住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查及預(yù)警系統(tǒng)構(gòu)建建議

張亞敏 吳小璐 賀波 李媛媛 馬婷 潘斌福 梁慧花 李志勇

1蘭州大學(xué)第二醫(yī)院血管外科，蘭州 730030；2蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，蘭州 730030；3蘭州大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，蘭州 730030；4蘭州大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部；5蘭州大學(xué)第二醫(yī)院信息科，蘭州 730030

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是深靜脈血栓形成(DVT) 和肺栓塞(PE)的統(tǒng)稱，是指靜脈內(nèi)血栓形成并脫落，脫落的栓子隨靜脈血流入其他臟器，引起血管堵塞并出現(xiàn)臨床癥狀或無明顯癥狀；如PE患者，靜脈血栓脫落后流入肺動(dòng)脈，引起肺組織缺血、壞死，出現(xiàn)劇烈胸痛、咳嗽、呼吸困難、甚至猝死。VTE是繼缺血性心臟病及卒中后位列第三的最常見心血管疾病，也是腫瘤患者死亡的第二大原因〔1〕。患者發(fā)生VTE，可能致殘、喪失勞動(dòng)力，不僅嚴(yán)重困擾患者生活和工作，也為其家庭帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)和巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。重視VTE預(yù)防，對住院患者進(jìn)行有效的管理和預(yù)防可以降低VTE發(fā)病率和死亡率。對于臨床住院患者而言，盡管預(yù)防VTE至關(guān)重要，但不宜采用總括性的干預(yù)措施，如采用低分子量肝素鈣進(jìn)行VTE的常規(guī)預(yù)防，還需要考慮是否會(huì)增加患者出血的發(fā)生。因此，有必要對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，確認(rèn)是否適合預(yù)防VTE，從而根據(jù)實(shí)際情況開具臨床用藥處方。但由于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的穩(wěn)定性及其他人為因素的影響，部分存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者可能未及時(shí)進(jìn)行評估和干預(yù)，從而使其處于危險(xiǎn)之中〔2〕。既往本院多采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)量表進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估，雖可一定程度上降低住院患者VTE發(fā)生率，但仍存在部分患者發(fā)生VTE，與預(yù)期效果存在一定差異。基于此，本研究選取外科住院患者作為研究對象，對其住院期間發(fā)生VTE的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查分析，以探討相應(yīng)護(hù)理對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2021年3月至2022年3月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院外科使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)量表評估的VTE中高風(fēng)險(xiǎn)住院患者189例，根據(jù)患者是否確診VTE分為VTE組(126例)和非VTE組(63例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本院住院≥3 d患者，且處于術(shù)后康復(fù)期；②均經(jīng)Caprini風(fēng)險(xiǎn)量表〔3〕評估為VTE中高風(fēng)險(xiǎn)患者；③VTE患者符合VTE的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；④神志清楚，可進(jìn)行簡單語言交流完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有血液系統(tǒng)疾病，如凝血功能障礙；②既往有血栓史；③患者伴有嚴(yán)重認(rèn)知、語言功能障礙或精神障礙；④臨床資料缺失，無法進(jìn)行研究者。

1.2 方法

1.2.1研究工具 通過“VTE”“靜脈血栓栓塞”等關(guān)鍵詞在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、Pubmed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫檢索，查閱相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容，根據(jù)本研究目的收集患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、血栓史、VTE家族史、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病、手術(shù)史、惡性腫瘤、肺炎、心力衰竭、靜脈曲張、下肢腫脹、缺血性腦卒中、炎性腸病、膿毒癥、妊娠/產(chǎn)后(限女性患者)、多發(fā)傷、骨盆/下肢骨折(限外科患者)、關(guān)節(jié)置換(限外科患者)、中心靜脈置管、臥床時(shí)間、石膏固定(限外科患者)等臨床資料。

1.2.2VTE診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕(1)對本次納入的VTE中高危患者進(jìn)行下肢靜脈血管彩色超聲檢查，符合以下任意 1 項(xiàng)即診斷為VTE：①血栓阻塞部位遠(yuǎn)端顯示出血管腔增大；②阻塞部位近端未顯示血流信號(hào)；③血管腔內(nèi)可見實(shí)性回聲區(qū)；④使用探頭加壓不能壓癟或部分壓癟血管腔。(2)CT 肺動(dòng)脈造影表現(xiàn)為肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損，完全閉塞及缺支等。

1.2.3質(zhì)量控制按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對象，期間可進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)剔除，以避免出現(xiàn)選擇性偏倚，在資料收集整理過程中按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，護(hù)患交流、指導(dǎo)護(hù)理措施、血管超聲檢查等過程均由具備診斷資質(zhì)的同一組醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以〔n(%)〕的形式表示計(jì)數(shù)資料，組間差異比較采用χ2或Fisher確切概率法檢驗(yàn)分析；采用多因素Logistic回歸分析影響住院患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

年齡≥55歲、BMI>25 kg/m2、血栓史、手術(shù)史、惡性腫瘤、肺炎、缺血性腦卒中、炎性腸病、骨盆/下肢骨折、關(guān)節(jié)置換、中心靜脈置管、臥床>5 d均為住院患者發(fā)生VTE的應(yīng)影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 住院患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析〔n(%)〕

2.2 住院患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)的多因素回歸分析

將是否發(fā)生VTE作為因變量(Y)，以單因素分析得出的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的風(fēng)險(xiǎn)因素為自變量(X1～X12)，進(jìn)行Logistic多元回歸分析，采用逐步前進(jìn)法做變量篩選(α入=0.05，α出=0.1)，賦值情況見表2。

表2 住院患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素變量賦值

多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥55歲、BMI>25 g/m2、存在手術(shù)史、惡性腫瘤、缺血性腦卒中、骨盆/下肢骨折、中心靜脈置管、關(guān)節(jié)置換均為影響住院患者發(fā)生VTE的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 住院患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)的多因素回歸分析

3 討論

VTE至今仍是最受關(guān)注的醫(yī)學(xué)問題之一，是第三大常見的血管疾病，也是臨床住院患者較常見的致死原因，由于多數(shù)VTE發(fā)病隱匿，甚至早期無任何癥狀，易誤診、漏診，若不進(jìn)行治療，血栓有可能阻礙肺部動(dòng)脈供血，引起威脅生命的肺栓塞〔5〕。患者住院期間由于長時(shí)間臥床、被動(dòng)體位等原因造成肌肉收縮功能障礙，減少了靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力，使血流減緩，血液瘀滯；術(shù)前禁食、術(shù)中和術(shù)后失血、失液及止血藥物的使用等均可造成血液黏稠度增加；以上原因均會(huì)使患者處于VTE高危狀態(tài)〔6〕。Caprini風(fēng)險(xiǎn)量表評估是常用的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估工具，但其臨床應(yīng)用往往達(dá)不到預(yù)期效果，因此，了解住院患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素，以此為基礎(chǔ)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)對于臨床針對VTE的相應(yīng)護(hù)理工作的開展尤為重要。

3.1 住院患者VTE形成的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

3.1.1年齡、BMI與VTE的關(guān)系隨著年齡的增加，老年人有不同程度的血管內(nèi)硬化現(xiàn)象，血管中發(fā)生了彌漫性的動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管壁變窄，從而使供血減少，增加了血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)老年人血小板的聚集性隨年齡的增長而增高，因此血液黏度也隨之增加，較年輕人更易引起血栓形成〔7〕。相關(guān)研究〔8〕報(bào)道，中老年住院患者繼發(fā)下肢深靜脈血栓發(fā)生率較青年患者高。身體過度肥胖，可能會(huì)導(dǎo)致下肢受到壓迫，影響患者靜脈回流，因此會(huì)增加VTE的形成概率，同時(shí)肥胖患者血脂高，可能會(huì)增加血液黏度，誘發(fā)血栓形成〔9〕。已有研究證實(shí)，肥胖是VTE的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素〔10〕。因此可將老年患者和肥胖患者列入VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，針對性完善和優(yōu)化老年、肥胖個(gè)體的VTE預(yù)防方案。

3.1.2惡性腫瘤、中心靜脈置管與VTE的關(guān)系惡性腫瘤患者普遍存在血液高凝狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞可直接導(dǎo)致凝血系統(tǒng)的活化，表達(dá)凝血Ⅲ因子和腫瘤促凝物，而組織因子會(huì)將外源性凝血途徑活化，腫瘤促凝物會(huì)直接激活凝血Ⅹ因子，促凝血酶生成，導(dǎo)致惡性腫瘤住院患者更易發(fā)生VTE〔11〕。相關(guān)研究報(bào)道，DVT是惡性腫瘤患者的重要死亡原因，為惡性腫瘤患者采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，能有效減少VTE的發(fā)生率，提高患者預(yù)后生活質(zhì)量〔12〕。同時(shí)腫瘤相關(guān)的化療以及中心靜脈置管等也會(huì)增加VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔13〕，可能是由于腫瘤患者進(jìn)行化療后會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、組織細(xì)胞凋亡等副作用出現(xiàn)，使血栓形成風(fēng)險(xiǎn)加重；中心靜脈置管使用時(shí)間較長，易對血管內(nèi)膜造成機(jī)械性損傷，同樣會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。因此惡性腫瘤也是住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)的重要評估因素。

3.1.3缺血性腦卒中與VTE的關(guān)系缺血性腦卒中患者因運(yùn)動(dòng)力喪失，需長期臥床，導(dǎo)致其血液黏度增加，血流速度減慢，從而促使VTE的發(fā)生。相關(guān)研究報(bào)道，如不給予干預(yù)措施，腦卒中后發(fā)生VTE的概率高達(dá)30%～80%，而VTE同樣是導(dǎo)致腦卒中患者發(fā)生預(yù)后不良主要風(fēng)險(xiǎn)因素〔14-15〕。因此缺血性腦卒中也是住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)的重要評估因素，需提前為患者進(jìn)行物理或藥物預(yù)防。

3.1.4骨盆/下肢骨折、關(guān)節(jié)置換與VTE的關(guān)系全髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可使凝血級聯(lián)反應(yīng)強(qiáng)烈激活，抗凝血酶Ⅲ水平低下，內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)受到抑制，導(dǎo)致患者下肢血流停滯或郁積，更易導(dǎo)致VTE的形成，同時(shí)患者術(shù)后可能需要被動(dòng)體位臥床一段時(shí)間，會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)VTE的形成〔16-17〕。因此骨盆/下肢骨折、關(guān)節(jié)置換手術(shù)后住院患者也是VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)需重點(diǎn)預(yù)防的人群，需多次進(jìn)行超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓變化，預(yù)防VTE的發(fā)生。

3.2 住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)構(gòu)建建議

在院內(nèi)實(shí)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防，是保證患者安全的重要因素，因此對患者進(jìn)行專業(yè)及正確的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估，有助于醫(yī)護(hù)及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型、Padua風(fēng)險(xiǎn)評估量表以及妊娠及圍產(chǎn)期VTE血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表是臨床常用的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表，但醫(yī)務(wù)人員VTE預(yù)防專業(yè)知識(shí)普遍不足，主觀指標(biāo)判斷容易產(chǎn)生誤差，對腫瘤、孕產(chǎn)婦等特殊人群針對性差，導(dǎo)致院內(nèi)VTE防控未能達(dá)到預(yù)期效果〔18〕。因此，住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)管理體系的建立是醫(yī)院VTE疾病防控的必然選擇。相應(yīng)護(hù)理對策：①對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)VTE高危風(fēng)險(xiǎn)因素的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并在系統(tǒng)中設(shè)置主動(dòng)推送患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及相對應(yīng)的防治處理措施，以此彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)人員對VTE專業(yè)認(rèn)識(shí)不足、防治意識(shí)較差的問題；②與患者及其家屬進(jìn)行一對一溝通交流，引導(dǎo)老年患者或肥胖患者注意飲食平衡，住院期間多進(jìn)行床下活動(dòng)，保證每天有一定的活動(dòng)量。③對于惡性腫瘤、中心靜脈置管患者應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測患者血脂代謝狀態(tài)，每天叮囑家屬對患者進(jìn)行翻身運(yùn)動(dòng)。④對于缺血性腦卒中患者，教導(dǎo)患者腹式呼吸、肌肉放松、音樂療法及冥想等放松方法，定期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。⑤對于骨折、關(guān)節(jié)置換等手術(shù)患者，術(shù)后給予抗凝藥物進(jìn)行干預(yù)，并適當(dāng)進(jìn)行伸膝等床上康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，年齡、BMI>25 kg/m2、存在手術(shù)史、惡性腫瘤、缺血性腦卒中、骨盆/下肢骨折、中心靜脈置管、關(guān)節(jié)置換均為影響住院患者發(fā)生VTE的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，基于以上風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，對臨床預(yù)防住院患者VTE的發(fā)生具有重要臨床意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突