目標(biāo)策略的針對性護(hù)理在骨肉瘤護(hù)理中的效果

方國林 李曉林 萬麗昌 趙淑娥

海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨腫瘤科，上海 200003

據(jù)調(diào)查，骨肉瘤自身發(fā)病率低，每年每百萬人中約有4～5人發(fā)病。其中男性與女性發(fā)病率的比值為3∶2〔1〕。現(xiàn)階段，我國臨床以手術(shù)治療為主，通過廣泛切除病灶組織，以防止局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，達(dá)到治療效果。但因疾病自身伴隨疼痛感，且術(shù)后炎性因子加強(qiáng)，致使短時間加重疼痛，從而影響治療效果，致使患者肢體功能恢復(fù)不佳。加之常規(guī)護(hù)理僅以緩解骨肉瘤癥狀出發(fā)，未能及時注重患者的生理及心理需求，降低預(yù)后康復(fù)效果，引發(fā)多種并發(fā)癥〔2-4〕。因此，實施強(qiáng)化、針對性的管理措施可實現(xiàn)機(jī)體快速康復(fù)的作用。目標(biāo)策略常用于商業(yè)中，目標(biāo)是策略系統(tǒng)向保持的客觀或主觀愿望，作為策略的最高精髓。而臨床學(xué)者常將其應(yīng)用于骨肉瘤預(yù)后康復(fù)護(hù)理中，通過設(shè)置干預(yù)任務(wù)目標(biāo)，根據(jù)患者心理、生理需求及變化制定針對性的干預(yù)方案，以干預(yù)措施更為明確、系統(tǒng)化，從而促進(jìn)患者快速恢復(fù)，達(dá)到降低預(yù)后并發(fā)癥和疼痛感的目的。由管志敏等〔5〕研究可知，通過對暴發(fā)性心肌炎患者實施目標(biāo)策略的針對性護(hù)理，可有效縮短其治療時間。本文擬探討目標(biāo)策略的針對性護(hù)理在骨肉瘤護(hù)理中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究按照計量資料兩樣本均數(shù)比較樣本含量估算公式：N1=N2=2(tα+tβ)2S2/δ2，其中S2=(Se2+Sc2)/2，差值δ=︱Xe-Xc︱，Xe、Xc與Se、Sc分別為觀察組和對照組的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。根據(jù)假定檢驗水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))，二類錯誤概率β取0.1，查表得出tα/2=1.96、tβ=1.28，參考相關(guān)文獻(xiàn)中的干預(yù)結(jié)果，Xe、Xc與Se、Sc7.85、9.56和2.65、1.72，將以上數(shù)據(jù)帶入公式得出N=26，考慮20%的失訪率，得出每組各需要35例。于2020年4月至2022年4月于海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨腫瘤科收治的骨肉瘤患者70例作為研究對象。基于隨機(jī)數(shù)字表法對所有患者進(jìn)行隨機(jī)編號(1～70)，奇數(shù)編號(1，3，…，69)患者納入對照組，偶數(shù)編號(2，4，…，70)患者納入觀察組，各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《骨肉瘤臨床循證診療指南(2018版)》〔6〕中骨肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為病灶部位均為下肢；②所有患者癌癥腫瘤分期(Tunor Node Metastasis classification，TNM)為Ⅰ～Ⅲ期，且符合化療后手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；③認(rèn)知功能正常，且具備良好的語言溝通能力；④年齡均≥20歲；⑤均為原發(fā)性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腎等嚴(yán)重器官疾病，如心肌梗死者；②合并其他惡性腫瘤者，如肺癌者；③無法有效配合，最終導(dǎo)致無法完成干預(yù)失敗者。對照組患者男19例，女16例；年齡15～25歲，平均(22.98±1.65)歲；病程2～10個月，平均 (6.23±1.45)個月；臨床分期：Ⅰ期18例、Ⅱ期11例及Ⅲ期6例；文化程度：高中17例、大專11例及大學(xué)和以上學(xué)歷7例。觀察組患者男20例、女15例；年齡15～25歲，平均(22.87±1.55)歲；病程2～11個月，平均 (6.55±1.45)個月；臨床分期：Ⅰ期16例、Ⅱ期13例及Ⅲ期6例；文化程度：高中15例、大專13例及大學(xué)和以上學(xué)歷7例。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組實施常規(guī)護(hù)理 ①體征監(jiān)護(hù)。護(hù)理人員需密切觀察患者的生命體征，包括體溫、血壓、脈搏、心率及血氧飽和度，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即上報主治醫(yī)師，給予相應(yīng)處理。謹(jǐn)遵醫(yī)囑每必要時或術(shù)后6 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測血氧。②心理護(hù)理。護(hù)理人員全面測評患者的病情進(jìn)展及心理狀態(tài)，通過開展針對性心理指導(dǎo)，幫助其正確認(rèn)識疾病及治療。并采取面對面的形式，結(jié)合短視頻、書籍展開健康教育，針對治療期間所出現(xiàn)的疑難問題及時解惑。與患者溝通時，需注重交流方式，定期講解骨肉瘤治療及預(yù)后干預(yù)的重要性及目的，以改善其負(fù)性情緒。規(guī)律性地為患者及其家屬普及骨肉瘤的健康知識，積極鼓勵患者宣泄內(nèi)心情緒，以減輕其壓力。③飲食護(hù)理。飲食以清淡、易消化、高蛋白食物為主，保證每日所需的熱量和營養(yǎng)，少食多餐。患者家屬需仔細(xì)配合醫(yī)護(hù)人員，協(xié)同照護(hù)患者的飲食起居，保持病房內(nèi)的干凈、整潔。④并發(fā)癥護(hù)理。針對血栓者，將患者患肢抬高至高于心臟的水平，每日使用冰袋冰敷骨折部位15 min。同時護(hù)理人員可根據(jù)患者病程進(jìn)展，采取滾動按摩法(護(hù)理人員使用前臂下壓患肢小腿部，再緩慢對其進(jìn)行滾動，頻率為2次/d，10 min/次)，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)，達(dá)到恢復(fù)的目的。⑤康復(fù)訓(xùn)練。待患者病情平穩(wěn)后，護(hù)理人員根據(jù)患者的病程進(jìn)展制定循序漸進(jìn)的肢體康復(fù)訓(xùn)練，如伸膝抬肢訓(xùn)練(患者取平臥位，下肢伸直，將腳部抬離床面15 cm左右，維持5 s后，緩慢放下，頻率為20次/d)。待患者肢體可自主行動后，可給予站立位屈膝練習(xí)(患者身體站立，雙手扶住椅背，隨后膝關(guān)節(jié)彎曲，腳部向后抬起，離開地面，隨后緩慢復(fù)位，頻率為15次/d)等康復(fù)訓(xùn)練，直至患者出院。

1.2.2觀察組實施目標(biāo)策略的針對性干預(yù)

1.2.2.1障礙識別 護(hù)理人員通過搜尋“萬方”“中國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫”及“知網(wǎng)”等中國臨床機(jī)構(gòu)及文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行查詢收集，檢索其中與骨肉瘤護(hù)理相關(guān)的相關(guān)資料評定準(zhǔn)則，查詢?nèi)掌诙ㄎ?011年12月至2022年4月，實施關(guān)鍵詞為“骨肉瘤”“康復(fù)護(hù)理”等。護(hù)理人員對文獻(xiàn)進(jìn)行分析評估后，得到二次循證依據(jù)，并選取其中的推薦建議(如“骨肉瘤臨床實踐指南的構(gòu)建等”)，篩選其中條目的順序邏輯，經(jīng)重復(fù)驗證后，形成骨肉瘤預(yù)后干預(yù)初稿，并由患者、護(hù)理人員及主治醫(yī)師頭腦風(fēng)暴式共同商討，最終擬定骨肉瘤干預(yù)措施，明確影響干預(yù)效果的危險因素(如健康宣教效果不佳、因?qū)χ委熜Ч嬖趹岩蓪?dǎo)致產(chǎn)生負(fù)性情緒等)，共同研究后建議解決方案。

1.2.2.2明確目標(biāo) 以改善肢體恢復(fù)功能、降低并發(fā)癥的發(fā)生為最終干預(yù)目標(biāo)。護(hù)理人員全面、綜合性測評患者的病程進(jìn)展、恢復(fù)情況及身心狀態(tài)，與該院實際護(hù)理現(xiàn)狀及其治療需求相結(jié)合，最終制定針對性干預(yù)方案。

1.2.2.3實施干預(yù)方案 ①情感指導(dǎo)：入院當(dāng)日，發(fā)送該院自擬的《骨肉瘤健康宣教手冊》，結(jié)合短視頻等方式詳細(xì)講述治療方案、預(yù)后康復(fù)措施、實施目的和意義和并發(fā)癥發(fā)生情況。在宣教過程中，護(hù)理人員需密切觀察患者情緒變化及疑惑，采用耐心、溫和的講述方式解答患者的疑難問題，以提升護(hù)患信任度。頻率為30 min/次，1次/2 d。②疼痛指導(dǎo)：護(hù)理人員針對患者的疼痛情況謹(jǐn)遵醫(yī)囑預(yù)防性給予鎮(zhèn)靜止痛藥物 (即為針對輕、中度患者采用阿司匹林等類型藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，針對上述藥物效果不佳或無效時，需加入可待因等弱阿片類藥物止痛，而當(dāng)上述藥物仍不能解除患者疼痛感時，可采用強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡。上述藥物具體用量應(yīng)根據(jù)患者的疼痛程度及體質(zhì)進(jìn)行調(diào)整)。③并發(fā)癥的預(yù)防：護(hù)理人員實時監(jiān)測患者的生命體征變化，保持負(fù)壓引流管通暢，定時觀察切口愈合情況及患肢腫脹、血運感覺情況，從而逐漸改善血栓等并發(fā)癥的發(fā)生情況。拍背時，需四指并攏，手心成空拳，由下而上、由外向內(nèi)叩擊，每次100～200下，每次叩擊10 min。④康復(fù)訓(xùn)練。當(dāng)患者病程逐漸趨于穩(wěn)定后，且肢體可進(jìn)行自主活動時，護(hù)理人員對其病程進(jìn)展進(jìn)行分析制定針對性的康復(fù)訓(xùn)練，如直腿抬高(患者取仰臥位，一側(cè)下肢伸直，足背伸，在膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)下抬起下肢，距離床面15～20 cm，維持10 s，隨后緩慢放下，頻率為100次/d)，待患者可自主下床活動后或由人員陪同活動后，可練習(xí)伸膝支具固定下扶持站立并逐漸提升肢體負(fù)重，頻率為20 min/d。當(dāng)患者可完全控制膝關(guān)節(jié)活動時，可適當(dāng)進(jìn)行單腿微蹲(護(hù)理人員可協(xié)助患者站立在地面上，雙手抱肩或向前伸直即可，腳尖朝前，非動作腿向后屈膝，緩慢向下半蹲，然后站立。頻率為10次/d)等練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1并發(fā)癥發(fā)生率 由護(hù)理人員詳細(xì)記錄并對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染(表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛等癥狀)、下肢深靜脈血栓(所有患者均符合《下肢深靜脈血栓形成治療指南與實踐》〔7〕中下肢深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn))及肌肉萎縮(表現(xiàn)為不同程度的肌力減弱，體重下降)。

1.3.2保肢量表評分(Musculo Skeletal Tumor Society，MSTS) 于入院當(dāng)日、出院前1 d由護(hù)理人員使用保肢評分量表對兩組患者進(jìn)行評估對比，包括活動功能、行走能力、承重方式、肢體運轉(zhuǎn)4個條目，每個條目以1～10分計算，分?jǐn)?shù)越高證明肢體活動功能越強(qiáng)。量表的Cronbach α系數(shù)為0.864，評定信度與重測效度均為0.852，信效度較好〔8〕。

1.3.3數(shù)字評價量表評分(Numerical Rating Scale，NRS) 于入院當(dāng)日、出院前1 d由護(hù)理人員使用數(shù)字評價量表對兩組患者進(jìn)行評估對比，由護(hù)理人員選取0～10共11個數(shù)字組成，患者使用0～10這11個數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大疼痛程度越強(qiáng)。量表的Cronbach α系數(shù)為0.872，量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.945，重測信度為0.834，信效度良好〔9〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組MSTS量表評分比較

入院當(dāng)日，兩組MSTS量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院前1 d，對照組MSTS量表評分低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組MSTS量表評分比較

2.3 兩組NRS量表評分比較

觀察組NRS量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組NRS量表評分比較(分，

3 討論

3.1 對并發(fā)癥發(fā)生率及MSTS量表評分的影響

本次研究對觀察組患者實施目標(biāo)策略的針對性護(hù)理，相較于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率降低，且MSTS量表評分明顯提升，這與郭秀俊〔10〕的研究顯示結(jié)果相似，重癥顱腦損傷后氣管切開患者經(jīng)目標(biāo)策略的針對性護(hù)理后，可明顯縮短其治療周期。分析原因在于：目標(biāo)策略的針對性干預(yù)以患者的病情進(jìn)展及恢復(fù)情況明確干預(yù)計劃及目標(biāo)，并在此基礎(chǔ)上劃分具體實施職責(zé)，以保證護(hù)理人員能夠明確掌握自身干預(yù)任務(wù)與計劃，并依據(jù)預(yù)后干預(yù)中所潛在的障礙影響因素給予對應(yīng)措施，利于后續(xù)干預(yù)方案的順利實施。護(hù)理人員在實施干預(yù)方案的過程中，始終將患者置于首位，通過采取短視頻和書籍的方式開展健康知識的傳遞，以幫助患者明確骨肉瘤并發(fā)癥的發(fā)生因素及危害，從而提前配合工作，實施針對性的干預(yù)方案，以降低并發(fā)癥的發(fā)生〔11〕。待患者病情穩(wěn)定后，以面對面的形式進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，在直腿抬高等康復(fù)訓(xùn)練的支持中，逐漸促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，從而對刺激發(fā)生反應(yīng)性的突觸形成，重新使機(jī)體組織獲得支配權(quán)，最大程度上促進(jìn)術(shù)后肢體功能的恢復(fù)〔12〕。

3.2 對NRS量表評分的影響

由覃斯虹等〔13〕研究結(jié)果可知，骨肉瘤患者經(jīng)科學(xué)、系統(tǒng)化的照護(hù)措施后，其各項指標(biāo)均有所改善，這與本次研究結(jié)果相似，隨著護(hù)理時間的增長，觀察組患者的NRS量表評分低于對照組。本次研究中，護(hù)理人員通過采取查詢互聯(lián)網(wǎng)資料及頭腦風(fēng)暴式商討，明確影響預(yù)后骨肉瘤干預(yù)方案順利實施的影響危險因素，并設(shè)置干預(yù)目標(biāo)(即為改善肢體恢復(fù)功能、降低并發(fā)癥的發(fā)生)，制定最終干預(yù)方案，并完美執(zhí)行，具有臨床可行性。通過醫(yī)患間的緊密合作和高頻率的互動，盡可能滿足患者的治療需求，并結(jié)合該院以往治療成功案例，增加患者的治療依從性和配合度。與常規(guī)護(hù)理相比，目標(biāo)策略的針對性護(hù)理更具針對性、更加系統(tǒng)化，通過醫(yī)患雙方共同合作努力，在不間斷的臨床照護(hù)中，逐漸改善患者的生理、心理及功能情況，從而緩解疲勞、降低疼痛感，以縮短治療時間〔14〕。

綜上所述，目標(biāo)策略的針對性護(hù)理的實施能夠顯著提高骨肉瘤患者心理與生理的恢復(fù)，降低預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)展發(fā)生，降低治療期間的疼痛感，有助于護(hù)理質(zhì)量的提升，從而快速改善患者的肢體功能恢復(fù)，為骨肉瘤臨床護(hù)理的發(fā)展提供可科學(xué)的理論與實踐依據(jù)，但因本次研究受干預(yù)時間和研究人員限制，導(dǎo)致目標(biāo)策略的針對性護(hù)理效益有待研究探討，望在今后的研究中擴(kuò)大樣本量和延長干預(yù)時間。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突