個案追蹤法干預方案對心臟搭橋手術患者心功能的影響

趙博文

山東大學齊魯醫院第一手術室，濟南 250000

據調查,冠心病多發于40歲以上成人,男性發病早于女性,其中60歲以上人群冠心病患病率為27.8%〔1〕。現隨著我國醫療科技水平的不斷發展,臨床針對冠心病的治療方式逐漸增多,而心臟搭橋手術(冠狀動脈旁路移植術)則是首選方案之一,即為在冠狀動脈狹窄的近端和遠端間建立一條通路,使血液繞過狹窄部位而達到遠端的手術〔2〕。但因手術器械及操作流程易使機體受損,增加患者疼痛感,進而影響心功能的恢復,加之傳統護理更加注重于圍術期的照護,無法補足術前及術中的干預支持,從而導致手術時間延長,增加患者的痛苦及其家庭負擔〔3-4〕。因此,臨床學者常借鑒個案管理模式(屬于個案工作的延伸,包含協調、監督及評鑒的服務方案)應用于心臟搭橋手術護理中,即以患者為主旨,針對性開展持續性的追蹤檢測及評估性護理流程和護理服務模式,從而達到提升治療效果的目的。山惠萍和陳曉紅〔5〕的研究可知,通過在鼻咽癌放射性口腔黏膜炎患者中實施個案追蹤法干預,可有效縮短其治療周期。本研究旨在探討在心臟搭橋手術中實施個案追蹤法干預對心功能的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月山東大學齊魯醫院第一手術室收治的120例心臟搭橋手術患者為研究對象。基于隨機數字表法對所有患者進行隨機編號(1～120),奇數編號(1,3,…,119)納入對照組,偶數編號(2,4,…,120)納入觀察組,各60例。納入標準:①所有患者均符合《穩定性冠心病基層診療指南(實踐版·2020)》〔6〕中冠心病患者的診斷標準,且經心電圖檢測后冠狀動脈管腔狹窄>50%,符合手術指征;②經斯普利心臟分級法(Killip)分為Ⅱ～Ⅲ級;③首次于本院接受治療。排除標準:①合并嚴重肝、腎疾病,如腎衰竭;②存在嚴重認知障礙或精神異常。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求。

1.2 方法

本次研究開始前，本科室醫護人員經協商探討后決定，于入院初，告知兩組患者不可互相交流與本次研究相關內容。

1.2.1對照組實施常規護理 ①術前護理：術前訪視患者，了解患者一般情況，采用冠心病相關書籍向患者普及冠心病及心臟搭橋手術的相關知識以及注意事項，以增強治療配合度。于術前1 h，清潔手術室環境、調整溫度和濕度，保證手術室的干凈、衛生。提前準備好心臟搭橋手術所需的器械、敷料、藥品、儀器設備等。②術中護理：麻醉前，詳細調查患者過敏史、既往手術史等內容。護理人員協助患者擺放舒適體位配合麻醉醫生為患者實施麻醉，并密切監測患者的生命體征變化，合理擺放手術體位，妥善固定患者，并做好保暖工作，洗手護士按無菌操作原則鋪置管理器械臺，以配合手術的順利實施。③術后護理：手術結束后，多位醫護人員合作采用平移法將患者平穩安置于監護病房內，妥善固定患者以防墜床，檢查患者皮膚與管理情況(確保各管路通暢、妥善固定)。患者離開手術室前，由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士再次進行三方核查，無誤后，與手術醫生和麻醉醫生一起將患者轉運至心臟外科監護病房，嚴格按照手術患者交接單內容進行交接。術后3 d，至病房隨訪，查看患者恢復情況(并發癥發生率、疼痛程度、皮膚情況等)，詢問患者和家屬對手術室護理工作的反饋意見，鼓勵患者積極配合治療，病情允許盡早進行床上康復活動。

1.2.2觀察組實施個案追蹤法護理

1.2.2.1組建小組 小組由12名醫護人員組建，包含9名手術室護理人員、2名護士長及1名副主任醫師，要求每名成員均具備良好的溝通交流能力，且在本科室工作5年以上。由組內成員收集整理本院2015年1月至2022年1月期間所實施心臟搭橋手術及冠心病等案例，共同商討分析導致術中出血及心功能恢復效率低的影響因素，擬定心臟搭橋手術室干預流程、個案追蹤記錄表(將每位患者姓名、性別、疾病類型、治療方法及預后表現，從入院初直至出院的個人情況詳細記錄至表中)及治療期追蹤檢測表(即為記錄患者治療期間體征變化、病程進展、恢復情況及治療需求)，并通過查詢“萬方”“中國醫學文獻庫”等 數據庫逐漸完善冠心病健康宣教材料(包含宣教手冊、PPT及實際案例)。并以1次/3 d的頻率開展小組培訓，由組長以相關書籍的形式實施培訓學習，確保每位成員均能夠熟練掌握干預方案的實施。

1.2.2.2方案實施 入院當日，組內成員向每位患者及其家屬講解冠心病相關知識(包括病因病癥、診療方法等)。當明確患者實施心臟搭橋手術后，由專科護理人員開展個案追蹤一對一的干預護理，①術前1 d：組內成員借助情景模擬的方式幫助患者感受入手術室后的操作流程(模擬手術流程，并向患者講述入室后和麻醉蘇醒后需要配合的要點)，降低患者對手術的恐懼，提高配合度。②術中：將心臟搭橋手術所需物品準備齊全，包括常規顯微持針鉗、組織剪、打孔器、胸骨牽開器及剝離器等。患者入手術室后，仔細核對患者的一般信息和手術相關信息。組內成員協助手術醫師合理擺放手術體位，及時詢問患者現階段感受。為患者做好保暖，可將室溫提高至21～25℃、使用變溫毯(溫度調節至38℃)、液體加溫儀以及3M升溫儀進行預保溫。將手術儀器設備放置于主刀醫師習慣位置，并確認各項儀器設備性能良好，核查無誤后開始手術。主動協助手術醫生將胸骨鋸開后，使用撐開器將胸骨撐開顯露心臟，并取下胸骨后一根乳內動脈，同時在腿部選取大隱靜脈作為搭橋材料，待完全暴露心臟血管后，將血管暫時性阻斷，與主動脈進行吻合，完成一根血管橋的搭建。組內成員需關注患者生命體征的變化，如發現異常，應立即報告主刀醫師和麻醉醫師，以便及時處理，有預判性地及時提供臺上所需物品，保證手術儀器設備運行穩定，保證負壓吸引裝置的通暢，保證手術順利進行，避免不必要的時間浪費。③術后：術后3 d，至病房隨訪，查看患者恢復情況(并發癥發生率、疼痛程度、皮膚情況等)，詢問患者和家屬對手術室護理工作的反饋意見，鼓勵患者積極配合治療，病情允許盡早進行床上康復活動。組內成員根據患者恢復情況，開展一對一康復指導，如深呼吸訓練(深吸氣時，先使腹部膨脹，然后使胸部膨脹，達到極限后，屏氣幾秒鐘，逐漸呼出氣體。呼氣時，先收縮胸部，再收縮腹部，盡量排出肺內氣體。頻率為10次/d)，并將患者現階段恢復情況及恢復狀態詳細記錄至個人檔案，個案追蹤持續至患者康復出院為止。

1.2.2.3定期檢測 每月中旬由組長抽查組內成員追蹤及最終干預實施情況，對其護理質量與效果進行總結評估，包括術中出血量、術后疼痛持續時間、心功能恢復時間及個案護士追蹤頻率是否達標。針對完成度及表現優異者給予績效獎勵，針對表現不佳者，再次開展宣教培訓。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1術中出血量、手術時間和住院天數 整理對比兩組患者術中出血量、手術時間和住院天數。

1.3.2心功能指標 于入院當日、術后第3天由護理人員通過心臟超聲測評并對比兩組患者心功能指標，包括B型腦鈉肽(B-type Natriuretic Peptide，BNP)，正常值為0～35 ng/L；左心室射血分數(Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF)，正常值為50%～70%。

1.3.3BPS量表評分 術后第3天,使用行為疼痛評分量表對兩組患者進行評估,包括面部表情、肢體活動和治療適應性3個條目,每個條目以1～10分計算,分數越高證明疼痛感越強。量表的Cronbach α系數為0.864,評定信度與重測效度均為0.852,信效度較好〔7〕。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較〔n(%)〕，

2.2 對比兩組患者術中出血量、手術時間、住院天數比較

對照組患者術中出血量、手術時間及住院天數均高于觀察組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中出血量、手術時間及住院天數比較

2.3 兩組患者心功能指標比較

入院當日，兩組患者心功能指標對比差異無統計學意義(P>0.05)；術后第3天，觀察組患者心功能指標低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者心功能指標比較

2.4 兩組患者BPS量表評分比較

術后第3天，對照組患者BPS量表評分高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者BPS量表評分比較(分，

3 討論

3.1 個案追蹤法干預對患者術中出血量、手術時間、住院天數的影響

由于術前宣教講解不足、患者心理壓力過大，導致其對疾病和治療方案產生恐懼、焦慮等情況，加之術中護理人員配合效果不佳，可引發術中出血量增加等情況發生。本次研究對觀察組患者實施個案追蹤法護理，始終秉承“以患者為中心”的照護思想，全方位明確患者的治療需求及內心感受，及時給予健康宣教及心理護理等，更有效落實護患間的良好溝通，促使護理人員能夠了解患者個人情況，以提升患者治療配合度。通過術中醫護人員密切配合，及時檢測患者體征變化，將術中出血量對患者危害降至最低，并注重患者術中保暖工作，采取變溫毯等照護工作進行預保溫，以利于患者術后恢復〔8-9〕。同時，術后隨訪可及時聽取患者反饋意見，便于后期不斷改進護理措施，在護患協作中，潛移默化促進護患交流的合理性，幫助患者快速敞開心扉，以加強治療效果，從而縮短治療時間〔10〕。

3.2 個案追蹤法干預對患者術后疼痛程度及心功能的影響

冠狀動脈粥樣硬化導致機體冠狀動脈管腔狹窄、阻塞，引發的心肌缺血、缺氧，從而誘發心臟的功能受損。當心臟長期處于缺血、缺氧狀態時，心肌梗死發生率明顯提升，從而導致心臟的收縮與舒張功能受到影響，致使心功能下降。而科學、合理的干預措施可有效改善心功能。本研究結果可知，相較于對照組，觀察組患者BPS量表評分降低，且心功能恢復指標得到顯著提升，與盛娟娟等〔11〕研究結果相似。分析其原因在于：個案追蹤法護理即為系統化及早期的干預措施，可詳細落實每項護理內容，于入院初期對患者的病情進展及個人情況進行調查評估，選擇適合患者的干預方案，從而幫助患者獲取連貫性的綜合護理服務。個案追蹤法護理重點強調入院評估、術前訪視、術中護理及術后隨訪，將手術室干預貫徹至整個圍術期。于術后密切檢測患者體征變化及疼痛程度，通過創造和諧、良好的治療環境，及時詢問患者及其家屬感受并對手術室工作質量進行針對性改善，可降低患者對手術的恐懼。通過術后循序漸進的康復訓練，逐漸改善運動肌氧利用能力和代謝能力，致使肌細胞胰島素受體開放數量增加，葡萄糖進入細胞的速率和數量增加，從而運動能量代謝效率改善，血流需求相對減少，從而間接性提升心功能〔12-14〕。

綜上所述，本研究以個案追蹤理論為基礎的康復護理模式，通過術前、術中及術后全方位對心臟搭橋手術康復實施指導和干預，結果證實該項措施可顯著降低患者臨床治療指標，緩解其疼痛感，從而改善患者心功能，縮短其治療周期，值得進一步推廣應用于心臟搭橋手術臨床護理中。但本次研究受樣本選取范圍較窄、干預時間較短等因素影響，望后續臨床研究中針對上述不足，給予完善。

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