基于協(xié)同護理模式的心臟康復對永久性起搏器植入患者自我管理行為、照顧者照顧能力的影響

張密 馬先莉

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科，徐州 221000

永久性起搏器主要是通過電極脈沖發(fā)生器發(fā)出電脈沖模擬沖動形成，刺激心臟形成激動收縮，維持有效心搏，達到左右心室同步收縮的治療目標。起搏器植入后可明顯改善患者心臟傳導功能，緩解患者臨床癥狀，維持患者原有的工作生活狀態(tài)〔1〕。但并發(fā)癥對患者的安全構(gòu)成嚴重威脅，有研究表明，囊袋感染、電極位移脫落等并發(fā)癥發(fā)生率高達8.2%～19.9%〔2〕，因此，心臟康復對患者很重要。近年來，心臟康復專家共識中明確提出心臟二級康復可有效預防心血管事件發(fā)生，而心臟康復措施落實與執(zhí)行大部分在社區(qū)及家庭，但是患者害怕發(fā)生起搏器電極脫落，導致心臟康復依從性下降〔3〕。因此，多方協(xié)調(diào)方可幫助患者完成心臟康復目標，提高患者生活質(zhì)量。協(xié)同護理模式以激發(fā)患者潛能參與共同護理，確保護士與患者、家屬聯(lián)合成集體，提高患者主動性，強化集體作用的護理模式，可幫助慢性疾病患者建立健康行為〔4〕。該院對植入永久起搏器患者采用基于協(xié)同護理模式的心臟康復取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2020年8月至2022年7月收治的100例植入永久性起搏器患者作為研究對象，按時間點分成對照組和觀察組。將2020年8月至2021年7月收治的50例患者納入對照組，男27例，女23例；年齡53～85歲，平均(70.01±3.45)歲；疾病分類：病態(tài)竇房結(jié)綜合征 19例，三度房室傳導阻滯21例，起搏器更換1例，快速性心律失常4例，竇性停搏5例；心功能分級：Ⅰ級 3例、Ⅱ級 17 例、Ⅲ級 23例、Ⅳ級 7例；起搏器植入型號：單腔29 例，雙腔 19 例，三腔起搏器2例。將2021年8月至2022年7月收治的50例患者納入觀察組，男26例，女24例；年齡51～85歲，平均(69.63±3.79)歲；疾病分類：病態(tài)竇房結(jié)綜合征19例，三度房室傳導阻滯21例，起搏器更換1例，快速性心律失常4例，竇性停搏5例；心功能分級：Ⅰ級 4例、Ⅱ級 16 例、Ⅲ級 21 例、Ⅳ級 9例；起搏器植入型號：單腔28 例，雙腔 19 例，三腔起搏器3例。納入標準：①患者病情符合永久性起搏器植入術(shù)治療；②患者凝血檢驗指標正常；③ 患者無合并其他嚴重基礎(chǔ)性疾病；④神志清醒，語言溝通與表達正常；⑤患者及家屬志愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①患者合并感染、嚴重基礎(chǔ)性疾病，如肝腎功能障礙性疾病，血流系統(tǒng)疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；②患者存在意識障礙、認知障礙或精神疾病病史；③拒絕參與或中途退出本研究。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)護理方法。包括術(shù)后康復護理和隨訪指導。①術(shù)后6 h內(nèi)平臥位，術(shù)側(cè)上臂包括肩部制動，并處于放松狀態(tài)，其他部分可自主活動。②術(shù)后第1天：兩臂前伸，緩慢向上，以不牽拉肩部或傷口部位引起疼痛為宜。③術(shù)后第2～3天：雙手外展和肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動，指導患者目視前方，活動時不宜過度，盡力前伸或感覺向內(nèi)劃圈即可。④術(shù)后4～5 d：雙臂后伸和鐘擺運動，均以站立體位。后伸運動：指導患者雙臂后伸、向前歸位放松自然下垂、再后伸。擺臂運動：指導患者雙臂似鐘擺自然甩動并畫圈，順時針和逆時針交替進行。 ⑤術(shù)后1 w：患者呈站立位狀態(tài)，雙臂張開緩慢向上在頭頂上方交叉以拍打頭頂正中，以不牽拉傷口導致疼痛或引起頭昏頭暈。以上運動2～3次/d，5～10 min/次，循序漸進。隨訪：隨訪至術(shù)后6個月，以電話隨訪、復診、微信群等方式，隨訪內(nèi)容：居家活動、飲食及自覺癥狀。

1.2.2研究組 在對照組基礎(chǔ)上采用基于協(xié)同護理模式的心臟康復，具體方法如下：成立多學科康復團隊，成員包括科室主任、護士長、副主任護師2名、主管護師4名、主治醫(yī)生2名、康復師及心理咨詢師(醫(yī)院內(nèi)招募)各1名，醫(yī)聯(lián)體轄區(qū)社區(qū)醫(yī)護人員各1名(線上)。團隊主要工作包括：科室主任負責指導康復方案的制定，護士長負責運動康復方案落實與督促協(xié)調(diào)工作，責任護士主要落實康復護理措施，收集患者資料，在護士長指導下協(xié)同社區(qū)護士進行患者居家康復指導與隨訪。主治醫(yī)師負責解決康復過程中患者病情變化處理。康復師以康復中運動強度、肌力與體能等評估與評價，協(xié)助制定與修正康復計劃。心理咨詢師負責康復全程中心理評估與心理疏導。社區(qū)醫(yī)護人員在醫(yī)院醫(yī)護人員指導下家庭訪視、患者居家康復與隨訪體檢。

1.2.3醫(yī)院內(nèi)康復階段

1.2.3.1康復前階段 評估患者對永久性起搏器植入的認知水平,以視頻、圖片、模型、科普知識講座等形式進行健康教育,使患者深入了解起搏器植入手術(shù)的原理、重要性及手術(shù)過程、術(shù)后配合康復必要性。

1.2.3.2康復準備階段 ①家庭成員準備：通過患者自我評估及護理人員評估，判斷可能影響康復的不良影響因素，建立家庭社會聯(lián)絡(luò)機制，評估家庭成員健康行為、認知能力、照顧能力等，對患者康復支持與理解程度、配合意愿等。指導家庭成員掌握配合與支持患者康復的協(xié)助措施，借助康復手冊強化家庭成員重點掌握對永久性起搏器植入后居家維護與康復督促的方法與技巧。②患者準備：該階段通過醫(yī)護團隊及家庭成員綜合協(xié)調(diào)準備，強化自我意識，制定康復計劃，在患者體能及運動興趣評估的前提下，列出有氧運動、柔韌性運動及抗阻運動項目，根據(jù)患者病情及體能評估結(jié)果規(guī)劃運動強度與時間。

1.2.3.3康復行動與維持階段 以起搏器日常檢查與維護方法、日常健康行為、心臟運動康復、心理調(diào)適等為主要內(nèi)容，通過醫(yī)護團隊、患者、家庭成員等互助關(guān)系、反條件作用、強化督促等策略實施康復計劃。形式以醫(yī)護團隊專業(yè)指導與康復、運動康復中家庭成員協(xié)助與陪伴、出院前居家康復再復訓等。

1.2.4社區(qū)居家康復階段 按照心臟康復計劃進度要求，協(xié)同運用強化居家管理、刺激控制等策略，醫(yī)院康復團隊專家利用社區(qū)義診、講座及轄區(qū)內(nèi)社區(qū)門診等形式，協(xié)同社區(qū)醫(yī)護人員對患者進行定期康復運動體能評估、心功能評價。社區(qū)醫(yī)護人員定期上門訪視，對心臟康復計劃落實措施進行評價與監(jiān)督。查看患者康復日記，特別對運動項目、強度、累計時間、運動中癥狀等對醫(yī)院康復團隊進行反饋。家庭成員監(jiān)督提醒患者記錄每日康復運動明細，并及時反饋給醫(yī)院康復團隊，在視頻指導下掌握居家應急處理措施。

1.2.5隨訪階段 隨訪周期為術(shù)后6個月，協(xié)同隨訪模式包括：社區(qū)醫(yī)護(家庭醫(yī)生)上門隨訪、醫(yī)院電話回訪，復診或社區(qū)專家門診評估。隨訪時間為出院后1 w、出院后1個月、3個月、6個月。對隨訪結(jié)果與數(shù)據(jù)進行整理，必要時修訂康復計劃。

1.2.6質(zhì)量控制 對參與相關(guān)評估及依從性調(diào)查人員進行統(tǒng)一話術(shù)，指導組員在隨訪中掌握問話技巧與方法，做到患者康復期依從性的隨訪質(zhì)量同質(zhì)化管理。

1.3 觀察指標

①兩組患者干預前、干預后6個月心功能分級評估結(jié)果比較。②兩組患者干預前、干預后(1個月、3個月、6個月)自我管理能力比較，采用成人健康自我管理能力測評量表(AHSMSRS)，量表內(nèi)容：自我管理認知、自我管理行為、自我管理環(huán)境等3個維度，滿分190分。得分高低與自我管理能力呈正相關(guān)〔5〕。③兩組患者干預6個月后電極脫位、電極斷裂、囊袋感染、囊袋出血、起搏器綜合征、心律失常、肩周炎或靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率比較。④兩組患者生活質(zhì)量評分(AFEQT)比較，評價時間為干預前、干預后(1個月、3個月、6個月)，評價內(nèi)容包括：日常活動、 癥狀改善、治療相關(guān)憂慮與擔心、效果與滿意度等4個方面，總分100分。得分越高，生活質(zhì)量越高〔6〕。⑤兩組患者遵醫(yī)行為比較，包括運動、營養(yǎng)、服藥、起搏器維護、生活方式改善等5個方面計20個條目，調(diào)查表滿分100分，分值1～5分，≥85分為遵醫(yī)行為優(yōu)，75分～84分遵醫(yī)行為良，65分～74分遵醫(yī)行為一般，65分遵醫(yī)行為差。⑥照顧者照顧能力評估：采用中文版家屬照顧者照顧能力測量表(FCTI)進行評估，包括適應照顧角色、應變及提供協(xié)助、個人情緒控制、評估支持資源、生活調(diào)整等5個維度 25個條目，總分0～ 50分，得分與照顧能力呈負相關(guān)〔7〕。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前、干預后6個月心功能分級評估比較

干預前兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后6個月觀察組心功能較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前、干預后6個月心功能評估比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者自我管理能力評分比較

兩組患者干預前、干預后(1個月、3個月、6個月)自我管理能力評分呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間比較差異性也具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，隨著干預時間延長組間差異性更大(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自我管理能力評分比較(分，

2.3 兩組患者電極脫位、斷裂、囊袋感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預前、干預后(1個月、3個月、6個月)，隨著時間延長，生活質(zhì)量評分逐漸提高，差異有統(tǒng)計學意義(P時間<0.05)，組間評分的差距也加大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后生活質(zhì)量評分比較(分，

2.5 兩組患者干預后6個月的遵醫(yī)行為調(diào)查比較

觀察組遵醫(yī)行為明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者遵醫(yī)行為比較〔n(%)〕

2.6 兩組患者照顧者照顧能力評估得分比較

隨著時間延長，F(xiàn)CTI評分逐漸提高，差異有統(tǒng)計學意義(P時間<0.05)，組間評分的差距也加大，差異有統(tǒng)計學意義(P組間<0.05)。見表6。

表6 兩組患者照顧者照顧能力評估得分比較(分，

3 討論

近年來，永久性起搏器已不是傳統(tǒng)意義的電刺激器，已經(jīng)發(fā)展到以患者自身心電的變化決定是否發(fā)放脈沖、轉(zhuǎn)換起搏方式或超速抑制起搏等的精密儀器，其具有儲存信息、診斷、遙控監(jiān)測等功能。將起搏器埋植于患者體內(nèi)，可連續(xù)工作8～12年，被稱為永久性體內(nèi)起搏〔8〕，成為治療慢性心律失常最常用也是最有效的方法之一，據(jù)不完全統(tǒng)計，全球使用永久性起搏器的患者每年約有325萬人甚至以上，每年使用遞增率在10%～ 30%〔9〕。我國使用起搏器起步相對較晚，目前也已在三級綜合性醫(yī)院廣泛開展永久性起搏器植入術(shù)，但術(shù)后出現(xiàn)的切口出血、囊袋出血、感染、導線移位、術(shù)肢功能障礙等并發(fā)癥，其中有4.4%的患者因并發(fā)癥需要重新植入起搏器〔10〕。起搏器植入后應采用各種綜合措施，為減少術(shù)后并發(fā)癥、增加心肺功能耐受性等進行系統(tǒng)康復訓練，幫助患者重返社會與家庭，達到最佳的生存質(zhì)量。有研究表明，開展康復訓練的基礎(chǔ)不僅需要患者本人全程參與，更重要的是患者的社會支持體系及醫(yī)院、社區(qū)等對永久性起搏器植入患者的多方協(xié)調(diào)、協(xié)同作用〔11〕。

3.1 基于協(xié)同護理模式的心臟康復有利于改善患者心功能，提高自我管理能力及降低并發(fā)癥發(fā)生率

永久性起搏器植入術(shù)是有創(chuàng)、風險高的手術(shù)，術(shù)后易發(fā)生電極脫位、囊袋感染或出血、肢體靜脈血栓等并發(fā)癥，使新建人工心臟泵血功能面臨失敗或生命威脅。因此，對起搏器植入患者堅持循序漸進的心臟康復運動是預防并發(fā)癥，促進患者肢體功能恢復，回歸社會的重要手段〔12〕。臨床中多數(shù)患者及家屬對置入永久性起搏器存在認知誤區(qū)甚至抵觸康復，認為置入起搏器后不需要康復運動或認為運動會帶來危險，僅以日常生活替代運動康復，導致發(fā)生靜脈血栓的風險加大。而另一部分患者則認為已植入起搏器，則可以隨意加大運動強度、頻次及時間，導致發(fā)生電極脫位、出血、肩周炎等并發(fā)癥。加之照顧者照顧能力參差不齊，其錯誤康復、經(jīng)驗康復等導向作用對患者的影響，極易引發(fā)心功能下降和心力衰竭等心臟風險事件及并發(fā)癥風險〔13〕。協(xié)同護理模式是將康復護理優(yōu)質(zhì)資源整合，滿足患者康復全程中舒適安全、生理與心理穩(wěn)定、社會支持系統(tǒng)保障等個體需求〔14〕。因此，在醫(yī)院內(nèi)、社區(qū)或居家等康復全程中對知識與技能的滲透更具針對性和個體化，引導患者及家屬有序運動康復訓練，幫助患者完成康復計劃的準備階段、康復運動與訓練維持階段、社區(qū)康復及隨訪等，促使患者提高自我管理行為，減少發(fā)生起搏器電極位移、脫落等并發(fā)癥，同時，心功能也得到改善，避免發(fā)生心血管事件〔15-17〕。因此，在本研究中康復團隊與家庭成員、患者進行綜合協(xié)調(diào)準備，核心內(nèi)容旨在調(diào)動患者的自我管理認知、自我管理行為、自我管理環(huán)境等，提高患者的自我管理能力，使患者在康復維持階段完成強化訓練項目及康復方案進度要求，包括起搏器日常檢查與維護方法、日常健康行為、心臟運動康復、心理調(diào)適等。在此階段中各主體應發(fā)揮協(xié)同與互助關(guān)系、強化督促作用，促使患者養(yǎng)成良好的生活習慣。幫助患者選擇運動項目，確定運動強度、頻次，康復訓練中注意對患者的動作給予糾正與調(diào)整。通過患者自我管理能力評估、心功能分級評估及并發(fā)癥發(fā)生率等比較，隨著干預時間延長組內(nèi)與組間比較差異均有統(tǒng)計學意義，并發(fā)癥的差異性也存在統(tǒng)計學意義 。

3.2 基于協(xié)同護理模式的心臟康復有利于提高患者的遵醫(yī)行為、照顧者的照顧能力及生活質(zhì)量

協(xié)同護理模式通過構(gòu)建共同參與、協(xié)同護理，調(diào)整護患關(guān)系的結(jié)構(gòu)，發(fā)揮集體協(xié)同作用，最大地調(diào)動患者及家屬的能動性，以鼓勵患者及家屬參與和互動模式，激發(fā)潛能，尤其是多維度協(xié)同護理具有“1+1>2”的護理優(yōu)勢〔18〕。而在臨床實際中永久性起搏器植入后早期康復以康復團隊為主導，患者及家屬被動依從執(zhí)行〔19〕。患者常因心律失常病程長，病情復雜，植入起搏器后，維護要求及難度相對加大，出院后居家仍需服藥干預及康復訓練，此階段脫離康復團隊的監(jiān)管與指導，放松康復訓練和疏于自我管理，居家康復已成為心臟事件的風險階段〔20〕。家屬需要做好生活保障支持與陪伴，按要求完成照顧能力的培訓；患者以被動依從向主動遵醫(yī)轉(zhuǎn)變，保持康復的持續(xù)性并注意調(diào)整心理與情緒。有研究明確指出患者遵醫(yī)行為與康復效果關(guān)系中應強化家屬態(tài)度與督促作用，協(xié)同參與可提高疾病認知、生活護理與照顧等遵醫(yī)行為〔21〕。本研究在醫(yī)院康復階段、居家康復及隨訪階段等全程康復團隊有效協(xié)同干預，發(fā)揮醫(yī)院、社區(qū)、居家康復中各主體協(xié)同作用，調(diào)動患者及家屬康復治療能動性，通過微信群對家屬及患者居家康復反饋及時給予應答解釋，定期推送照顧技能、居家維護等知識。在社區(qū)及居家康復階段通過微信群、社區(qū)醫(yī)生家庭訪視建檔、醫(yī)院專家社區(qū)門診等形式，保持對患者及家屬的動態(tài)指導，使患者掌握自測脈搏、出現(xiàn)異常時及時尋找起搏器卡并肢體制動，指導患者學會查看電力消耗，生活中注意避免高壓電磁場內(nèi)活動等。本研究說明永久性起搏器植入患者的心臟康復中各主體的協(xié)同護理干預，對患者的遵醫(yī)行為、照顧者的能力起到關(guān)鍵性作用，可進一步提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，通過對永久性起搏器植入患者采用基于協(xié)同護理模式的心臟康復，有利于提高患者的遵醫(yī)行為、照顧者的照顧能力、自我管理能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者心功能，提高生活質(zhì)量。本研究受因樣本量不足、社區(qū)康復體系與醫(yī)院專業(yè)康復還存在較大差距等影響因素，在臨床推廣還存在局限性，還需要進一步驗證研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突