老年早期肺癌患者術前預康復的最佳證據總結

張蕊 吳美 夏露 程云 沈曉詠

(1.復旦大學附屬華東醫院,上海 200032;2.復旦大學護理學院,上海 200032)

隨著人口老齡化及人均壽命的延長,老年腫瘤患者的人數也在不斷增長,其中肺癌在我國老年人口中死亡比例最高[1]。外科手術治療早期肺癌可以提高生存率,是目前首選的治療方式[2]。老年早期肺癌患者由于基礎疾病和年齡因素,較年輕患者存在功能衰退、術后并發癥發生率相對較高等問題,生存優勢降低[3-4]。國內外指南[5-6]中均指出可通過術前預康復,提高患者術前功能儲備和手術耐受能力,降低圍手術期發病率及術后并發癥。預康復的適宜人群包括所有行擇期或者限期手術的患者,其中基礎功能相對較差或營養不良的老年患者獲益更為明顯[7-8]。近年來,因其對改善患者術后疼痛、身體功能恢復以及心理健康等方面均起到積極作用,越來越多的臨床醫護人員開始著眼于術前預康復的研究[9]。目前雖然已有部分研究證明了術前預康復對改善肺癌患者圍術期功能狀態的有效性,但是對于術前預康復的干預時機、干預方式以及持續時間沒有較為統一的模式,對于老年早期肺癌患者的預康復策略也不夠完善,缺乏相關研究報道;因此,根據現有證據對老年早期肺癌患者術前預康復進行證據總結是很有必要的。本研究遵循循證方法學,對相關證據進行整合形成最佳證據匯總,以期為老年早期肺癌患者術前預康復的實踐提供借鑒。

1 資料與方法

1.1問題的確定基于PIPOST模型構建結構化循證問題[10]：證據應用目標人群為老年早期肺癌患者;干預措施為老年早期肺癌患者術前預康復相關干預;證據應用的實施者為醫護人員、患者;結局指標為老年早期肺癌患者圍術期功能情況;證據應用場所為醫院、家庭;證據類型為指南、專家共識、證據總結和系統評價。

1.2文獻的檢索自上而下檢索“6S”證據資源金字塔模型中的各級別證據[11],檢索范圍包括相關數據庫以及指南網。數據庫包括Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫。指南網包括Up To Date臨床顧問、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、蘇格蘭校際指南網絡(SIGN)、加拿大安大略省注冊護士學會(RNAO)、國際指南圖書館(GIN)、美國國立指南數據庫(NGC)、BMJ Best Practice、DynaMed循證醫學決策支持工具、醫脈通指南網、JBI循證衛生保健中心圖書館、美國國家綜合癌癥網(NCCN)、歐洲胸外科醫師協會(ESTS)、歐洲呼吸學會(ERS)。檢索時限為建庫至2023年4月30日。中文檢索策略為“老年/老年人[主題詞]”AND“肺癌/肺腫瘤[主題詞]”AND“預康復/術前運動[主題詞]/術前康復/圍手術期醫護[主題詞]/加速康復/快速康復/術后加速康復[主題詞]”;英文檢索策略為“aged[mesh]/old/elderly/geriatric/gerontal” AND “lung tumor/lung neoplasms[mesh]/lung cancer/lung carcinoma/pulmonary*” AND “prehabilitation/preoperative exercise[mesh] /preoperative rehabilitation/perioperative care[mesh]/ERAS/enhanced recovery after surgery[mesh]/fast track surgery”。英文數據庫以PubMed為例,檢索式為：#1 (aged[MeSH Terms]) OR (aged[Title/Abstract] OR old[Title/Abstract] OR elderly[Title/Abstract] OR geriatric[Title/Abstract] OR gerontal[Title/Abstract]);#2 (lung neoplasms[MeSH Terms]) OR (lung tumor OR lung neoplasms OR lung cancer OR lung carcinoma OR pulmonary*[MeSH Terms]);#3 (preoperative exercise OR enhanced recovery after surgery[MeSH Terms]) OR (prehabilitation[Title/Abstract] OR preoperative exercise[Title/Abstract] OR preoperative rehabilitation[Title/Abstract] OR perioperative care[Title/Abstract] OR ERAS[Title/Abstract] OR enhanced recovery after surgery[Title/Abstract] OR fast track surgery[Title/Abstract]);#4 #1 AND #2 AND #3

1.3文獻納入和排除標準納入標準：文獻研究人群包括老年早期肺癌患者;文獻干預措施包括與老年早期肺癌患者術前預康復相關的干預措施;文獻結局指標包括老年早期肺癌患者圍術期功能情況;文獻類型為指南、專家共識、系統評價、證據總結;文獻語種為中文或英文。排除標準：已有更新版本、重復發表或翻譯的文獻;無法獲得全文的文獻;無法從干預措施或結局指標中提取證據的文獻。

1.4文獻質量的評價標準(1)臨床指南質量評價標準：根據臨床指南研究與評價系統AGREE-Ⅱ指南評價工具[12]對納入指南的質量進行評價。(2)專家共識質量評價標準：根據JBI真實性評價工具對專家共識類文章進行評價[13]。(3)系統評價質量評價標準：根據JBI系統評價的質量評價工具進行獨立評價[14]。(4)證據總結質量評價標準：追溯納入證據的引用文獻,根據文獻類型進行評價。由3名研究者分別對文獻進行質量評價,若評價者對專家共識和系統評價的評價意見不一致,則邀請第4名資深研究者商議,最終達成統一意見。當不同來源的證據存在沖突時,遵循以下原則：循證證據優先、高質量證據優先、最新發表文獻優先、國內指南證據優先。

1.5證據的匯總與分級本研究所有作者均接受過系統的循證方法學培訓,由2名研究者對整合的證據進行分類,對于分類不一致的證據邀請第3名研究者共同進行討論最終達成共識。根據JBI證據預分級系統將納入證據劃分為Level 1～5,通過預分級對證據進行分類。

2 結果

2.1文獻的篩選結果通過系統檢索和查重后共獲得1 919篇相關文獻,經過篩選主題不符合的、研究對象不符合的以及文獻類型不符合的文獻后,最終納入16篇文獻。文獻篩選流程圖,見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的基本特征一共納入16篇文獻[15-30],其中6篇指南[15-20]、5篇專家共識[21-25]、2篇證據總結[26-27]、3篇系統評價[28-30]。納入文獻基本特征,見表1。

2.3納入文獻的質量評價結果

2.3.1指南的質量評價 納入6篇指南[15-20], 其中3篇[15,19-20]推薦級別為A級,3篇[16-18]推薦級別為B級,整體質量高。其質量評價結果,見表2。

表2 指南的質量評價結果

2.3.2專家共識的質量評價 納入的5篇專家共識[21-25]絕大多數條目的評價結果均為“是”,整體質量高。其質量評價結果,見表3。

表3 專家共識的質量評價結果

2.3.3證據總結的質量評價 證據總結[26-27]中提取的證據來源于3篇系統評價[31-33]。其中1篇系統評價[31]所有條目評價結果均為“是”,2篇系統評價[32-33]有1～2個項目評價結果為“不清楚”外,其余條目評價結果均為“是”,整體質量較高。

2.3.4系統評價的質量評價 納入3篇系統評價[28-30],其中2篇系統評價[28-29]所有條目評價結果均為“是”,1篇系統評價[30]有2個項目評價為“不清楚”外,其余條目均評價為“是”,整體質量較高。

2.4證據的匯總與描述根據對證據進行提取、整合及評價,最終匯總分析得出6個方面33條證據,見表4。

表4 老年早期肺癌患者術前預康復的最佳證據匯總

3 討論

3.1預康復前評估是老年早期肺癌患者術前預康復的前提首先進行一般情況的評估,根據年齡、BMI指數、ASA分級等初步將患者劃分為低危和中高危,對于中高危患者進行進一步的重點評估[24]。肺功能檢測是目前早期肺癌術前檢查的常規手段,可以起到預測術后并發癥風險、生活質量以及為手術決策提供客觀依據的作用,其中FEV1可獨立預測肺切除術的風險,較為常用[34]。圍術期功能狀態的評估是預康復方案制定的重要依據以及預康復實施效果評價的重要指標,包括心肺適能、肌肉適能、軀體功能以及活動狀態的評估。對患者的肌肉適能的評估主要通過對最大吸氣壓、最大呼氣壓及握力和股四頭肌肌力進行測定,有助于為老年肺癌患者制定適宜的運動預康復方案。其中,6MWD的測定能夠準確地反應患者的心肺功能和運動耐力,且具有簡便、經濟、安全等優點,被廣泛用于預后的預測和康復訓練的評價[35]。衰弱的特征是多系統衰退,會降低老年患者功能儲備,可以使用FP量表進行評估。對于老年患者,簡易認知評估工具較為常用,可快速篩查出存在認知功能障礙、可能出現術后譫妄或認知障礙的患者[36],以便及早地進行認知行為干預。術前營養篩查尤為重要,可使用營養風險篩查NRS2002量表[37]結合臨床指標進行評估,通過營養支持策略在手術前可以達到糾正部分營養不良的目的。醫院焦慮抑郁量表、睡眠障礙量表可用來評估老年患者的心理狀況和睡眠狀況。

3.2運動預康復是老年早期肺癌患者術前預康復的核心結合有氧訓練、阻力訓練和吸氣肌訓練的運動預康復對于老年早期肺癌患者的預后和快速康復非常有益[38-39]。每個運動組成部分的頻率、強度和持續時間應根據每個患者的初始健康狀況制定,有氧訓練作為運動預康復的重要方式,結合抗阻訓練可以較好的提高肌肉質量和功能。相比于適合居家環境進行的跑步和快走,橫臥交叉訓練[19]更加適宜在醫院內開展,可以采用臥式交叉訓練器進行,在臨床環境中較易獲得。抗阻訓練主要可以使用彈性阻力帶和啞鈴,重點針對大肌群進行鍛煉[24]。術前吸氣肌訓練的常規方式有很多,至少在術前2周開始,5～7次/周,可以改善呼吸肌功能,減少通氣限制[40],常作為一種替代或補充的訓練方式用于老年患者。在術前有限的時間內進行高強度間歇訓練可以達到提高患者機體功能儲備的目的,但需要在心肺物理治療師對生命體征的嚴密監測下進行[41]。對于老年肺癌患者,應在充分評估的基礎上進行運動預康復,及時根據身體功能評估結果進行調整,同時還應注意康復過程中的安全監督與保護[29],如在體位選擇方面,選擇坐位或臥位以預防跌倒的發生[24]。

3.3多模式預康復可增大老年早期肺癌患者從術前預康復中獲益老年早期肺癌患者術前預康復的最佳干預時機是術前的2～4周,時間過長或過短會對患者的依從性及干預效果造成影響。結合目前國內的臨床現狀,專家提出即使術前等待時間不足2周,仍應當盡快開展術前預康復[24]。多模式預康復應盡可能包括預康復信息咨詢-預康復前評估-運動、營養、心理預康復-預康復監督與評價進行開展,可使患者獲益最大。營養不良是老年患者術后不良結果的一個重要潛在可改變的危險因素[42],蛋白質攝入量為每天25～35 g可有效促進合成肌肉蛋白[43]。根據營養風險篩查的結果,推薦低風險的患者術前進食高蛋白飲食,推薦給予高危風險患者術前積極的營養支持,可以通過口服ONS來補充總攝入量[44]。心理預康復有利于改善老年早期肺癌患者的心理狀態和生活質量,有研究[33]進行了術前壓力管理訓練對癌癥患者的心理影響,結果表明使用短期心理干預可有效減少術后抑郁和疲勞,改善生活質量。此外,多模式預康復的最終環節依從性監督以及效果評價是老年早期肺癌患者術前預康復有效實施的保證。

4 小結

康復功能受損等年齡相關問題是老年早期肺癌患者圍術期發生不良事件的重要因素,影響了老年患者的術后恢復能力[45]。因此,有必要采取針對性的術前預康復措施來促進老年早期肺癌患者的術后恢復。本研究總結了老年早期肺癌患者術前預康復的最佳證據,包括預康復信息咨詢、預康復前評估、運動預康復、營養預康復、心理預康復、預康復監督與評價,旨在為醫護人員、老年早期肺癌患者等利益相關人群在預康復方面提供循證依據。證據應用者需根據證據的可行性以及適宜性,有選擇地使用證據,從而制訂合適的老年早期肺癌患者預康復方案。