質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)在降低給藥差錯(cuò)中的應(yīng)用

林小霞 張秦豫 蘇妙清

藥物治療作為醫(yī)院的重要治療手段，是護(hù)理人員的主要工作內(nèi)容，一旦發(fā)生錯(cuò)誤，可能直接危及患者生命。盡管如此，護(hù)士在給藥環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤發(fā)生率仍然較高，嚴(yán)重影響了患者安全和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[1]。住院患者給藥錯(cuò)誤率作為護(hù)理質(zhì)量與安全目標(biāo)管理的重要指標(biāo)，通過開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，階段性調(diào)查給藥錯(cuò)誤原因并提出改進(jìn)策略，是提高患者安全的關(guān)鍵。本研究將利用持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理方法，即戴明循環(huán)法（Plan-Do-Check-Act，PDCA）以提高給藥操作的準(zhǔn)確性和完整性；基于此，藥品質(zhì)控專項(xiàng)小組成立了降低給藥錯(cuò)誤率的持續(xù)改進(jìn)小組，并在醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)護(hù)理不良事件免責(zé)直報(bào)系統(tǒng)的支持下，對(duì)2022年1—6月的給藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行了調(diào)查并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析調(diào)查2022年1—12月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院的給藥錯(cuò)誤情況，以專項(xiàng)持續(xù)改進(jìn)小組成立時(shí)間（2022年7月）為截點(diǎn)，調(diào)查統(tǒng)計(jì)2022年住院患者給藥差錯(cuò)病例，并分為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)前（2022年1—6月）和改進(jìn)后（2022年7—12月）。2022年持續(xù)改進(jìn)小組錯(cuò)誤事件上報(bào)18例，改進(jìn)前12例，改進(jìn)后6例。18例患者，男性14例、女性4例；年齡20～78歲，平均（49.15±8.77）歲。

1.2 方法

1.2.1 組建專項(xiàng)改進(jìn)小組

構(gòu)建一個(gè)專門的持續(xù)改進(jìn)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)職位：（1）組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)設(shè)定團(tuán)隊(duì)活動(dòng)的預(yù)期目標(biāo)。（2）督導(dǎo)員，由護(hù)理部專項(xiàng)負(fù)責(zé)人擔(dān)任，參與指導(dǎo)活動(dòng)計(jì)劃。（3）秘書，負(fù)責(zé)協(xié)助團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)和督導(dǎo)員處理日常行政工作。（4）組員，參與團(tuán)隊(duì)的各項(xiàng)活動(dòng)，完成既定的目標(biāo)。

1.2.2 小組工作

對(duì)每個(gè)不良事件案例進(jìn)行詳細(xì)的審核；實(shí)時(shí)記錄和匯總不良事件信息，分析數(shù)據(jù)；總結(jié)問題、原因；從人員、設(shè)備、物料、方法和環(huán)境等角度明確整改措施，追蹤實(shí)施效果，將仍存在的問題納入下一周期。

1.2.3 工作目標(biāo)

減少給藥差錯(cuò)的發(fā)生。

1.2.4 PDCA循環(huán)活動(dòng)

1.2.4.1 數(shù)據(jù)處理 利用信息系統(tǒng)平臺(tái)，收集數(shù)據(jù)，整理給藥差錯(cuò)問題病案。

1.2.4.2 實(shí)施改進(jìn)措施并追蹤效果 根據(jù)分析結(jié)果，指導(dǎo)各護(hù)理單元實(shí)施有效的改進(jìn)措施，并追蹤整改效果。

1.2.4.3 匯報(bào)活動(dòng)情況和結(jié)果 定期向護(hù)理部匯報(bào)項(xiàng)目活動(dòng)的實(shí)施情況，定期或不定期發(fā)布活動(dòng)成果或監(jiān)控結(jié)果。

1.2.4.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 將給藥差錯(cuò)發(fā)生率控制在0.05‰以內(nèi)。

1.2.4.5 給藥錯(cuò)誤根本原因 持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)前的12例差錯(cuò)中給藥各環(huán)節(jié)錯(cuò)誤頻次共30頻次?？偨Y(jié)問題、原因，包括查對(duì)制度的執(zhí)行不嚴(yán)格、護(hù)理人員對(duì)藥品相關(guān)知識(shí)的缺乏導(dǎo)致的給藥錯(cuò)誤、溝通不順暢造成等。見表1、圖1、圖2。

圖2 持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)前給藥各環(huán)節(jié)錯(cuò)誤根本原因（魚骨圖）

表1 持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)前給藥錯(cuò)誤根本原因構(gòu)成比

1.2.5 改進(jìn)措施

1.2.5.1 給藥標(biāo)準(zhǔn)操作培訓(xùn)與考核 （1）全科護(hù)士質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（制度、流程等）學(xué)習(xí)培訓(xùn)，督促全員執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（2）科室質(zhì)控小組成員定期督查（周查、月查）。（3）科室護(hù)士長(zhǎng)每月科內(nèi)自查、數(shù)據(jù)整理。（4）護(hù)理部、科室對(duì)質(zhì)量檢查結(jié)果反饋與分析。（5）重點(diǎn)關(guān)注偏離目標(biāo)值的科室，重點(diǎn)針對(duì)輪轉(zhuǎn)護(hù)士、非固定人員、實(shí)習(xí)護(hù)士等特殊人群給予特別關(guān)注，督促嚴(yán)格要求執(zhí)行二人核對(duì)制度。（6）定期開展科室/院內(nèi)持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目評(píng)比，以評(píng)促學(xué)，全面推動(dòng)目標(biāo)管理的落實(shí)和提升全科護(hù)士質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，督促全員執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.5.2 藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 重點(diǎn)關(guān)注高危藥品、罕見藥品、昂貴藥品、?？扑幤返龋绕涫强剖页Ｒ娝幬?；熟悉不同疾病的用藥知識(shí)，如用藥目的、注意事項(xiàng)、作用、副作用、常用劑量和用藥效果。提高藥物劑量的計(jì)算能力，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)科室常用藥物劑量的計(jì)算公式進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.5.3 加強(qiáng)有效溝通 加強(qiáng)交接班工作，尤其是涉及特殊藥品、高危藥品、過敏藥品等，要進(jìn)行重點(diǎn)交班；做好護(hù)士-護(hù)士、護(hù)士-上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士-醫(yī)生、護(hù)士-患者之間的溝通；執(zhí)行給藥中的任一環(huán)節(jié)存在疑問，需及時(shí)落實(shí)清楚后方可執(zhí)行操作。

1.2.5.4 加強(qiáng)藥品管理 （1）整理科室常見隱患藥品清單供大家識(shí)別（①易混淆藥品。②特殊劑量、用量、用法的藥品。③易致敏藥品。④高危藥品。⑤劑量計(jì)算困難的藥品。⑥新入科室的藥品。⑦貴重藥品。⑧罕見藥品）。（2）強(qiáng)調(diào)以上隱患要求班內(nèi)班外都需落實(shí)雙人查對(duì)，反復(fù)三查七對(duì)及詢問過敏史。將藥品按作用分類放置方便拿取，購(gòu)買收納隔板將易混淆藥品進(jìn)行精細(xì)分格分類利于區(qū)別。（3）藥品更新快，應(yīng)定期進(jìn)行持續(xù)管理。每周二定為藥品管理日，檢查藥品是否混亂。領(lǐng)藥班護(hù)士若發(fā)現(xiàn)藥品更新廠家或劑量時(shí)應(yīng)第一時(shí)間在微信工作群或會(huì)議上告知大家，定期整理常見隱患藥品清單，并主動(dòng)、及時(shí)進(jìn)行相關(guān)學(xué)習(xí)。（4）科室每周開展例會(huì)，討論每周大家遇到的用藥隱患，并及時(shí)分析、討論，動(dòng)態(tài)排查隱患及整改不良事件。

1.2.5.5 夜班人員 盡量保證情緒、睡眠，保持必要的社交活動(dòng)，多與領(lǐng)導(dǎo)、同事溝通交流；遇到特殊困難，及時(shí)申請(qǐng)幫助，切勿帶著不良情緒工作；單獨(dú)值夜班時(shí)，需要提高警惕，根據(jù)輕重緩急原則有條不紊地處理中斷事件；若遇到需要嚴(yán)格二人查對(duì)的操作，可與值班醫(yī)生或鄰近科室人員共同完成查對(duì)后方可操作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）給藥差錯(cuò)發(fā)生率：獲取不良事件上報(bào)系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）數(shù)據(jù)，記錄比較改進(jìn)前后的給藥差錯(cuò)發(fā)生率。（2）給藥錯(cuò)誤根本原因：記錄比較因未按標(biāo)準(zhǔn)查對(duì)、缺乏藥品知識(shí)、醫(yī)護(hù)患溝通宣教不到位、藥品更換廠家、夜班一人無法雙人查對(duì)、實(shí)習(xí)護(hù)士操作不當(dāng)出現(xiàn)給藥差錯(cuò)的次數(shù)。（3）個(gè)人數(shù)字助理（personal digital assistant，PDA）執(zhí)行率：獲取醫(yī)惠系統(tǒng)數(shù)據(jù)，計(jì)算比較改進(jìn)前后的PDA執(zhí)行率。（4）給藥查對(duì)制度和操作流程考核合格率：結(jié)合給藥差錯(cuò)發(fā)生率和PDA執(zhí)行率，評(píng)估比較改進(jìn)前后的給藥查對(duì)制度和操作流程考核的合格率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用二項(xiàng)分布的假設(shè)檢驗(yàn)（Z值）來計(jì)算持續(xù)改進(jìn)前后的數(shù)據(jù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)后給藥各環(huán)節(jié)錯(cuò)誤的根本原因分析

持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)后發(fā)生的6例差錯(cuò)中給藥各環(huán)節(jié)錯(cuò)誤頻次共16頻次。在給藥錯(cuò)誤的系統(tǒng)環(huán)節(jié)質(zhì)量分析中，新出現(xiàn)了藥品更換廠家和實(shí)習(xí)護(hù)士操作不當(dāng)2個(gè)問題項(xiàng)目。見表2、圖3、圖4。

圖3 持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)后給藥各環(huán)節(jié)錯(cuò)誤根本原因（柏拉圖）

圖4 持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)后給藥各環(huán)節(jié)錯(cuò)誤根本原因（魚骨圖）

表2 持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)后給藥各環(huán)節(jié)錯(cuò)誤根本原因構(gòu)成比

2.2 持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)前后給藥差錯(cuò)發(fā)生率、PDA執(zhí)行率、考核合格率比較

改進(jìn)前（2022年1—6月）廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院給藥總例數(shù)為150 000例，差錯(cuò)例數(shù)為12例；改進(jìn)后（2022年7—12月）廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院給藥總例數(shù)為180 000例，差錯(cuò)例數(shù)為6例。改進(jìn)后的給藥差錯(cuò)發(fā)生率低于改進(jìn)前（P＜0.05）；改進(jìn)后的PDA執(zhí)行率、考核合格率高于改進(jìn)前（P＜0.05）。見表3。

表3 持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)前后給藥差錯(cuò)發(fā)生率、PDA執(zhí)行率、考核合格率比較

3 討論

3.1 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)降低了住院患者給藥差錯(cuò)的發(fā)生率

本研究顯示，改進(jìn)后的給藥差錯(cuò)發(fā)生率為0.03‰，低于改進(jìn)前0.08‰。說明質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施能減少藥物給藥差錯(cuò)。首先，加強(qiáng)給藥標(biāo)準(zhǔn)操作流程的培訓(xùn)和考核能夠提高護(hù)理人員的知識(shí)和技能，利于提高給藥準(zhǔn)確性[2]。其次，強(qiáng)化藥物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，可以提高護(hù)理人員對(duì)藥物的理解，減少因?qū)λ幬镏R(shí)不足造成的給藥錯(cuò)誤[3]。此外，加強(qiáng)有效的溝通，也有助于提高藥物管理的質(zhì)量，減少藥物給藥錯(cuò)誤[4]。另外，藥品管理的加強(qiáng)，特別是對(duì)高危藥品的管理，可以提高藥品使用的安全性[5]。最后，夜班人員的管理也是關(guān)鍵，保持他們的情緒和睡眠可以減少因疲勞造成的藥物給藥錯(cuò)誤[6]。

3.2 給藥錯(cuò)誤的主要原因分析

本研究發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤主要的3個(gè)原因是查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格、護(hù)理人員對(duì)藥品相關(guān)知識(shí)的缺乏和溝通不順暢。在改進(jìn)前占據(jù)了超過80%的比例。這與其他研究的結(jié)果一致[7]。

3.2.1 查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格

查對(duì)制度的目的是確保正確的藥品、劑量和給藥途徑，但如果執(zhí)行不到位，容易導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。本研究通過加強(qiáng)培訓(xùn)和考核的措施，確保護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，并加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作和溝通，提高信息的傳遞和共享，有效降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率、提高PDA執(zhí)行率。

3.2.2 護(hù)理人員對(duì)藥品相關(guān)知識(shí)的缺乏

本研究通過加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，特別是針對(duì)高危藥品和特殊藥品的培訓(xùn)。此外，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室常用藥物劑量的計(jì)算公式進(jìn)行了培訓(xùn)和簡(jiǎn)化，以提高護(hù)士對(duì)藥物劑量的計(jì)算能力，進(jìn)一步提高給藥安全。

3.2.3 溝通不順暢

良好的溝通在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中至關(guān)重要，特別是在給藥環(huán)節(jié)中。本研究通過加強(qiáng)班次交接班的溝通，特別是對(duì)特殊藥品和過敏藥品的警示，提高了溝通的效果。此外，定期召開例會(huì)動(dòng)態(tài)排查隱患及整改不良事件，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決溝通問題，減少溝通引起的給藥錯(cuò)誤。

3.3 PDCA循環(huán)的應(yīng)用

本研究表明通過持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率得到了降低，并提高了PDA的執(zhí)行率和給藥查對(duì)制度的合格率。這表明PDCA循環(huán)在降低給藥錯(cuò)誤中起到了積極的作用。PDCA循環(huán)是一種持續(xù)改進(jìn)的管理方法，通過不斷地進(jìn)行計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和行動(dòng)，以達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)。PDCA循環(huán)是一個(gè)持續(xù)的迭代過程，能不斷地學(xué)習(xí)和改進(jìn)，持續(xù)優(yōu)化藥物管理方案，促進(jìn)各方協(xié)作、降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率。

3.4 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提高了PDA的執(zhí)行率和給藥查對(duì)制度和操作流程考核的合格率

本研究表明，PDCA可以提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的PDA執(zhí)行率和考核合格率，從而也降低了藥物錯(cuò)誤的發(fā)生率。（1）PDA的應(yīng)用可以方便護(hù)理人員在給藥過程中核實(shí)患者信息，防止人員混淆和藥物誤用，使得藥品管理過程更加標(biāo)準(zhǔn)化，與王堯等[8]研究一致。（2）通過不斷強(qiáng)化藥物管理規(guī)范的培訓(xùn)和考核，可以提升護(hù)理人員的職業(yè)能力和藥品管理水平，進(jìn)而降低藥物給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率，與周莉等[9]研究相符。即通過持續(xù)的培訓(xùn)和管理制度的改進(jìn)可以有效減少給藥錯(cuò)誤[10]。

3.5 對(duì)持續(xù)改進(jìn)后的問題的分析和整改措施

本研究發(fā)現(xiàn)了藥品更換廠家和實(shí)習(xí)護(hù)士操作不當(dāng)是改進(jìn)后的給藥錯(cuò)誤常見問題。通過加強(qiáng)藥品管理，定期更新藥品清單并進(jìn)行相關(guān)學(xué)習(xí)；加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士的培訓(xùn)和指導(dǎo)，確保其熟練掌握正確的給藥操作流程等措施，降低給藥錯(cuò)誤率[11-12]。

綜上所述，本研究采用PDCA循環(huán)的持續(xù)改進(jìn)方法，通過分析給藥錯(cuò)誤的主要原因并制定個(gè)性化、及時(shí)有效的預(yù)防和管理策略，成功降低了給藥錯(cuò)誤率。