護士提供科學客觀的決策支持[10]。把臨床護理行為轉化成數據進行處理分析,通過對主要過程指標和結果指標的監測,用數據來反映PI護理中的關鍵問題,實現動態評估及監測[11]。

3.2院內PI智慧管理系統能幫助監測關鍵護理敏感指標研究[12]表明,通過對大數據的提取分析,可以輔助決策并使PI管理更加科學。因此,我院構建了PI智慧管理系統,通過結構化填寫、風險評估、預警提醒、追蹤反饋、匯總分析等功能實現數據信息可視化[13]。通過該智慧管理系統,管理人員能夠快速提取PI管理護理敏感指標,并開展環節控制、節點質控。應用系統后,PI的4個過程指標(風險評估及時率、PI預防措施落實率、3期及以上PI護理會診申請率、PI護理會診及時率)均有明顯改善,差異有統計學意義(P<0.01);關鍵結果指標中的HAPI好轉率從62.5%下降至82.35%(P<0.01)。此外,基于智慧管理系統,護士更愿意主動上報不良事件[14]。通過對不良事件的內容以及關鍵過程指標和結果指標的監測,可定量反映院內PI護理過程中的關鍵問題,找出質量改進的重點,并實現動態監測和及時評價[15]。這使PI管理不再僅是“問題管理”,而是轉變為“數據管理”,為臨床護理制度流程的修訂提供依據。

3.3院內PI智慧管理系統能促進臨床護理質量的持續改進本系統包含結構化填寫、智能化判讀、程序化預警提醒并推送標準化決策方案,上報事件同時關聯護理會診,自動生成日報、周報、月報、季度報表及年度分析報告等,讓護理管理者通過全域監測模塊,抓取各節點質量監測數據,動態掌握PI預警和發生情況。同時,針對存在2期及以上院內PI的患者,通過三級護理質量管理組織質控組和相關科室護士進行重點討論和分析。此外,應用質量改進工具和前饋-過程-事后的管理控制方法,實現了質量管理的閉環,從而促進護理質量的持續改進。系統使用后,HAPI發生率從0.056%下降至0.042%;盡管這個差異沒有統計學意義,但是指標的下降也一定程度反映我院構建的PI智慧閉環管理系統能促進PI護理質量改進,其遠期效果有待進一步的觀察。

綜上所述,PI智慧管理系統的構建與應用,將臨床科研、醫院信息平臺與臨床專科護理服務能力相結合。通過該系統,實現PI的信息化預警和預控,并將精細化管理運用到臨床管理中。應用結果證明,依托該系統能夠對全院范圍內的住院患者皮膚開展規范、標準化、精確的全周期管理,有效改善PI的預后,減輕臨床護理人員工作量,提高護理質量。在未來,期望進一步加大患者PI智慧管理系統建設的設究和投入力度,進一步實現出院患者皮膚問題的延續性追蹤管理,擴大管理范圍,改善院外PI的管理現狀。