正念減壓療法在肺癌癌因性疲乏干預(yù)中的應(yīng)用進(jìn)展

王心慰 白璐 胡家星 束余聲(綜述)

1揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院，揚(yáng)州 225009；2揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 蘇北人民醫(yī)院胸外科，揚(yáng)州 225001

據(jù)2020年統(tǒng)計(jì)資料顯示，肺癌是全球癌癥致死的首位原因，占癌癥致死總數(shù)的18%。肺癌早期起病隱匿，多半患者確診時(shí)已屬于中晚期〔1〕。除傳統(tǒng)的手術(shù)、化療、放療外，肺癌新療法的引入如免疫治療、靶向治療、生物調(diào)節(jié)劑等，使肺癌總體5年生存率不斷提高〔2〕。但肺癌相關(guān)治療反而會(huì)加重患者一系列的不良反應(yīng)如疲乏、無(wú)力、惡心、嘔吐等，其中疲乏是最常見(jiàn)的癥狀之一〔3〕。癌因性疲乏(CRF)是指因癌癥或癌癥相關(guān)治療而產(chǎn)生的一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的疲憊感或疲乏感，一般不能通過(guò)休息或睡眠來(lái)緩解，出現(xiàn)較快且伴隨時(shí)間較長(zhǎng)。研究表明，癌癥患者治療期間CRF的發(fā)生率高達(dá)80%～90%，其中9%～45%為中重度，并且CRF在癌癥治療后會(huì)長(zhǎng)期存在，不僅會(huì)影響到患者的生理、心理狀態(tài)及日常生活，還會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量〔6〕。目前，還沒(méi)有十分有效的干預(yù)措施來(lái)預(yù)防和治療癌因性疲勞，一些藥物的治療效果尚不明確，因此，非藥物干預(yù)是管理CRF的主要方法。正念減壓療法(MBSR)是一種系統(tǒng)的非藥物治療方式，是近年來(lái)新興的心理干預(yù)方法〔8〕。近幾年國(guó)內(nèi)關(guān)于正念減壓療法的研究日益增多，且現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外研究均表明正念減壓治療具有良好的療效。本文旨在為正念減壓療法對(duì)肺癌CRF患者進(jìn)行干預(yù)研究提供理論依據(jù)和建議。

1 正念減壓療法的概況

1.1 正念減壓療法的定義

“正念”一詞最早起源于佛教中的禪修，又被稱(chēng)為“觀禪”“內(nèi)觀禪”以及“心智覺(jué)知”。雖源于東方佛教，但并非具有宗教色彩〔9〕。1979年，美國(guó)麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院(University of Massachusetts School of Medicine)心理學(xué)專(zhuān)家喬恩·卡巴·金(Jon Kabat Zinn)在佛教正念思想的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了正念減壓療法，同時(shí)將其定義為：“通過(guò)有意識(shí)地、非判斷地注意當(dāng)下而生起的覺(jué)知”，其主張用非評(píng)判的態(tài)度全盤(pán)接受并聚焦當(dāng)下的一切，使自己的身心在最大程度上得到放松，實(shí)現(xiàn)對(duì)壓力源以及情緒的管理〔10〕。

1.2 正念減壓療法的干預(yù)機(jī)制

目前研究認(rèn)為正念干預(yù)的作用機(jī)制主要包括心理機(jī)制和神經(jīng)機(jī)制。其中心理機(jī)制是使個(gè)體對(duì)于事物和相關(guān)體驗(yàn)的覺(jué)知力、注意力等發(fā)生積極地改變,改善其對(duì)外界刺激的反應(yīng),提高自我調(diào)節(jié)能力,促進(jìn)身心健康。其神經(jīng)機(jī)制是長(zhǎng)期正念訓(xùn)練能夠增強(qiáng)機(jī)體大腦額葉區(qū)域θ波的活動(dòng),激發(fā)注意、情緒等相關(guān)腦區(qū)的活動(dòng)水平,提高左顳上回和右側(cè)海馬等區(qū)域的灰質(zhì)密度,降低杏仁核的激活度,達(dá)到改變情緒、學(xué)習(xí)和記憶過(guò)程〔11-12〕。Holzel等〔13〕研究表明,MBSR能影響腫瘤病人的神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)功能,減輕病人的疲乏。

1.3 正念減壓療法的干預(yù)方案

正念減壓療法訓(xùn)練方式有團(tuán)體或小組訓(xùn)練、居家訓(xùn)練、正式或非正式訓(xùn)練等。其中，以團(tuán)體或小組訓(xùn)練為主，授課老師采取面對(duì)面理論授課和練習(xí)，連續(xù)8 w，每周1次，每次2～2.5 h的訓(xùn)練課程(含理論授課0.5～1 h和練習(xí)1～1.5 h)，并在第6周進(jìn)行7～8 h的全程禁語(yǔ)密集型正念修禪；非集訓(xùn)期間每周至少練習(xí)6次，每次30～45 min〔14〕。此外，居家訓(xùn)練借助微信群、釘釘群等方式定期推送正念減壓療法相關(guān)的音視頻給患者，通過(guò)打卡監(jiān)督其完成，及時(shí)予以答疑和糾錯(cuò)，并鼓勵(lì)患者及時(shí)記錄積極感受和想法〔15〕。正式訓(xùn)練主要包括身體掃描、正念瑜伽、行走冥想、正念呼吸、坐禪冥想等〔16〕；如身體掃描為患者平躺，閉上雙眼，調(diào)整呼吸，以不評(píng)判、好奇和開(kāi)放的態(tài)度，仔細(xì)感知身體每一個(gè)部位的細(xì)微變化和感受身體的放松；正念瑜伽是通過(guò)瑜伽伸展活動(dòng)來(lái)覺(jué)察自己的每個(gè)動(dòng)作所帶來(lái)的身體感受；行走冥想是將正念應(yīng)用于平時(shí)的行走活動(dòng)中，患者將注意力集中在腳步，感受大地與腳底的接觸，增強(qiáng)患者的力量。非正式練習(xí)主要包括呼吸練習(xí)、愉快與不愉快事件的覺(jué)知、日常行為及事件的正念練習(xí)等〔17〕。

2 肺癌癌因性疲乏的影響因素及機(jī)理

國(guó)內(nèi)外關(guān)于癌因性疲乏的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為CRF與多個(gè)影響因素有關(guān)。有研究表明，CRF的影響因素有社會(huì)人口學(xué)、臨床及社會(huì)心理等〔18〕。其中，社會(huì)人口學(xué)因素包括年齡、文化程度、家庭月收入情況等。李棟霜等〔19〕研究顯示：年齡>60歲的患者更易疲乏，可能與機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能逐漸衰退，身體狀況變差有關(guān)。湯雅潔等〔19〕研究顯示：文化程度較低的患者更容易出現(xiàn)癌因性疲乏，主要與知識(shí)的接受能力及儲(chǔ)備量不足有關(guān)，導(dǎo)致對(duì)肺癌疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮恐懼心理。吳瓊等〔21〕研究顯示：家庭月收入低的患者在承擔(dān)疾病痛苦的同時(shí)還要承受經(jīng)濟(jì)、心理上的壓力，同時(shí)攝入的膳食較差，進(jìn)而加劇患者疲乏。臨床因素包括肺癌腫瘤分期、接受的治療方式以及部分臨床指標(biāo)，例如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血清白蛋白水平等。陳雯微等〔22〕研究顯示：TNM分期越高，意味著腫瘤進(jìn)展程度越高，對(duì)患者身體狀況和心理狀況影響加重，更容易出現(xiàn)CRF；化療產(chǎn)生的貧血、骨髓抑制、惡心嘔吐、腹瀉便秘等消化道癥狀，放療導(dǎo)致的免疫功能下降、細(xì)胞損傷、毒性細(xì)胞降解產(chǎn)物的積聚，手術(shù)治療所引起的代謝改變與應(yīng)激反應(yīng)等都有可能導(dǎo)致疲乏的產(chǎn)生或進(jìn)一步加重〔23〕。Li等〔24〕研究顯示：當(dāng)體內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降提示機(jī)體免疫功能低下時(shí)易發(fā)生感染，血紅蛋白水平低下致攜氧能力下降時(shí)易引發(fā)貧血，血清白蛋白水平低下時(shí)易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，而貧血、營(yíng)養(yǎng)不良均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)乏力、頭暈、疲勞等癥狀，增加機(jī)體的疲乏感。社會(huì)心理因素包括抑郁、焦慮、睡眠障礙等；患者因癌癥、加之長(zhǎng)期抗癌治療，焦慮抑郁等負(fù)性情緒較多，軀體損耗程度加重，抵抗力降低，促使體內(nèi)的內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重失調(diào)，疲乏敏感性增加〔25〕。此外，負(fù)面情緒又可引起患者睡眠障礙，睡眠質(zhì)量差又會(huì)影響患者白天體力的恢復(fù)，長(zhǎng)此以往形成惡性循環(huán)，加重患者的疲乏〔26-27〕。由此可見(jiàn)，肺癌患者CRF為多因素相互作用所致的惡性腫瘤的常見(jiàn)癥狀。

3 正念減壓療法在肺癌癌因性疲乏中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

國(guó)外應(yīng)用正念減壓療法在癌癥疲乏管理方面已比較成熟且廣泛應(yīng)用于乳腺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌等患者的護(hù)理中，取得了良好的效果；但用于肺癌CRF管理方面的研究相對(duì)較少，研究也顯示，MBSR可以改善肺癌患者的疲勞〔28〕。McDonnell等〔29〕對(duì)49名非小細(xì)胞肺癌(Ⅰ-Ⅲa期)幸存者量身定制了8 w的正念減壓訓(xùn)練課程，包括正念冥想、2個(gè)級(jí)別的正念瑜伽、呼吸練習(xí)和參與者互動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)參與者通過(guò)練習(xí)瑜伽2個(gè)月后感到全身得到伸展、壓力得到釋放、感覺(jué)精力充沛、疲勞減輕。研究學(xué)者〔30〕為了評(píng)估綜合腫瘤療法對(duì)肺癌患者焦慮、抑郁、疲乏等癥狀的改善，進(jìn)行了為期5 w的試點(diǎn)實(shí)驗(yàn)，將16名非小細(xì)胞肺癌患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各8名，干預(yù)組每周參加5次治療，內(nèi)容包括0.5 h針灸、1 h認(rèn)知行為療法、1 h正念治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者焦慮、疼痛、疲勞和呼吸困難有所改善。Schellekens等〔31〕采用隨機(jī)對(duì)照研究，在常規(guī)護(hù)理即抗癌治療(手術(shù)、放療、化療)的基礎(chǔ)上對(duì)31例小細(xì)胞或非小細(xì)胞肺癌患者及其照顧者進(jìn)行8 w的MBSR，結(jié)果顯示MBSR有助于減輕患者的心理痛苦，幫助患者提高其生存質(zhì)量和正念技能，進(jìn)而緩解疲乏。國(guó)外研究表明，MBSR在減輕肺癌患者癌因性疲乏方面效果明顯、同時(shí)在改善心理狀態(tài)方面也有良好的效果，但也存在樣本量普遍較小、干預(yù)訓(xùn)練方案不一致的問(wèn)題。

3.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

自2009年李英等學(xué)者首次系統(tǒng)地闡述了正念的來(lái)源、概念及其在心理治療和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用概況之后，便開(kāi)創(chuàng)了正念自國(guó)外引入國(guó)內(nèi)的先河〔32〕。正念減壓療法近年來(lái)在國(guó)內(nèi)發(fā)展迅速，對(duì)肺癌患者CRF的隨機(jī)對(duì)照研究相比以往也有所增加，取得了一定的成果。胡曉燕等〔33〕選擇Ⅰ～Ⅳ期的非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行12 w的正念減壓訓(xùn)練，同時(shí)每4 w組織一次病友會(huì)來(lái)強(qiáng)化、落實(shí)正念訓(xùn)練，結(jié)果顯示患者CRF得到了緩解，效果較好。唐麗麗等〔34〕采用隨機(jī)對(duì)照法對(duì)72例肺癌術(shù)后化療患者(對(duì)照組、干預(yù)組各36例)進(jìn)行為期7 w的MBSR，結(jié)果顯示有56.32%的肺癌患者患有中重度疲乏，干預(yù)后肺癌患者CRF明顯降低。王凡等〔35〕對(duì)肺癌術(shù)后化療期的患者隨機(jī)分為對(duì)照組39例和觀察組40例，觀察組接受在正念減壓療法基礎(chǔ)上創(chuàng)立的課程MBCR訓(xùn)練，并成立了正念癌癥康復(fù)訓(xùn)練小組，干預(yù)共持續(xù)8 w，干預(yù)后觀察組相比對(duì)照組癌因性疲乏得分顯著下降，表明以MBSR為基礎(chǔ)的MBCR可有效緩解術(shù)后化療期肺癌患者的癌因性疲乏。有學(xué)者采用正念冥想訓(xùn)練配合自我效能護(hù)理對(duì)肺癌放療患者(小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌、Ⅰ～Ⅳ期)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)緩解癌因性疲乏也起到了一定的療效〔36〕。國(guó)內(nèi)研究表明，MBSR能有效減輕肺癌患者癌因性疲乏，研究主要集中在肺癌本身、術(shù)后化療、放療導(dǎo)致的癌因性疲乏，未來(lái)可擴(kuò)展至其他因素導(dǎo)致的癌因性疲乏。

4 不足與展望

4.1 患者方面

許多患者對(duì)CRF存在錯(cuò)誤認(rèn)知，如治療結(jié)束時(shí)將自動(dòng)消除、無(wú)法有效治療CRF、藥物治療CRF同時(shí)將帶來(lái)更多的不良反應(yīng)、影響對(duì)癌癥的治療等。許多患者也對(duì)MBSR相關(guān)知識(shí)缺乏，參與度及依從性仍需提高。對(duì)此，醫(yī)務(wù)人員要告知肺癌患者CRF的表現(xiàn)、識(shí)別技巧、機(jī)制及影響因素等，告知MBSR的概念、技術(shù)及作用機(jī)制等，幫助肺癌CRF患者建立新認(rèn)知；也可將傳統(tǒng)的正念療法與網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)、APP等形式相結(jié)合，提高正念訓(xùn)練的有效性和可及性。

4.2 醫(yī)護(hù)人員方面

醫(yī)護(hù)人員很少關(guān)注肺癌患者的疲勞程度，也不重視肺癌患者反饋的疲勞癥狀，更是普遍缺乏CRF管理的相關(guān)知識(shí)和技能等。醫(yī)務(wù)人員對(duì)MBSR的認(rèn)識(shí)相對(duì)缺乏、授課水平參差不齊、干預(yù)訓(xùn)練方案不統(tǒng)一等。對(duì)此，臨床中需要開(kāi)展癌因性疲乏教育項(xiàng)目以增加醫(yī)護(hù)人員疲乏管理的相關(guān)知識(shí)和技能，使其轉(zhuǎn)變觀念，將疲乏的評(píng)估和處理作為臨床工作常規(guī)；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉MBSR對(duì)患者的益處，師資隊(duì)伍應(yīng)具備MBSR師資認(rèn)證的證書(shū)資質(zhì)和能力，肺癌患者特殊時(shí)期及某種需求時(shí)給予個(gè)性化干預(yù)方案，持續(xù)跟蹤隨訪(fǎng)MBSR訓(xùn)練患者。

4.3 體制方面

絕大多數(shù)醫(yī)院目前還沒(méi)有將CRF管理方案廣泛應(yīng)用于患者，沒(méi)有對(duì)CRF的管理形成相應(yīng)的規(guī)章制度；正念在國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有統(tǒng)一公認(rèn)的操作規(guī)范和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)此，相關(guān)部門(mén)要加快建立健全CRF管理指南，將疲勞干預(yù)的關(guān)鍵部分納入執(zhí)行手冊(cè)并標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施；醫(yī)院需要建立起規(guī)范的MBSR干預(yù)的護(hù)理規(guī)章制度，確保正念訓(xùn)練的規(guī)范性和有效性，提高癌癥患者的生存質(zhì)量。

4.4 護(hù)理研究方面

目前國(guó)內(nèi)外將MBSR應(yīng)用于肺癌患者CRF的研究以單中心為主，多針對(duì)手術(shù)、放療、化療因素導(dǎo)致的CRF進(jìn)行階段性干預(yù)，且研究的樣本量普遍偏少，后續(xù)跟蹤隨訪(fǎng)時(shí)間短〔3，11〕。未來(lái)，可開(kāi)展多中心、大樣本、全治療周期的研究；同時(shí)考慮肺癌患者不同因素導(dǎo)致的CRF進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)；此外，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，要進(jìn)一步探究線(xiàn)上干預(yù)的質(zhì)量保證策略。

5 小結(jié)

綜上所述，MBSR通過(guò)指導(dǎo)肺癌患者將注意力集中至呼吸、冥想、自我掃描等方面，使得患者可體驗(yàn)當(dāng)下自身的感受，并逐漸接受現(xiàn)實(shí)狀況，以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)生活，從而達(dá)到緩解疲乏的目的。本研究主要闡述了MBSR的概況，肺癌CRF的影響因素及機(jī)理，MBSR在肺癌CRF方面的干預(yù)效果及不足與展望，以期為國(guó)內(nèi)學(xué)者更好地應(yīng)用MBSR對(duì)肺癌CRF患者進(jìn)行干預(yù)研究提供借鑒。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突