動靜平衡原則指導(dǎo)對踝關(guān)節(jié)骨折患兒術(shù)后功能恢復(fù)的效果

鞠煒媛

煙臺市煙臺山醫(yī)院小兒骨科，煙臺 264001

踝關(guān)節(jié)骨折為常見骨科病，主要因暴力作用在踝關(guān)節(jié)導(dǎo)致，其發(fā)病率位于人體關(guān)節(jié)骨折之首，占比達(dá)3%～4%。臨床上患者踝關(guān)節(jié)會出現(xiàn)疼痛、畸形及腫脹等表現(xiàn)，影響患者的正常行走〔1〕。踝關(guān)節(jié)骨折的治療多為手術(shù)治療，而解剖復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為主要治療方案，以固定矯正促進患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。作為承重關(guān)節(jié)，少數(shù)患者術(shù)后易受其他因素影響，致使踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果不佳，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的狀況。且手術(shù)易造成患者心理及生理應(yīng)激，產(chǎn)生劇烈疼痛與負(fù)性情緒，嚴(yán)重的會引起肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，進而影響患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。盡早進行系統(tǒng)性功能訓(xùn)練，可促進患者血液循環(huán)與踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。踝關(guān)節(jié)骨折多發(fā)生于5～14歲的兒童，主要由于其骨骼未發(fā)育成熟，因體育運動、跌落摔倒等導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)扭傷。動靜平衡原則，依據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折患兒特征，按照骨折恢復(fù)的規(guī)律，探索踝關(guān)節(jié)鍛煉部位及最小鍛煉量，踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后實施循序康復(fù)指導(dǎo)，進而提升患兒踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)速度〔2〕。本文擬探討動靜平衡原則指導(dǎo)對踝關(guān)節(jié)骨折患兒術(shù)后功能恢復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月至2022年4月煙臺市煙臺山醫(yī)院收治的踝關(guān)節(jié)骨折患兒80例作為研究對象，通過隨機數(shù)表法將80例患者分為對照組和觀察組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線/CT檢查診斷為踝關(guān)節(jié)骨折，且首行踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)；②年齡5～14歲；③患兒及家長均知情研究，自愿參與并簽署知情同意書(倫理批號：L770501)；④患者依從性較好，愿配合治療；⑤無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溝通障礙和精神類疾病者；②患其他嚴(yán)重疾病者；③依從性較差，不愿配合研究者。對照組患者：男21例、女19例；年齡5～14歲，平均(10.73±1.37)歲；骨折病因：體育運動10例、跌落摔倒22例、其他8例；單踝骨折18例、雙踝骨折22例。觀察組患者：男15例、女25例；年齡5～14歲，平均(11.91±0.91)歲；骨折病因：體育運動13例、跌落摔倒20例、其他7例；單踝骨折30例、雙踝骨折10例。兩組患者的性別、年齡及病情等其他基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

治療期間，對照組實施常規(guī)性護理，包括組織定時換藥清理，術(shù)后1個月拆去醫(yī)學(xué)固定鋼針，待結(jié)疤后，護理人員幫助患兒開展踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，每組屈伸50次，持續(xù)時間15 s/次，護理時踝關(guān)節(jié)伸屈度應(yīng)符合患者耐受度，可配合活血化瘀、口服止痛藥物，時間間隔為1次/d〔3〕。除此以外，引導(dǎo)患者養(yǎng)成健康飲食與作息習(xí)慣，定期對患者進行常規(guī)檢查，并詳細(xì)記錄觀察指標(biāo)和數(shù)據(jù)。觀察組在此基礎(chǔ)上實施動靜平衡原則指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，具體如下。

1.2.1成立護理干預(yù)小組 通過對醫(yī)護人員入院以來個人考勤、護理質(zhì)量、護理經(jīng)驗、護理技能等方面分析，并以問卷的方式了解醫(yī)護人員的參與意愿。完成相關(guān)查詢及問卷評估后，從骨科篩選出主任醫(yī)師2名、心理醫(yī)師2名、營養(yǎng)師2名、護士長2名及專科護士若干名參與研究，并組建護理干預(yù)小組。為有效實施后續(xù)的護理干預(yù)與研究，該院對小組成員各自分工予以明確，其主要內(nèi)容如下：主任醫(yī)師主要負(fù)責(zé)入院后患者疾病診斷，引導(dǎo)患兒在術(shù)后進行關(guān)節(jié)伸展活動、石膏外固定及功能鍛煉等；心理醫(yī)師負(fù)責(zé)疏導(dǎo)患兒術(shù)后產(chǎn)生的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；高級護士長負(fù)責(zé)研究護理干預(yù)的具體操作培訓(xùn)，并根據(jù)研究需要對護理人員進行調(diào)配；專科護士負(fù)責(zé)護理方案的具體實施〔4〕。

1.2.2資料收集與方案構(gòu)建 為了確保動靜平衡原則指導(dǎo)護理及護理效果，研究小組成員從知網(wǎng)、BMJ、龍源、維普、萬方及中華醫(yī)學(xué)雜志等熱門醫(yī)學(xué)雜志及網(wǎng)站上，檢索查詢了關(guān)于動靜平衡原則、踝關(guān)節(jié)骨折及術(shù)后功能恢復(fù)等方面的文獻資料以及臨床案例。在資料收集與整理的基礎(chǔ)上，該院要求小組成員依據(jù)本次研究的方向與目標(biāo)，對已收集的動靜平衡原則、踝關(guān)節(jié)骨折、術(shù)后功能恢復(fù)方面的文獻資料進行了整理、分析及提煉，整理出了需應(yīng)用的動靜平衡原則，護理知識與護理技巧，并組織了針對性地學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，強化相關(guān)理論知識及實際操作技能，以確保動靜平衡原則指導(dǎo)干預(yù)效果〔5〕。

1.2.3具體的護理干預(yù)的實施 ①術(shù)后3 d內(nèi)，在家屬的陪伴下，醫(yī)院組織患兒進行輕微踝關(guān)節(jié)伸展活動，引導(dǎo)患兒跪在墊上，臀部壓于踝關(guān)節(jié)，并向下壓。保持節(jié)奏，重復(fù)動作，每個動作重復(fù)8次，不宜用力過猛，先行小幅度預(yù)熱拉長，后再加大幅度，避免拉傷，以改善患兒踝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，加快踝關(guān)節(jié)消腫〔6〕。②術(shù)后1 w，患兒疼痛及腫脹局部減輕時，可依據(jù)患兒身體恢復(fù)狀況，引導(dǎo)其開展適度的踝關(guān)節(jié)活動，鍛煉患兒髖關(guān)節(jié)肌肉、韌帶及肌腱力量，以免患兒產(chǎn)生韌帶粘連及肌肉萎縮癥狀〔7〕。③主治醫(yī)師在患兒術(shù)后1 w后換藥，依據(jù)患兒耐受行動范圍，清潔刀口部位時，進行1次被動屈伸踝關(guān)節(jié)，應(yīng)區(qū)分內(nèi)固定穩(wěn)定性與骨折分型差異，再繼續(xù)進行石膏外固定。刀口表面皮膚大致愈合后，可進行拆線處理，先引導(dǎo)患兒進行1次被動屈伸踝關(guān)節(jié)，方可實施石膏外固定。④術(shù)后軟組織大致恢復(fù)，骨折端形成纖維骨癡，骨折位置大致穩(wěn)定，同時骨折斷端內(nèi)固定穩(wěn)固，可拆除外固定，引導(dǎo)患兒進行功能康復(fù)鍛煉。通過踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，結(jié)果符合愈合標(biāo)準(zhǔn)后，主治醫(yī)生對克氏針予以拔除。常規(guī)性消毒后，予以無菌敷料包扎。1 w后，囑咐家屬幫助患兒開展踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，多為3次/d的屈伸活動，于早中晚實施。家屬全程參與患兒踝關(guān)節(jié)屈伸監(jiān)督，并要求每個療程結(jié)束則來院復(fù)查1次，每療程2 w〔8〕。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后疼痛狀況。采取視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale，VAS量表)〔9〕，治療后第1天、2個月、4個月及6個月后對兩組患者疼痛狀況進行評價，評分為0～10分。評分越高、表示患者術(shù)后疼痛越嚴(yán)重。該量表具有較好的信效度，Cronbach α系數(shù)為0.886。②關(guān)節(jié)腫脹狀況。治療后第1天、2個月、4個月及6個月后，患兒仰臥位，通過軟尺，測量患兒健肢與患肢踝關(guān)節(jié)的周徑(cm)，取2次的平均數(shù)，按照患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑減健側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑，計算出腫脹值〔10〕。根據(jù)數(shù)值為0～3分，詳細(xì)評分為：無腫脹，計0分；腫脹值增加<3%，計1分；腫脹值增加3%～5%，計2分；腫脹值增加>5%，計3分。評分越高，表示關(guān)節(jié)腫脹越嚴(yán)重。③關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況。治療后第1天、2個月、4個月及6個月后通過踝關(guān)節(jié)評分量表對兩組患兒踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況進行評定，滿分為100分〔11〕。評分愈高，則表示關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。該量表具有較好的信效度，Cronbach α系數(shù)為0.867。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛狀況評估比較

干預(yù)后，觀察組患者術(shù)后疼痛狀況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛狀況評估比較(分，

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)腫脹狀況評估比較

實施后，觀察組患者關(guān)節(jié)腫脹狀況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者關(guān)節(jié)腫脹狀況比較(分，

2.3 兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評估比較

干預(yù)后，觀察組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分比較

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)的治療現(xiàn)狀以及流行病學(xué)

踝關(guān)節(jié)骨折比較常見，較易發(fā)生于日常生活及運動場，踝關(guān)節(jié)骨折外加踝關(guān)節(jié)韌帶損害，占比4%～5%。踝關(guān)節(jié)為人體負(fù)重關(guān)節(jié)，其骨折都是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。如對位較差，會產(chǎn)生創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)炎，致使踝部疼痛僵硬，患者行走困難，疼痛甚大。且該類損傷，主要是骨和韌帶間的合并傷。損傷后，臨床上基本通過手術(shù)固定治療，見效快，對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)幫助較大〔12〕。但是，疼痛是術(shù)后常見并發(fā)癥，該癥狀為人體正常反應(yīng)。而術(shù)后如疼痛難以控制，不利術(shù)后康復(fù)，且會出現(xiàn)難以意料的不良事件。常規(guī)護理中，醫(yī)院對患者疼痛干預(yù)效果不佳，而引起護患糾紛較多，針對患者疼痛、情緒及生活實施干預(yù)，引導(dǎo)患者保持積極情緒，掌握有效處理疼痛措施，積極配合醫(yī)護人員在術(shù)后康復(fù)期進行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，促使踝關(guān)節(jié)骨折盡快愈合。然而，因?qū)W齡期患兒難以忍耐疼痛、好動、自律性不足及依從性差，無法確保術(shù)后功能康復(fù)效果，致使少數(shù)患兒術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢。所以，選擇切合的康復(fù)鍛煉方案，確保踝關(guān)節(jié)骨折患兒術(shù)后盡早恢復(fù)，長期以來均是臨床熱點。

3.2 動靜平衡原則指導(dǎo)方案

動靜平衡原則根據(jù)骨折特征，結(jié)合骨折愈合規(guī)律，尋求鍛煉范圍及最小康復(fù)量，指導(dǎo)髁關(guān)節(jié)骨折術(shù)后訓(xùn)練，促進恢復(fù)肢體原有力平衡。以肢體功能活動固定為目的，動、靜結(jié)合，固定限度不受影響。該原則的基本要求：①安全性。康復(fù)鍛煉必須確保骨折穩(wěn)定，要求穩(wěn)定性一直位于有助于骨折愈合的區(qū)間。②有效性。強調(diào)功能康復(fù)應(yīng)當(dāng)最大程度恢復(fù)損害的髁關(guān)節(jié)功能。研究表明，通過動靜平衡原則指導(dǎo)髁關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)，可以縮短患者康復(fù)期，促使髁關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并減小并發(fā)癥的發(fā)生率。動靜平衡原則采用了筋骨并重的治療理念，主張通過功能活動愈合骨折，在骨折愈合中實現(xiàn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)〔13〕。

3.3 動靜平衡原則指導(dǎo)護理實施效果

本研究對踝關(guān)節(jié)骨折患兒實施動靜平衡原則指導(dǎo)護理后，結(jié)果顯示，觀察組患者關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛顯著低于對照組，觀察組患者關(guān)節(jié)腫脹明顯優(yōu)于對照組，觀察組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)顯著優(yōu)于對照組。究其原因：在踝關(guān)節(jié)骨折臨床治療上，醫(yī)院基本采取手術(shù)固定，術(shù)后給予定時換藥清理、拆除醫(yī)學(xué)固定鋼針、結(jié)疤后進行踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉以及提供活血化瘀、口服止痛藥物。但是，學(xué)齡期患兒缺乏疼痛忍耐、自律性不足、依從性差且好動，術(shù)后功能康復(fù)效果無法確保，致使少數(shù)患兒術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢。而長期治療會產(chǎn)生并發(fā)癥，困擾患兒身心健康，致使其心理彈性變差。且出院后患者仍要自我藥物延續(xù)治療，大多醫(yī)院提供相關(guān)護理時，護理效果無法滿足患者需求，影響了患者整體康復(fù)效果〔14〕。研究中，該院通過篩選一批工作經(jīng)驗豐富、護理態(tài)度與質(zhì)量良好的醫(yī)護人員組成干預(yù)小組，通過權(quán)威醫(yī)學(xué)網(wǎng)站檢索查詢到相關(guān)資料與案例后，通過專業(yè)的分析與提煉后，強化其核心理念后，制定并實施相關(guān)工作方案。具體實施中，小組成員按照動靜平衡原則，結(jié)合骨折愈合規(guī)律，尋求鍛煉范圍及最小康復(fù)量，在家屬的協(xié)助下，引導(dǎo)患者進行輕微踝關(guān)節(jié)伸展、適度的踝關(guān)節(jié)活動、石膏外固定、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉等訓(xùn)練，保證患兒得到科學(xué)護理。完成干預(yù)后，針對過程、內(nèi)容、效果以及后續(xù)巡視情況，小組成員嚴(yán)格進行了把握，通過反饋告知患兒功能康復(fù)鍛煉注意事項，促使其養(yǎng)成良好的鍛煉習(xí)慣，進而保證整體康復(fù)治療〔15〕。

綜上所述，動靜平衡原則指導(dǎo)護理應(yīng)用在踝關(guān)節(jié)骨折患兒的護理中，可減輕解患兒的術(shù)后疼痛，消除其踝關(guān)節(jié)腫脹，并逐漸恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，對臨床上學(xué)齡期踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后治療護理具有積極指導(dǎo)意義，具有較好應(yīng)用前景。雖從研究相關(guān)數(shù)據(jù)看，干預(yù)實施效果不錯，但因研究選用病例及其他方面不足，本次研究還需要進一步改善，再進行相關(guān)的補充。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突