急診綠色通道創傷管理對急診多發傷患者的影響

王燕 婁曼曼 彭海琳 張正飛

1聊城市人民醫院急診科，聊城 252000；2聊城市人民醫院血透室，聊城 252000

作為全球性的一個公共衛生問題，創傷迄今為止依然是導致人類死亡的主要原因，高發人群以青少年人群為主。近年來，在創傷患者群體中多發傷患者人數占據很大的比例〔1〕。多發傷是指于同一單一機械致傷因素作用下同時或者先后患者機體兩個或以上解剖部位受到損害。多發傷作為創傷疾病之一，“病情危急”為其顯著特征，因此在救治患者的同時不僅僅需要參與救治的醫護人員技術水平較高，同時也需要整個急救流程合理、有效〔2-3〕。急診科在救治患者時多采用常規急救管理模式，但是在患者急救效率、預后等方面效果不佳〔4〕。

因此采用快速、有效的救治模式展開救治是臨床工作的迫切需求。而急診綠色通道著重體現著患者最集中、病情危險、病種復雜、搶救時間緊迫、突發事件多等的特性，能夠快速應變突發事件，參與部門不僅僅局限于急診科，需要醫院多個相關科室的配合，是被多部門多學科相互配合協作而成的新型醫療服務系統〔5-6〕。此外，它將整體化、系統化及人性化服務融為一體，為多發傷患者開設綠色通道，將挽救患者生命作為第一服務宗旨，以推動急診醫學持續良性發展為最終目的。且 Lei等〔7〕研究認為：醫院內針對創傷疾病設立的急診綠色通道在降低患者第2個死亡高峰的死亡率方面發揮有積極作用〔7〕。創傷已對人民的生活水平及生存質量構成嚴重威脅，現階段國內急診綠色通道創傷管理模式種類較多，但并未有統一的執行標準，急診綠色通道創傷管理模式雖被國內各大醫院急診科逐漸采用，因缺乏統一的執行標準導致對多發傷患者生命質量、預后等方面產生的有效影響差別明顯，為此，探索出一套最有效的急診綠色通道創傷管理模式尤為關鍵。鑒此，本研究選取2020年4月至2021年4月在我院急診科收治的198例多發傷患者展開急診綠色創傷管理模式護理干預，觀察其對患者急救效率、生命質量及預后等的具體影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2021年4月聊城市人民醫院急診科院收治的98例多發傷患者作為研究對象，納入標準：①參照于學忠、黃子通衛生和計劃生育委員會編制的《急診醫學》中相關標準，結合臨床癥狀，經影像學、病理學等檢查確診為多發傷〔8〕；②對本研究知情同意；③患者年齡≥10歲。排除標準：①合并凝血功能障礙患者；②除創傷外，合并全身其他嚴重器質障礙性疾病患者；③因合并有嚴重精神障礙、心理障礙疾病而依從性差者；④無家庭照顧者。其中男67例，女31例，患者年齡10～65歲，平均(37.2±0.50)歲，創傷嚴重程度(ISS)評分：16～45分，平均為(29.80±0.71)分，致傷類型：車禍傷占59例、重物砸傷占11例、刀刺傷占5例、高處墜落傷占17例、跌傷占6例；采用隨機數字表法分為對照組與研究組，兩組患者一般基礎資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，本研究經該院倫理委員會批準實施，見表1。

表1 兩組患者基礎資料比較

1.2 干預方法

1.2.1對照組 實施常規創傷管理護理干預，包括院前接收到患者親友電話后仔細詢問患者當前所在地址及病情狀況，迅速做好記錄后立即向出診小組做出通知，要求3 min內出車，出車途中練習患者親友進一步盡可能詳細全面地了解患者身體狀況并做出遠程指導，在醫護人眼未到場之前，指導患者親友進行現場應急救治，將患者運送至急診科后，護理人員迅速展開現場評估工作，并立即通知急診醫生進行診治工作，同時通知醫院啟用綠色通道，幫助患者順利入院，并協助醫生給展開搶救工作，如行常規心電圖監測、建立靜脈道等，通知手術室做好手術前準備工作，運送患者至搶救室。后期向患者講解多發傷并發癥和如何最佳化預防并發癥，密切關注相關檢查指標的監測等。

1.2.2試驗組 實施急診綠色通道創傷管理護理干預，具體應用陳述如下：(1)成立急救小組：首先召集創建急診綠色通道的相關部門，地點：急診部門會議室，共同協商以最快的速度成立急救小組，組長由急診科當日值班醫生、當日最高級急診醫生構成，組員由預檢護士、創傷護士、循環護士構成〔9〕。①創傷護士：有10年及以上護理工作史、高年資、在急診工作達5年及以上、專業技術職稱位于主管護師及以上、護士分級達N2～N3；②循環護士：有8年及以上護理工作史、中年資、在急診工作達3年及以上、護士分級達N2～N3；③急診科所有護理人員參與評估與考核工作，最終確定4名符合要求的護理人員擔任創傷護士，創傷護士共3個班次，分別為白班(08∶00～20∶00)、夜班(20∶00～次日08∶00)、院前班(加強班，用于批量搶救患者)，每人負責一個班次，4名護士輪流排班進行。④創傷護士主要職責：全部護士日常基礎操作技能培訓、病例模擬訓練、團隊運作演練，還包括在搶救現場的指揮工作。循環護士人員設置不固定，每次交接班后，當班的創傷護士安排當日班次的循環護士具體執行者。發放卡片給循環護士，在卡片上標明主要工作項目(如記錄、藥物輸注、建立靜脈通路等)，以此確保護理人員熟知團隊運作要求。(2)院前急救：醫院接收到急救信號，立即出車，時間不可超過3分鐘，急救人員到達現場后迅速評估患者傷情，若發現患者存在致命性創傷時，立即保持患者呼吸道通暢，然后開啟創傷復蘇，包括迅速止血、包扎、建立靜脈通路、氣管插管等，原則上盡量縮短患者院外滯留時間，最后通過通信設備立即向急診科醫師匯報患者傷情，以便于醫院內醫護人員根據患者傷情提前做好急救物品等相關方面的準備工作。注：自行前來就診患者直接實施院內急救步驟。同時，在院前急救過程中加強對患者的心理護理：主動與患者進行溝通，溝通過程中注意患者的特殊需求和真實想法，采用溫和的語氣、患者能理解的詞匯，充分表達共情，建立起相互信任的關系，促進患者保持愉悅和積極的情緒體驗。通過聊天、講故事、治療成功案例的引導患者樹立戰勝疾病的信念，保持積極樂觀的心態。(3)院內急救：急救小組組員配合組長(責任醫生)實施搶救。第一步：患者被送進急診室后，預檢護士參照《急診患者病情分級試點指導原則(征求意見稿)》對患者創傷嚴重程度進行評估，若患者創傷程度為1級、2級，則馬上通知創傷護士，立即開啟綠色急救通道，將患者運行到搶救室由急救綠色通道小組成員實施救治。第二步：接觸到患者時采用交流、簡單健康宣講的方式對患者行心理干預，以緩解患者緊張、焦慮等情緒，并簡潔準確地向患者家屬介紹患者創傷程度，同時詢問患者是否既往存有相關藥物過敏史，無過敏史者護理人員執行必要過敏試驗。出急診醫學科對運行患者的過程中患者的病情記錄單由每個環節的醫生負責填寫及移交，護理人員則負責填寫患者病情觀察表，指定專人妥善保管原始醫療資料，此外，護理人員需詳細記錄患者出入急診醫學科、各項相關檢查的具體時間節點，需精確到秒，可于急救結束后進行總結、分析，方便急救小組查找出不足處，及時進行相應整改。第三步：將患者運行到搶救室后，創傷護士接到通知立即告知組長(值班醫生及當日最高級急診醫生)，啟動小組其他成員緊密配合醫生展開救治，后將患者病情記錄單、手術通知單、手術同意書、檢查單等相關表格的右上方蓋上“創傷救治急救綠色通道”印章，其他輔助救治科室接到蓋有印章的表單后立即“急事急辦”，突破常規程序，可先處理后繳費，立刻展開相關救治工作。第四步：組員按照事先劃分好的分工立即進入標準預防狀態，患者頭端為創傷護士、患者左側、右側及腳端為三名循環護士。小組成員實施初步創傷評估，參照國際初級創傷評估模(Primary Trauma Care，PTC)展開患者機體5方面的評估，有氣道(Airway，A)、呼吸(Breathing，B)、循環(Circulation，C)、神經功能障礙(Disability，D)、全身(Esposure，E)。在保證患者呼吸循環正常的前提下，以組合操作代替逐項操作，評估后進行實際操作：①創傷護士評估患者氣道狀況，根據患者狀況選擇適宜的呼吸道支持方式，必要時氣管插管。②患者右側循環護士對患者循環狀況進行評估，與此同時連接心電監護，完成后協助創傷護士進行系統查體等必要急救處置。完善各類診斷相關檢查和檢驗，①患者左側循環護士建立靜脈通道，抽血配血，協助醫生進行各項穿刺檢查工作；②患者腳端循環護士需要對患者搶救過程、受傷機制、急救藥物(名稱、用量、輸注方式)、病史、院前搶救狀況等進行詳細記載。第四步：創傷護士向最高級急診醫生匯報患者傷情評估結果、已采取的急救措施，執行相關遺囑，并負責聯絡相關科室，最后安排患者輸血、檢查、手術、住院。同時，在院內急救過程中加強對患者的心理護理：采用音樂放松心理護理，音樂放松療法：主要分兩部分進行，為功能性音樂的選擇、肌肉放松訓練。收集患者年齡、性別、興趣愛好等一般信息，依據患者信息狀況選擇輕音樂、現代樂、戲曲及古典樂等不同類型的功能性音樂，要求患者選擇自己喜愛的音樂類型所對應的曲目，護理人員對患者行針對性音樂干預。

1.3 觀察指標

①搶救時間：于干預后記錄患者急診室停留時間、急診至手術室時間、進入手術室至開始手術時間的變化，最后對比分析。②搶救成功率、并發癥發生率：于干預后計算患者搶救成功率、并發癥發生率，分析其變動狀況。③生活質量評分：采用生活質量量表(QOL)對兩組患者干預后生活質量進行評價，包括軀體質量、心理質量等共計4個維度，總分25分，分數越高，表明患者生活質量越好、生命質量越佳〔10〕。④預后：采用格拉斯評分(Glasgow)分級進行評估，最高分值為15分，最低分值為3分，評分與其意識程度呈正相關。⑤負性情緒評分：采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)與抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)進行評估，其中SAS總評分值為100分，SAS評分<50分表示正常，SAS評分為50～60分表示存有輕度焦慮情緒，SAS評分為61～70分表示存有中度焦慮情緒，SAS評分>70分表示存有重度焦慮情緒；SDS評分≥50分表示存有抑郁情緒，其中SDS評分為53～62分表示存有輕度抑郁情緒，SDS評分為63～72分表示存有中度抑郁情緒，SDS評分≥73分表示存有重度抑郁情緒。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者搶救時間、搶救成功率比較

干預后，研究組患者搶救時間(急診室停留時間、急診至手術室時間、進入手術室至開始手術時間)顯著低于對照組，搶救成功率顯著高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預后搶救相關指標比較

2.2 兩組患者并發癥發生狀況

干預后，研究組患者并發癥總發生率顯著低于并發癥總發生率，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預后并發癥發生狀況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者生活質量評分比較

干預后，研究組患者生活質量評分顯著高于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后生活質量評分比較(分，

2.4 兩組患者預后狀況比較

干預后，研究組患者身體良好、中度殘疾、重度殘疾及死亡比率均優于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預后預后狀況比較〔n(%)〕

2.5 兩組患者負性情緒狀況比較

干預后，研究組患者SAS、SDS評分均較對照組低，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者干預后負性情緒狀況(分，

3 討論

機體多個解剖部位受到嚴重創傷引起的多發傷疾病在病死率、致殘率等方面發生的風險較高，且病情變化速度較快需要得到及時的救治〔11〕。目前臨床方面，對于多發傷患者的救治尚未有統一規定的急救模式〔12〕，急救模式的產生不僅僅涉及醫學問題，還要考慮一些社會、經濟方面的因素〔12〕。因此，急診中對多發傷患者實施有效的急救管理至關重要，本次研究針對我院近期收治的98例多發傷患者，進行了急救綠色通道創傷管理干預，結果證實，該管理模式對患者搶救效率、預后、生命質量等都具有顯著的改善作用。

本次研究結果顯示，干預后：研究組患者搶救時間(急診室停留時間、急診至手術室時間、進入手術室至開始手術時間)顯著低于對照組，搶救成功率方面顯著高于對照組，提示：急診綠色通道管理模式有效縮短了搶救患者所需時間、大大提高了搶救成功率，與李玉樂等人的研究結論一致〔13〕。分析其原因是：急診多發傷患者第二死亡高峰時間為患者傷后6～8 h，多數患者因顱內血腫、肝脾破裂及血氣胸等出現急性呼吸、循環衰竭，易發生死亡，本研究采用的急診綠色通道創傷管理模式嚴格把控院前、院內急救的每個環節，如院內四步急救模式，真正做到了爭分奪秒，保使患者在傷后1 h內的救治得到保證，而London等將多發傷患者傷后1 h內稱為減少致殘的“黃金期”，此外，本研究除了爭分奪秒做好每一步搶救外，還詳細記錄每個環節時間，精確到秒，不斷尋找不足后進行相應整改，不斷優化急救綠色通道創傷管理模式。運用團隊協作的運作模式，急救小組成員分工合作，定職責、定站位、定流程，在整個急救過程中配合規范有序，避免了以往急診救治現場護理人員由于職責不清、忙中出錯等延緩患者的搶救時機；在急救過程中，保證患者呼吸與循環正常的前提下，循環護士與創傷護士組合進行相關護理操作代替了以往簡單順序上的逐項操作，快速對患者進行了系統體格檢查，且給予相應地急救處理，以及創傷護士在急救現場全程指揮、及時向最高級急診醫生匯報傷情評估與搶救情況，體現著高效性與專業性，進而有效縮短患者搶救所需時間，提高搶救成功率。

本次研究結果顯示，干預后，研究組患者并發癥總發生率顯著低于對照組并發癥總發生率，提示：急診綠色通道管理模式可有效減少患者并發癥的發生，與王金鵬等人的研究結論一致〔14〕。分析其原因是：在急救制度方面，急救綠色通道創傷管理運營模式保證了無經費、危重等患者能夠順利得到迅速、有效的救治，以人道主義精神避免了因資金、程序等問題導致的搶救時間延長、未得到及時救治等現象的發生，真正落實了綠色通道亦是確切的治療中心和生命通道這一理念，采用通信設備事先與急診科做好聯系，患者未進院前已做好各項必要的準備工作，無縫銜接好院前到院內急救階段，患者“最快速的檢查和治療”得到保障，且整個急救過程流暢，各個救治環節無縫式銜接，急救資源的利用被重新充分整合，整個急救力量強大，救治的時效性被大大提高，避免了因搶救不及時等導致患者產生相關并發癥，降低患者多器官衰竭等疾病的發生率，有著更顯著的優勢。

本次研究結果顯示，干預后，研究組患者生活質量平均評分顯著高于對照組。提示：急診綠色通道管理模式可以有效提高患者生命質量，與朱麗萍等人的研究結論一致〔15〕。分析其原因是：急救小組成員分工明確，對突發事件具有較強的應變力，護理時效以及綜合協助能力的提高，可提高確定性手術到達完成率，此外，急救小組成員快速、系統地完成了急診臨床評估，早期急救處理、診斷、手術準備等各個環節所需時間被縮短，提高生命支持效果，而高年資護士擔任創傷護士，在溝通、協調和指導方面發揮著獨特優勢，在搶救工作中全程指揮，且配合醫生完成急救，做好了全面質量控制，進而保障患者得到最優質的救治及護理。

本次研究結果顯示，干預后，研究組患者身體良好、中度殘疾、重度殘疾及死亡比率均優于對照組，提示：急診綠色通道管理模式可顯著改善患者預后，與伍澤民等人的研究結論一致〔16〕。分析其原因是：多發傷患者傷后急救時間耗時短、在短時間內有效控制出血、行有效呼吸支持及液體復蘇等與其預后有著密切的聯系，而本研究中，職責劃分明確，循環護士、創傷護士、急救醫生各司其職，同步給予患者呼吸、循環等支持護理，將傳統分步進行生命支持轉變為同步進行生命支持，保證患者在最短的時間內得到呼吸及循環支持，此外，參與救治的護士及醫生等均為專業技能精湛、專業知識豐富的醫護人員，在救治患者方面其客觀因素得到一定程度的保障，促使患者在最短的時間內得到及時的生命支持，多發傷患者救治的關鍵得以保障，進而有效改善患者預后。

本次研究結果顯示，干預后，研究組患者SAS、SDS評分均較對照組低。提示：急診綠色通道管理模式可顯著改善多發傷患者負性情緒，與唐紹輝等人的研究結論一致〔17〕。分析其原因是：本研究采用的急診綠色通道創傷管理模式屬新興急診護理管理模式，為多發傷患者開放專有綠色通道，入院辦理相關服務，簡化入院救治各項流程，急診護理程序更嚴謹更規范，全程將急診護理內容連接成一個整體，急診護理人員在規定時間內為急診多發傷患者提供專項護理內容，具有預見性、計劃性、針對性，充分調動護理人員主觀能動性，避免護理漏洞的發生，促使護理全程更為高效、安全〔18〕，整個護理全程合理安排轉運人員，高效調配轉運人員，以最快速度及時送患者至搶救室，縮短了急診科滯留時間，確保患者取得最佳治療時機，為改善患者心理情緒奠定基礎，同時，護理期間給予急診多發傷患者必要的心理安撫，提供鼓勵支持，促使患者更佳積極的配合醫護人員進行治療，進一步有效改善多發傷患者焦慮、抑郁等負性情緒。

急診多發傷患者于急救方面選擇急診綠色通道創傷管理模式，可有效提高患者急救效率、生命質量，顯著降低患者并發癥發生率，改善患者負性情緒，利于預后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突