預見性護理結合保溫干預對腹腔鏡手術患者體溫及凝血功能的影響

黃倩 劉寶珠 金清偉 肖凱 李慶昌

1聊城市第三人民醫院手術室，聊城 252000；2聊城市第三人民醫院急診科，聊城 252000

近年來，隨著醫療水平和技術的提高和發展，有著術后恢復快且微創等優勢的腹腔鏡手術已逐漸廣泛應用于臨床各科室〔1-2〕。但在臨床不斷的實踐中發現，它也存在著極其明顯的問題，如在手術進行時，長時間的體表暴露需要致使患者的體溫降低，產生低體溫癥狀。低體溫是腹腔鏡手術中主要的并發癥之一，其最后可能導致機體的凝血功能發生紊亂，使術后的感染概率增大，導致預后不良〔3〕。因此，在患者行腹腔鏡手術時，輔以針對性的護理模式是非常有必要的。傳統的常規護理和保溫措施雖有一定的效果，但其綜合療效并不理想。預見性護理是一種較常規護理更為全面、有效的新型護理模式，其具有預防性，能夠緊急應對發生的危險因素，從而降低術中危險事件的發生概率，提高手術效率〔4-5〕。王志敏等〔6〕研究結果指出，預見性護理能夠縮短患者的住院時間，且能降低出血量和減少并發癥的發生。此外，由于腹腔鏡患者在術中可能出現低體溫的狀況，因此還需結合保溫干預，以提高護理的全面性和針對性〔7-8〕。本文擬探討預見性護理結合保溫干預對腹腔鏡手術患者體溫及凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2022年7月在聊城市第三人民醫院接受治療的腹腔鏡手術患者102例作為研究對象，按照不同護理模式分為觀察組(預見性護理結合保溫干預)和對照組(常規護理)。觀察組患者52例，其中男32例，女20例；年齡26～65歲，平均(50.54±5.54)歲；住院時間(13.45±1.37)d；文化程度：大學文化水平以上12例、初高中文化水平35例、小學文化水平以下5例。對照組患者50例，其中男27例，女23例；年齡27～63歲，平均(49.55±4.68)歲；住院時間(13.68±1.44)d；文化程度：大學文化水平以上10例、初高中文化水平33例、小學文化水平以下7例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經院醫學倫理委員會批準通過(批號：2020002)。納入標準：①年齡>18周歲；②均符合腹腔鏡手術標準〔9〕；③自愿參與此次實驗研究者。排除標準：①護理過程中斷者；②合并凝血功能障礙者；③合并溝通交流障礙者、閱讀障礙、長期藥物依賴史者。

1.2 方法

對照組采用常規護理，包括入院后的病情觀察記錄、健康教育等常規護理流程，此外，在患者手術期間保持手術室內的濕度以及溫度適宜，濕度保持在30%～60%，室內溫度維持在21～25 ℃。在給予患者麻醉前15 min，使用普通棉毯棉被對患者實施保溫，手術時盡量減少體表暴露的時間和部位，護理3個月。觀察組在對照組的基礎上使采用預見性護理結合保溫干預，細節如下：①組建護理小組：將經過系統預見性護理模式結合保溫干預培訓的護理人員選入進組(包括副主任醫師2名和4名有豐富護理腹腔鏡手術患者經驗的護士)，合理討論、制定計劃、實施干預。②入院評估：在患者入院時，評估其社會、生理及心理3個方面的狀態及護理需求，據此為患者制定個性化的護理方案，預防患者出現術前焦慮和緊張等負性情緒。③預見性術前保溫干預：在手術前擺放患者體位時，護理人員用微波爐加熱500 ml袋裝生理鹽水至50 ℃后，再用無菌紗布將其包裹3～6層，然后放置于患者的腹部以及腘窩處。此外使用自制棉墊包裹患者的四肢進行保暖。④預見性術中保溫干預：在手術進行時，護理人員將靜脈輸注和體腔沖洗的液體置于恒溫的溫箱中進行預熱，達到37 ℃后方可使用。此外，手術床上配備溫毯、給予患者保溫帽和充氣升溫裝置，使其頭部與全身都能得到保溫干預，溫度均設為36～40 ℃。同時護理人員在術中時密切關注患者的溫度變化，可依據鼻咽探頭所反饋的結果來調整相適應的溫度。⑤預見性術后保溫干預：護理人員在患者術后應注意，在將患者推出手術室時，要對患者的肩頸部以及足部進行棉被覆蓋，以免與冷空氣進行接觸，護理3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1體溫 記錄患者術前、術中30 min、術中60 min、術畢和術畢60 min的低體溫和體溫發生情況，使用多功能檢測儀(美國Eagle3000型)測定，于患者手術期間將體溫探頭置于口咽部，術后則可使用腋溫或肛溫檢測，低體溫癥是指溫度下降至35℃以下〔10〕。

1.3.2凝血功能 囑咐患者于護理前后空腹采集并標記外周靜脈血3～4 ml，使用離心機3 000 r/min分離血清，離心5 min，檢測記錄護理前后兩組患者纖維蛋白原(Fibrinogen，FIB)、凝血酶時間(Thrombin Time，TT)以及活化部分凝血活酶時間(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)〔11〕。過程使用由三諾生物傳感股份有限公司提供的凝血四項檢測試劑盒(湘械注準20192400175，型號：50人份/盒)。正常值：FIB：2～4 g/L、TT：12～16 s(超過正常對照3 s以上為異常)、APTT：25～37s(超過正常對照10 s以上為異常)。

1.3.3血壓、心率 觀察記錄術前、術中30 min、術中60 min、術畢和術畢60 min兩組患者平均動脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)和心率(Heart Rate，HR)〔12〕。正常值：MAP：70～105 mmHg、HR：60～100次/min。過程使用由深圳華清心儀醫療電子有限公司提供的動態血壓檢測儀(粵械注準20222071783，型號：ABP-E04)。

1.3.4熱舒適度評分 在患者手術60 min時(此時患者體溫處于最低點)進行評定，此種熱舒適度評分標準由Perl等制定，總分10分，分為不舒適：0～3分；舒適：4～7分；非常舒適：8～10分，分數越高熱舒適度也越高，總舒適度=〔(非常舒適+舒適)例數/總例數〕×100%〔13〕。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組護理前后體溫比較

觀察組護理后各時間點體溫均高于對照組，且觀察組低體溫發生情況低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理前后各時間點體溫比較

2.2 兩組護理前后凝血功能比較

觀察組護理前后FIB、TT、APTT比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，但對照組護理后APTT、TT水平較護理前明顯升高、FIB水平較護理前顯著降低，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組護理前后凝血功能比較

2.3 兩組護理前后血壓、心率比較

兩組護理后各時間點MAP和HR均高于護理前，但觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組護理前后血壓、心率比較

2.4 兩組護理后熱舒適度評分比較

觀察組護理后非常舒適及舒適的占比高于對照組，且總舒適度高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組護理后熱舒適度評分比較〔n(%)〕

3 討論

低體溫是腹腔鏡手術中最為常見的并發癥之一，據統計，其發生率高達50%～90%，其是由于患者在手術進行中手術室溫度、大量輸注液體及灌洗液產生的“冷稀釋”效應，導致患者機體的溫度低于正常值〔14〕。

低體溫導致的危害有許多種，其會導致患者產生寒戰，從而使患者機體交感神經興奮，耗氧量增加，繼而致使心率加快及血壓升高，加大了患者心臟的負荷，使潛在的心血管風險發生率增加〔15〕。此外，其還能抑制患者機體血小板及凝血因子的合成，導致凝血功能異常。相關研究顯示，人體內的酶促反應與酶活性最適宜的溫度是37℃，當機體體溫下降時，酶促發應的速度和酶活性也會隨之降低，從而抑制機體凝血級聯反應，使得APTT延長，降低血小板的額數量和功能，還會導致纖維蛋白的溶解系統動力學失衡，繼而導致凝血功能障礙〔16〕。因此，選擇更具有針對性的護理模式來預防低體溫的產生是非常有必要的。在臨床的不斷實踐中，有學者發現，預見性護理結合保溫干預對于防止低體溫的發生非常有針對性。趙琪等〔17〕研究結果顯示，預見性護理結合保溫干預能夠降低患者低體溫的發生率，提高熱舒適度。本次研究與上述研究結果一致，結果顯示：觀察組護理后各時間點體溫均高于對照組，且觀察組低體溫發生情況低于對照組；觀察組護理前后FIB、TT、APTT無明顯差異，但對照組護理后APTT、TT水平較護理前明顯升高、FIB水平較護理前顯著降低；兩組護理后各時間點MAP和HR均高于護理前，但觀察組低于對照組；觀察組護理后非常舒適及舒適的占比高于對照組，且總舒適度高于對照組。相關研究顯示，實施保溫干預可使圍手術期患者體溫保持恒定，同時還可降低心率和維持患者機體平均收縮壓和舒張壓維持正常水平，本研究與其結果相似〔18〕。分析原因為：護理人員通過溫毯和對灌注、輸注液體加熱保溫和維持手術室溫度恒定等方式，對患者進行主動保溫，提高患者體溫和維持患者體溫的恒定，從而使患者機體微循環功能保持正常狀態和機體內交感神經和血小板、凝血因子的合成均保持穩定，同時使機體的酶活性和酶促反應保持正常，維持機體凝血級聯反應和纖維蛋白溶解系統的動力學的平衡，使患者凝血功能也維持平穩；同時護理人員通過對患者外周組織熱量和機體熱儲備的增加和提高，可降低溫度再分布和患者外周組織與核心溫度的梯度，提高患者的熱舒適度。

綜上所述，將預見性護理結合保溫干預的護理模式應用于腹腔鏡手術患者中，能降低其術中低體溫和凝血功能異常的發生率，且可改善患者術中血壓、心率以及熱舒適度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突