基于格林模式的健康教育在妊娠期糖尿病患者自我管理中的應用

刁曉麗 李曉紅 遲俊濤 湯蕙瑜 孫春笑

煙臺毓璜頂醫院，煙臺 264000

妊娠期糖尿病(GDM)是在妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病，是妊娠期常見疾病之一〔1〕。國際糖尿病組織調查顯示：2015年全球約1900萬孕婦患有GDM，患病率為16.2%〔2〕。2019 年發表的一項研究顯示，我國GDM的總發病率約為14.8%〔3〕。近年來，隨著中國“三胎”政策的全面放開，高齡孕婦的增多，生活習慣的改變，GDM的發病率日益增高，GDM不僅增加母兒發生近、遠期并發癥的風險，還加重了家庭和社會經濟負擔〔4-5〕。系統綜述顯示，在圍生期采取有效的干預措施，孕期血糖控制良好者，妊娠期大部分母兒不良并發癥是可以避免的〔6〕。因此，為GDM孕婦制訂有效的健康干預計劃對血糖控制和母嬰合并癥的預防至關重要。格林模式是1980 年由健康教育學專家Lawrence W.Green提出的并逐漸補充完善的健康教育模式〔7-8〕。該模式基于社會學、流行病學、預防醫學、心理學、教育學等多學科相結合的模式進行評估，從多維度、多視角分析影響健康問題的相關風險因素，并將這些因素歸納為傾向、促成及強化因素，從而制訂全面、系統、有效的干預方案，最后加以實施與評價〔9〕。同時在健康教育的過程中，評估、執行及評價一直貫穿其中。相關研究證實，基于格林模式的健康教育在健康行為促進和疾病管理等方面取得了滿意效果〔10-11〕。本研究基于格林模式的健康教育對GDM孕婦進行干預，取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用歷史對照研究法，選取2020年4月至2020年7月在煙臺毓璜頂醫院建檔、孕24～28周被診斷為妊娠期糖尿病(GDM)并計劃在該院分娩的206例GDM患者為研究對象。其中2020年4月～5月就診的GDM患者為對照組，2020年6～7月就診的GDM患者為干預組。納入標準：①符合GDM診斷標準〔12〕；②單胎妊娠；③無精神病史，語言交流正常，可積極配合治療；④同意參加本研究。排除標準：①既往有糖尿病病史的孕婦；②醫學指征相關的身體活動受限的孕婦；③急性并發癥的孕婦。本研究已經通過該院倫理委員會批準。兩組GDM患者在年齡、文化程度、職業、家庭月收入、醫療費用支付方式、孕周等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組GDM 患者一般資料比較

1.2 實施干預方案

1.2.1對照組干預措施 對照組實施常規健康教育：①GDM孕婦產檢時由醫生口頭講解GDM 治療方法、飲食控制、運動指導、血糖監測及不良妊娠結局。②舉辦妊娠期糖尿病健康知識講座作為醫生教育的補充和強化，每周一次，每次40 min，內容包括：妊娠期糖尿病科普知識、合理膳食指導、運動指導、妊娠期體質量管理、血糖監測、心理疏導，并發放妊娠期糖尿病指導手冊。③電話隨訪，每個月1 次，共6 次，詢問孕婦飲食控制、運動、血糖監測等自我管理行為狀況，如有疑惑予以解答，并督促GDM孕婦按時復診。

1.2.2試驗組干預措施 在對照組的基礎上行基于格林模式健康教育。(1)組建健康教育團隊。人員包括產科醫生1名、營養師1名、孕婦學校老師1名、門診護士1名、糖尿病專科護士2名。職稱分布：高級職稱2人、中級職稱3人、初級職稱1人；學歷分布：博士2人、碩士2人、碩士在讀1人、本科1人。(2)評估：此團隊在了解GDM相關指南及管理政策的基礎上，通過一般資料問卷、妊娠期糖尿病知識問卷、自我效能量表、自我管理行為量表、社會支持量表對研究對象進行社會學、流行病學、行為環境、教育與組織、政策管理方面全面評估，歸納總結影響GDM患者自我管理的傾向、促成和強化因素。①傾向因素：缺乏GDM相關知識(GDM的病因、高危因素、母胎并發癥、孕期如何合理飲食、運動等)；缺乏戰勝疾病的信心；自我管理行為水平差(膳食結構不合理、不能堅持運動及監測血糖)。②促成因素：缺乏專業健康教育人員及多學科協作團隊；缺乏信息支持(獲取知識的渠道單一、人力資源短缺)；未提供專科咨詢指導。③強化因素：家屬及親朋好友不健康生活習慣的影響；無居家GDM孕婦自我管理監督機制；缺乏完善的隨訪體系。(3)根據傾向、促成和強化三大影響因素，制定干預組的健康教育計劃。

干預組健康教育計劃：傾向因素分為知識培訓和行為指導：(1)知識培訓：專題講座：每個月兩次，每次30～40 min，共6次。①GDM的病因、高危因素、母胎并發癥、血糖和血壓控制目標、正確血糖監測的方法；②孕期營養與妊娠期糖尿病的關系，妊娠期糖尿病該怎么吃？③孕期如何合理運動，提供具體的運動類型、頻率、強度及注意事項；④妊娠壓力對母嬰健康的影響，獲取緩解壓力的信息渠道及方法；⑤肥胖與妊娠期糖尿病的關系，使孕婦意識到控制體重的必要性；⑥妊娠期糖尿病對母子遠期并發癥的影響，告知產后血糖篩查的重要性，關注自我健康。(2)行為指導：成立妊娠期糖尿病一日門診：每月一次。①飲食指導：營養醫師基于孕婦BMI及孕周制定飲食方案，采用食物模型、餐盤及手掌法類比食物用量，由膳食科提供營養餐，親身體驗食物交換及對能量需求有了感性認識；②運動指導：觀看孕期運動操，由孕婦學校老師帶領GDM患者一起練習并將運動操視頻上傳至微信群里，堅持運動的益處；③血糖監測：引導孕婦學習并掌握正確測血糖技能。

促成因素：建立“糖媽媽”微信群：①科普推送：每周至少推送一次GDM相關知識包括孕期營養需求，GDM患者可以跨越時間和空間的障礙，隨時隨地瀏覽學習。②線上交流：每天19∶00～20∶00 提供在線咨詢服務，解答GDM患者的疑問，鼓勵血糖控制好的患者在線分享管理經驗，相互鼓勵，為其樹立信心，激發行為改變動機。③資源共享：GDM患者可以邀請家屬加入微信平臺，共同學習妊娠糖尿病及護理相關知識；發放GDM自我管理日記本：由產科門診為GDM患者發放，將每日飲食種類及量、運動方式、時間、體重、血糖值等真實的數據記錄在自我管理日記上，能時刻提醒和督促自己改變生活上的不良習慣，同時在產檢時將這些記錄提供給醫務人員，雙方共同探討血糖不達標的原因及解決的方案，促使干預對象良好行為的形成。

強化因素：聯合家庭干預：邀請GDM患者的家屬參加知識培訓，提升家屬對 GDM的認識水平，為患者提供了良好的家庭氛圍并監督其健康行為的實行；利用隨訪平臺全程干預：通過電話、微信及電子病歷系統整合隨訪人群的基本信息構建信息化管理平臺進行隨訪，及時跟進指導、答疑，以鞏固效果。

1.3 調查方法

1.3.1調查工具 ①一般資料和疾病相關資料問卷：由研究者自行設計，主要包括年齡、民族、文化程度、職業、孕期工作狀態、家庭月收入、醫療費用支付方式、孕周、受孕方式、產次、糖尿病家族史、參加糖尿病一日門診、GDM自我管理日記、住院控糖經歷、獲取知識的途徑。②GDM知識調查問卷：采用2018年李兆生〔13〕改編的《妊娠期糖尿病孕婦自我管理知識》，共15題，包括GDM定義、高危因素、母胎并發癥、飲食和運動管理、血糖和血壓控制目標、低血糖的預防等，總分24分。該量表的Cronbach α系數值為0.83，具有較好的信度和效度〔14〕。③GDM自我效能量表：采用Lorig等〔15〕設計，該量表包括飲食、運動、血糖和病情控制等多個方面的自我效能，共8個條目。各個條目均采用1～10級評分法，選項從“完全沒有信心做到”(1分)到“完全有信心做到”(10分)，總分8～80分，該量表己被廣泛使用，本量表內容效度CVI=1.00，Cronbach α系數為0.93。④GDM自我管理行為量表：采用程賢鸚等〔16〕修訂的妊娠期糖尿病自我管理行為量表，包含膳食行為、運動行為、血糖監測、藥物治療、體重管理、定期復查6個維度，總共24個條目。采用7分制計分，所有條目用天數計分，0～7 d分別賦值0～7分(定期復查條目除外，為判定題，否代表0分，是代表7分)。量表的內容效度為0.8，重測信度為0.86。⑤社會支持量表：采用糖尿病管理評定量表(DCP)中的第五部分-社會支持量表〔17〕。該量表由患者需要的支持、目前得到的支持和患者對支持0的認識3個維度組成，共18個條目，該量表的Cronbach α系數為0.73。

1.3.2調查方法 調查前，先對護理人員進行統一培訓；然后由護理人員向調查對象講解調查目的及填寫方法；調查對象簽署知情同意書后，獨立完成問卷填寫。為保證問卷的完整和有效，問卷完成后當場收回，由護理人員當場核對有無遺漏或填錯，如有問題，可當場補齊或糾正。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后GDM知識、自我效能、自我管理行為得分比較

干預前兩組GDM患者知識、自我效能、自我管理行為各得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，干預3個月，兩組GDM患者知識、自我效能、自我管理行為各得分均上升，且干預組GDM患者得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組GDM患者干預前后GDM知識、自我效能、自我管理行為得分比較

2.2 兩組GDM患者干預前后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平比較

干預前，兩組GDM患者血糖水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預3個月后，兩組GDM患者的FBG、2 h PBG、HbA1c水平均降低，且干預組GDM患者的血糖水平均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組GDM 患者干預前FBG、2 h PBG、HbA1c水平比較

2.3 兩組GDM患者干預前后的OGTT值比較

干預前，兩組GDM患者OGTT值比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預6個月后，干預組的103例GDM患者中有93例患者行OGTT試驗，對照組的103例GDM患者中有74例患者行OGTT試驗，兩組進行比較，干預組GDM患者的OGTT值均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組GDM患者干預前的OGTT值比較

3 討論

3.1 基于格林模式多學科、多角度的評估，為后續干預方案的實施提供科學依據

基于格林模式框架的評估，橫向涉及社會學、流行病學、行為環境、教育組織、管理政策五方面的評估，縱向涉及了個人(傾向、促成、強化三大核心因素)和環境(政策、法規等)兩方面評估，在本文中通過一般資料問卷(社會學、流行病學評估)、知識-效能-行為問卷(行為環境、教育組織評估)、社會支持量表(行為環境、管理政策評估)和半結構式訪談(社會學評估)的途徑得以實施，確保評估的全面性和客觀性〔18〕。

同時，將評估出的諸多影響因素，歸納為傾向、促成、強化三大核心因素，為后續實施有效的健康干預方案提供依據〔19〕。本文中，傾向因素是GDM孕婦個人在“知-信-行方面”的缺失；促成因素是外部資源、服務提供的缺乏，如缺少專業健康教育團隊、缺乏信息支持等；強化因素是家庭或周邊環境的不良影響，缺乏監督機制和隨訪體系。這三大核心因素從主觀、客觀、強化三方面的系統性和全面性評估，為制定干預方案奠定良好的基礎。

3.2 基于格林模式三大因素，制定核心干預方案，提高GDM患者知識、自我效能、自我管理行為水平，降低GDM患者的血糖值

本文中，通過專題講座(傾向因素)和“糖媽媽微信群”(促成因素)的多種宣教模式，互相補充，提供充足的知識教育，避免了獲取知識渠道的單一性；通過發放GDM自我管理日記本〔20〕(促成因素)對“一日門診”健康教育(傾向因素)效果的進行檢驗，促使良好行為習慣的養成；聯合家庭干預、隨訪平臺干預(強化因素)監督病人的健康教育行為(傾向因素、促成因素)的執行，避免患者回歸社會后健康行為的改變〔21〕。本研究表明，格林模式能有效提高GDM患者血糖控制的效果，通過提高GDM患者的知識、信念的建立來促進行為的改變，提高GDM患者血糖管理及控制的執行力，從而有利于血糖的控制，預防2型糖尿病發生的風險，改善妊娠結局〔22-23〕。本研究結果進一步證實了格林模式干預的顯著效果，與何麗芳等〔24〕的研究結果一致。

3.3 基于管理政策在格林模式中的正反饋作用，為干預方案的實施提供保障

積極的管理政策支持，確保格林模式干預措施的實施和可操作性。①通過一日門診這種針對性強的醫療模式〔25〕，克服現行醫療模式的局限性，節約優化醫療資源，促進了醫患之間的有效溝通，提高了GDM孕婦醫囑遵循度，使患者更好配合健康教育治療；②借助微信、隨訪平臺等新媒體及時性、快捷性、共享性和互動性的特征〔26-27〕，及時調整干預方案及評價效果，保證了病人回歸社會后健康教育的持續，強化其自我管理行為，從而提高了GDM孕婦自我健康管理的能力；③跨學科的專門GDM健康教育團隊的組建〔28〕，有效整合醫療資源，為GDM的研究及健康干預方案提供人力資源保障，優化教育流程，提高教育效果。

4 小結

基于格林模式的健康教育,全面提高了GDM患者的知識、自我效能、自我管理行為水平,幫助其不良生活習慣的改變和良好自我管理行為的維持;同時,穩定GDM患者血糖值,預防2型糖尿病的發生,改善妊娠結局。為今后廣大臨床工作者對GDM患者的管理提供了參考和借鑒。本研究存在一定的局限性,如在產后OGTT實驗階段,樣本有部分丟失,可能與產婦在產后關注力在嬰兒方面較多,對自身健康狀況關注較少有關;如本研究樣本量較少,同時干預時間僅為6個月,近期效果良好,未進行遠期效果監測。因此,格林模式應用于GDM患者自我管理的遠期獲益仍有較大的探索空間,有待進一步深入研究證實。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突